Исследование органов дыхания

Олигопноэ наблюдается всякий раз, когда снижается интенсивность окислительных процессов и падает температура тела (уремический синдром - почечная недостаточность, ацетонемический синдром, альгидный коллапс, синдром венозной гиперемии головного мозга), а также при сужении крупных воздухоносных путей (сужение, полупаралич и паралич гортани).

Тип дыхания определяют по степени участия в акте дыхания грудной клетки и брюшного пресса. У здоровых животных тип дыхания смешенный или грудобрюшной. Только у плотоядных преобладает грудной (костальный) тип дыхания, особенно это заметно у самок.

Из патологических состояний, когда наблюдается грудной тип дыхания следует отметить перитонит, гастрит, энтероколит и др., т.е. когда поражаются органы, расположенные в брюшной полости. Брюшной, абдиминальный тип преобладает при плеврите, переломах ребер, хронической эмфиземе, пневмонии. При этом нарушается эластичность альвеол и выдох становится активным.

Ритм дыхания - это правильное чередование фаз вдоха и выдоха. Со отношение этих фаз у различных видов животных неодинаковое. Если принять время вдоха за 1, то выдох у коз составляет 2,7, у лошади - 1,8, у собак - 1,6, у КРС - 1,2, а у свиней и овец выдох равен вдоху. При этом дыхание всегда строго ритмичное - за вдохом следует выдох, затем едва заметная пауза и снова вдох-выдох.

При ряде болезней ритм дыхания изменяется. Различают при этом саккадированное дыхание, дыхание Чейн-Стокса, дыхание Биота, дыхание Куссмауля, дыхание Грокка. Саккадированное характеризуется тем, что фаза вдоха или выдоха производится в несколько приемов. Причиной такого дыхания является болезненность межреберных мышц (миалгия), воспаление плевры (плеврит) или снижение возбудимости дыхательного центра в результате поражений головного мозга - энцефалит, менингит, уремический, ацетонемический и др. синдромы.

Чейн-Стоксово дыхание характеризуется медленным нарастанием глубины дыхательных движений с последующим таким же затуханием, кратковременной остановкой с последующим повторением таких же фаз дыхания. Такая картина наблюдается при нарушении кровоснабжения продолговатого мозга и изменение возбудимости дыхательного центра из-за кровоизлияний в мозг, отравлениях, уремии.

Биотовское дыхание частое и глубокое, с периодически возникающими продолжительными (около 30 си более) паузами. Причина этого - расстройство возбудимости дыхательного центра при тепловом или солнечном ударах, ново образованиях в головном мозгу, тех же кровоизлияниях.

Дыхание Куссмауля (большое дыхание) - фазы становятся глубокими и растянутыми по времени. Животное дышит медленно и глубоко, с характерным шумом - свистом, сопением или хрипом. Наблюдается такое дыхание при повышении внутричерепного давления из-за отека, водянки мозга, при коматозном состоянии.

Дыхание Грокка (диссоциированное) представляет собой расстройство согласованной работы между диафрагмой и дыхательной мускулатурой в результате нарушения координирующей функции продолговатого мозга. Наблюдают такое дыхание при инфекционном энцефаломиелите у лошадей, при уремии, в период агонии. Это дыхание может переходить в Чейн-Стоксово. Следует особо отметить, что установление таких нарушений ритма дыхания является неблагоприятным или даже угрожающим прогностическим симптомом, за исключением саккодированного дыхания.

Сила дыхательных движений определяется по объемы вдыхаемого и выдыхаемого воздуха или по экскурсии грудной клетки в фазу вдоха. Здоровые животные дышат свободно и легко, поскольку нет препятствий для прохождения воздуха.

При возникновении препятствий к движению воздуха животное вынуждено не только учащать и усиливать дыхание, но и пускать в ход другие механизмы, чтобы обеспечить организм необходимым количеством кислорода. Такого рода расстройства частоты, силы, ритма и типа дыхания называется одышкой (dispnoe). В зависимости от отношения к отдельным фазам дыхания различают инспираторную (вдыхательную), экспираторную (выдыхательную) и смешанную одышки.

Вдыхательная одышка возникает в тех случаях, когда имеется сужение просвета дыхательных путей в любом месте, начиная от кончика носа и кончая бифрукацией трахеи. Такое сужение чаще всего наблюдается при остром рините, отеке слизистой оболочки носовой полости и гортани, переломах колец трахеи. Особенно тяжелая инспираторная одышка развивается при параличе и полупараличе черпаловидных хрящей гортани, приводящих к резкому сужению голосовой щели.

