Лучевая анатомия дыхательной системы

Бронх верхнего сегмента (Б6) правой нижней доли длиной до 10 мм, направлен строго кзади, располагается приблизительно в горизонтальной плоскости, уровень отхождения его соответствует уровню отхождения среднедолевого бронха, или на 10 мм каудальнее, но из-за анатомо-физиологических особенностей может быть на 10 мм краниальнее среднедолевого бронха, часто в сопровождении ветви легочной артерии на его латеральной стороне. Этот бронх полностью делится по бифуркационному типу в 90%.

Короткий правый нижнедолевой ствол переходит в верхнесегментарный бронх (Б6) и визуализируется на одном срезе. Правая легочная артерия лежит латерально по отношению к базальному стволу, а правая нижняя легочная вена сзади. Легочная паренхима правой нижней доли лежит впереди базального ствола.

Базальные сементарные бронхи появляются на 10 мм дистальнее среднедолевого бронха, отходят под острым углом и имеют косое направление, калибр их небольшой, редко все дифференцируются на КТ. Внутренний базальный бронх

(Б7) — мелкий, диаметром 5 мм, длиной до 20 мм, направление  его вертикальное и кпереди, параллельно контуру сердца. Передний базальный бронх (Б8) также направлен вертикально и кпереди, диаметром 5 мм. Наружный базальный бронх (Б9) — самая крупная бронхиальная ветвь, является продолжением основного ствола, диаметр около 10 мм. Нижняя легочная вена идет от латеральных отделов к медиальным позади базальных сегментарных бронхов и, естественно, визуализируется на КТ. Во многих случаях сегментарные легочные артерии, которые сопровождают сегментарные бронхи, могут раздваиваться или иметь больше ветвей. Легочные артерии расположены ближе к периферии, в местах соединения легких с бронхами.

Левый главный бронх длиннее и уже правого, дугообразной формы, так как над ним лежит дуга аорты. Длина левого главного бронха — до 50 мм, ширина — до 13 мм. Дистальная часть этого бронха расположена на 10—20 мм ниже правого верхнедолевого бронха и визуализируется при 10 мм сканировании. Проксимальная часть сразу после отделения от трахеи направлена медиально к левой легочной артерии, кпереди от нисходящего отдела аорты и позади левой верхней легочной вены. Дистальнее левый главный бронх и левый верхнедолевой бронх визуализируются на двух уровнях (20 и 40 мм) после окончания визуализации трахеи. Несколько выше этих участков задняя стенка левого верхнедолевого бронха может определяться совместно с нисходящим отделом легочной артерии. В 90% случаев левое легкое располагается медиально по отношению к нисходящему отделу легочной артерии и латерально к нисходящему отделу аорты. Этот участок легкого касается задней стенки дистального отдела левого главного бронха и проксимального отдела левого верхнедолевого бронха, формируя «левую ретробронхиальную борозду», видимую на КТ.

Левый верхнедолевой бронх в 75% случаев визуализируется в краниальном направлении. Это ствол для переднего (БЗ) и верхушечно-заднего (Б 1+2) бронхов. В 25% случаев левый верхнедолевой бронх делится на три ветви: передний, верхушечно-задний и язычковый бронхи. Возможность визуализации сегментарных бронхов слева, как и справа зависит исключительно от диаметра и угла наклона бронхов к горизонтальной плоскости. В среднем их размер не превышает 5—7 мм, поэтому бронхи на КТ видны лишь тогда, когда они занимают всю толщину среза и стенка бронха дает отчетливое изображение. Передний сегментарный бронх (БЗ) левой верхней доли направлен кпереди и несколько латерально. Верхушечно-задний бронх (Б 1 +2) виден в 10—20 мм над левым верхнедолевым бронхом на уровне проксимального отдела левого главного бронха. Язычковый бронх визуализируется на КТ в 80% случаях, тогда как остальные бронхи только в 40%. Он отходит вместе с верхнедолевым, направляется кпереди и вниз, а также кнаружи за счет выбухания левого желудочка. Поперечное сечение этого бронха удается выделить только при его относительно вертикальном расположениии, что наблюдается редко.

Нижнедолевой  бронх четко прослеживается, располагается кпереди и медиальнее нижнедолевой легочной артерии. Верхушечный бронх (Б6) визуализируется на 10—15 мм ниже уровня бифуркации левого главного бронха, еще ниже сегментарные ветви базальных бронхов. Внутренний и передний базальный бронхи часто отходят общим стволом.