Выдыхательная одышка характеризуется затрудненным выдохом из-за сужения бронхов и бронхиол при воспалении, отеке легких, при ослаблении эластичности альвеол в результате эмфиземы. Чтобы вытолкнуть воздух из легких животное резко усиливает работу брюшных мышц. Это проявляется западением брюшной стенки по краю последней реберной дуги, т.н. "запальный желоб". Больные горбятся, приподнимаются голодные ямки (биение пахами) и выпячивается задний проход. Такое состояние называется "игра анусом" и происходит за счет повышения внутрибрюшного давления.

Смешанная одышка возникает при наличии затруднений к вдоху и вы доху одновременно. Характеризуется наличием симптомов инспираторной и экспираторной одышек. Отмечается при поражении начального и конечного отделов дыхательной системы, например при бронхопневмонии, сочетании эмфиземы легких и ринита.

Симметричность дыхательных движений оценивается посредством осмотра спереди или сзади животного. У здоровых дыхание должно быть симметричным, т.е. грудная клетка и брюшной пресс слева и справа производят одинаковые движения. Нарушения симметрии является следствием односторонних поражений органов и тканей (односторонний плеврит, пневмония, переломы ребер, пневмоторакс).

Пальпацию грудной клетки проводят во всех случаях и обязательно с обеих сторон. При этом оценивают температуру, болевую реакцию и наличие осязаемых шумов. Более подробно остановимся на осязаемых шумах, поскольку оценку температуры и чувствительности разбирали на предыдущих лекциях. Осязаемые шумы воспринимаются ладонью как однообразные, мелкие вибрации, напоминающие мурлыкание кошки. Они возникают при фибринозном плеврите и перикардите. Но здесь следует учитывать, что эти осязаемые шумы при плеврите совпадают с фазами дыхания, а при перикардите - с фазами сердечной деятельности.

4. Одышка

Одышка (dyspnoe) — нарушение частоты, глубины или ритма дыхания либо патологическое повышение работы дыхательных мышц в связи с препятствием выдоху или вдоху, сопровождающиеся, как правило, субъективно тягостными ощущениями нехватки воздуха, затрудненного дыхания. Во многих случаях объективным признаком одышки бывает увеличение минутного объема дыхания, реже его уменьшение.

Одышка, возникающая при различных заболеваниях, в большинстве случаев является симптомом дыхательной недостаточности в широком значении этого понятия, включающем и такие типы гипоксии, как гипобарический и циркуляторный, обусловленный замедлением транспорта газов между легкими и тканями организма вследствие сердечной недостаточности. У здоровых людей одышка, сопровождающаяся увеличением минутного объема дыхания, возможна при значительной физической нагрузке (возникающее при этом ощущение нехватки воздуха свидетельствует о чрезмерности нагрузки и служит сигналом к ее прекращению), а также при перегревании тела (как один из механизмов терморегуляции) и в условиях измененной атмосферы, например при сниженном парциальном давлении кислорода (рО2) на высотах или повышенном парциальном давлении углекислого газа (рСО2) в замкнутом пространстве. Во всех случаях одышка обусловлена независимыми от воли субъекта изменениями возбудимости или стимуляции дыхательного центра. Произвольные изменения различных параметров дыхания (частоты, глубины, ритма и др.) не относятся к одышке.

Патологические состояния, проявляющиеся одышкой, многообразны. Она наблюдается при поражении системы дыхания (бронхов, легких, диафрагмы, плевры, грудной клетки, дыхательных мышц и их нервного аппарата), сердечной недостаточности, первичных поражениях ц.н.с. и при расстройствах ее деятельности в связи с нарушениями биохимического гомеостаза крови. Одышка может быть преходящей, иногда возникает остро в виде приступа удушья (астма), но чаще бывает хронической (например, при сердечной или легочной недостаточности).

Патогенез одышки при разных заболеваниях не однороден: он может совсем не совпадать при отдельных вариантах поражения одного органа и мало отличаться при заболеваниях разных органов. Тем самым повышается важность собственно патогенетической диагностики одышки в каждом случае, что требует от врача ясного представления о механике дыхания и о сложной системе его регуляции.

Интегрирующим звеном системы, управляющей режимом дыхания, является дыхательный центр, расположенный преимущественно в стволе головного мозга и в существенной мере в других структурных образованиях головного и спинного мозга, имеющих функциональные связи с корой большого мозга, гипоталамусом и подкорковыми центрами регуляции других жизненно важных вегетативных функций. К основным элементам дыхательного центра относят инспираторный центр Баумгартена, представленный обособленной и структурно высокоорганизованной частью ретикулярной формации, экспираторный центр (менее специализированные структуры), а также ядро диафрагмального нерва в шейных сегментах спинного мозга (чаще CIV—CV), мотонейроны которого контактируют с аксонами ретикулоспинального пути и регулируются желатинозной субстанцией-наиболее высокоорганизованной структурой спинного мозга, где происходит анализ и синтез протопатической и соматовисцеральной афферентации. Возбуждение дыхательного центра реализуется на периферии движением дыхательных мышц обеспечивающим дыхательный акт. При этом степень усилия дыхательных мышц как бы сверяется в ц.н.с. с «запланированной» на определенный газообмен глубиной и скоростью вдоха в соответствии с той информацией, которую дыхательный центр по принципу обратной связи получает от локализованных в мышцах и в легочной ткани механорецепторов, возбуждаемых при мышечном усилии и растяжении легких. Импульсация с механорецепторов легких в конце каждого вдоха и выдоха приводит к торможению текущей и стимуляции следующей фазы дыхательного акта (рефлексы Геринга-Брейера), благодаря чему осуществляется саморегуляция дыхания на определенном уровне метаболических потребностей организма. Частота и сила разрядов возбуждения в нейронах самого дыхательного центра регулируется отклонениями газового состава и рН крови, которые зависят от интенсивности и качества обмена веществ как непосредственно (гуморальным путем), так и рефлекторно. Непосредственно возбуждают дыхательный центр повышение рСО2 и снижение рН крови; рефлекторно его деятельность изменяется вследствие отклонений физических параметров вдоха и выдоха(импульсация с механорецепторов) и метаболических сдвигов в организме, что воспринимается тканевыми и сосудистыми хеморецепторами. Так, раздражение хеморецепторов тканей и стенок сосудов при повышении интенсивности обмена веществ вызывает раннее рефлекторное повышение возбудимости дыхательного центра с увеличением минутного объема вентиляции легких, благодаря чему газообмен приводится в соответствие с метаболическими потребностями организма без существенных изменений рО2 и рСО2 в крови. Снижение рО2в крови непосредственно не стимулирует дыхательный центр (гипоксия изменяет его возбудимость), но обусловливает его рефлекторную стимуляцию через раздражение чувствительных к гипоксемии хеморецепторов каротидных клубочков. Этот механизм стимуляции дыхания приобретает ведущее значение при снижении чувствительности дыхательного центра к повышенному рСО2 что часто наблюдается при гиперкапнии у больных с вентиляционной дыхательной недостаточностью.

Многообразие анатомических структур и физиологических процессов,участвующих в обеспечении нормального дыхания, определяет и множественность причин возникновения и патогенетических вариантов одышки При самой обобщенной группировке этих вариантов одышки можно представить как результат избыточной или недостаточной стимуляции дыхательного центра либо нарушений его возбудимости (с неадекватной реакцией на естественные стимулы), хотя нередко эти механизмы сочетаются и речь идет лишь о преобладающем значении какого-либо из них. Что касается ведущих звеньев патогенеза одышки, то в каждом случае они соответствуют нарушению конкретной функции определенного органа или системы и традиционно классифицируются по тем же принципам, что и причины дыхательной недостаточности. Ведущими в патогенезе одышки могут быть, например, первичная дисфункция дыхательного центра при заболеваниях или травмах ц.н.с. (одышка при дыхательной недостаточности центрального типа); поражения ядра диафрагмального нерва, двигательных нервов дыхательных мышц или самих мышц (одышка при нейромускулярном типе дыхательной недостаточности); патологические состояния и процессы, изменяющие емкость грудной полости и дыхательную подвижность грудной клетки (одышка при торакодиафрагмальном типе дыхательной недостаточности); бронхиальная обструкция или повышение ригидности легочной ткани, а также нарушения диффузионно-перфузионных отношений в легких (одышка при бронхолегочной дыхательной недостаточности); патологические изменения химического состава крови при нарушениях обмена веществ или интоксикациях (так называемая гематогенная одышка); гипертензия малого круга кровообращения, приводящая к избыточной рефлекторной стимуляции дыхательного центра с интерорецепторов легочных сосудов при их первичной патологии (первично-рефлекторная одышка, например при тромбоэмболии легочных артерий) или в связи с застоем крови в легких при сердечной недостаточности (сердечная одышка). В ряде случаев одышка, имеет смешанный по основным механизмам патогенез.

В медицинской практике одышку рассматривают прежде всего как симптом прогностически серьезных патологических состояний и процессов, имеющий важное диагностическое значение в связи со специфичностью клинических проявлений, что связано с особенностями патогенеза одышки при разных формах патологии. Эта специфичность обусловила выделение многочисленных вариантов проявлений одышки, получивших в клинике определенные названия (например, ортопноэ, тахипноэ), и подразделение одышки на виды, или клинико-патогенетические формы, характеризующие ее связь с определенным патологическим состоянием или поражением определенного органа. В повседневной врачебной практике наиболее устойчиво подразделение одышки на центральную, легочную и сердечную, а также на гематогенную. Первые три формы встречаются чаще, а последняя наблюдается редко, но представляет собой симптом, как правило, опасных для жизни состояний.