В корне правого легкого на КТ визуализируются следующие структуры:

На уровне бронха верхней доли (спереди назад):

— верхняя легочная вена;

— верхняя правая легочная артерия (диаметр 20 мм) или  ее сегментарные ветви;

— верхнедолевой  бронх;

— ниже — нижняя правая легочная артерия (15—18 мм);

— промежуточный  бронх;

— легочная связка с заложенными в ней легочными  венами.

Корень  левого легкого включает:

— левая легочная артерия (диаметр 25 мм) над левым главным бронхом и верхнедолевым бронхом;

— верхняя левая  легочная вена кпереди от артерии  и бронха (впадает в левое предсердие на уровне чуть ниже левого главного бронха);

— устье Б1—2, отходит бронх переднего сегмента;

— нижняя легочная артерия располагается кзади  и кнаружи от нижнедолевого бронха (диаметр 15—18 мм);

— кпереди и  кнаружи видны артерия и бронх  язычковых сегментов;

— на 5—10 мм ниже бифуркации левого главного бронха отходят  артерия и бронх 6-го сегмента;

— кнаружи от нижнедолевых артерии и бронха (между  перикардом и бронхом) — легочная связка, в которой проходит левая  нижняя легочная вена. При анализе корня легких удается проследить взаимоотношении между артериями, венами и бронхиальным деревом, начиная от средостения и заканчивая уровнем сегментарного деления. Ветви легочной артерии сопровождают бронхи от выхода из средостения в каждое легкое и в целом имеет сходный характер расположения. Напротив, легочные вены идут отдельно и имеют много вариантов расположения. Сосудистые стволы получают отчетливое изображение при КТ. Общий ствол легочной артерии отходит от правого желудочка на уровне хрящевой части III правого ребра, направляется кверху, затем кзади и влево, принимает практически горизонтальное положение, бифуркация легочного ствола расположена на уровне Th_v под дугой аорты. Длина легочного ствола составляет от 30 до 60 мм, длина правой ветви — от 27 до 75 мм, левой — от 24 до 44 мм, калибр долевых сосудов — 25 мм (рис. 7.20).

 

 

 

 

 

 

III.Приложение.

 

     

Рис. 1 Схематическое изображение добавочных долей легких [Л.С.Розенштраух, Н.И.Рыбакова, М.Г.Виннер].

а — правая боковая  проекция; б — левая боковая  проекция; в — передняя проекция. 1 — доля непарной вены; 2 — задняя доля; 3 — околосердечная доля; 4 — язычковая доля.

Рис. 2 Схема строения бронхиального дерева с обозначением сегментарных и субсегментарных бронхов

а — правое бронхиальное дерево, передняя проекция; б — правое бронхиальное дерево, правая боковая  проекция; в — левое бронхиальное дерево, передняя проекция; г — левое бронхиальное дерево, боковая проекция; R — правый главный бронх; L — левый главный бронх; 1 а— 1 Ос — сегментарные и субсегментарные бронхи.

 

Рис. 3 Анатомические структуры, которые могут быть источником диагностической ошибки.

 

1 — шейное  ребро; 2 — край грудино-ключично-сосцевидной  мышцы; 3 — сопроводительные полоски  I—II ребер; 4 — доля непарной вены; 5 — костная перемычка между  передними отрезками I—II ребер; 6 — плотная перемычка в задних  отрезках V—VI ребер; 7 — ребро Люшка; 8 — малая (горизонтальная) междолевая щель; 9 — добавочная щель нижней доли10 — околосердечная доля; 11 — сосок; 12 — тень молочной железы; 13 — подключичная артерия; 14 — обызвествленные реберные хрящи; 15 — реберный желоб; 16 — добавочная междолевая щель при наличии язычковой доли; 17 — тень большой грудной мышцы; 18 — лопатка.

 

Рис. 4 Топография долей легких [D.Nagy].

 

а — передняя проекция; б — задняя проекция; в  — правая боковая проекция; г — левая боковая проекция; 1-10 —ребра.

 

 

Рис. 5 Топография сегментов верхних долей [F.Kovats, Z.Zsebok].

 

а — правая косая  проекция; б — правая боковая  проекция; в — передняя проекция; г — левая боковая проекция; д — левая косая проекция. 1 — 10 — номера сегментов; ах — аксиллярный отдел.

 

 

IV. Литература

1. ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ  ЧЕЛОВЕКА Под ред. Н.Г.Васильева.