Оперативное лечение расщелин твердого и мягкого неба

Сквозная расщелина: это комплексное нарушение целостности верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба.

Изолированные расщелины: это нарушение целостности мягкого неба или твердого неба, расщелина может доходить до альвеолярного отростка, иногда захватить его, но он при этом остается целым.

Сквозные расщелины могут быть односторонними и двусторонними. Односторонние расщелины могут правосторонними и левосторонними. Изолированные расщелины делятся на полные, неполные и подслизистые (субмукозные).

     Особенно трудна диагностика подслизистой (субмукозной, скрытой) расщелины твердого неба, когда расщелина твердого или мягкого неба не видна, так как располагается под слизистой оболочкой в полости рта. Она часто сочетается с укорочением и истончением мягкого неба. Подслизистую расщелину визуально обнаружить трудно. Можно обнаружить при произнесении гласного а. В этом случае слизистая оболочка втягивается в дефект в форме вогнутого треугольника, который хорошо заметен, и величина которого будет соответствовать костной расщелине. Такую щель можно прощупать при мягком нажиме на задний край твердого неба.

В связи с неблагополучной экологией в настоящее время довольно часто встречаемым пороком развития стали расщелины мягкого и твердого неба. Этот порок закладывается на втором-третьем месяце беременности. Нередко к нему примыкает расщелина верхней губы (чаще с одной стороны, иногда такая расщелина мягких и твердых тканей может идти до глаза ребенка). В нашей стране ежегодно рождается около 5 тысяч детей с расщелинами, и эта цифра неуклонно растет. Кроме экологических причин к незарастанию неба могут привести перенесенный матерью в первом триместре грипп, краснуха, токсоплазмоз, а также психические травмы. Алкоголизм и курение тоже могут поспособствовать развитию порока. Расщелины мягкого и твердого нёба – довольно серьезный дефект строения речевого аппарата. При этом носовая и ротовая полость практически не разделены, либо разделены недостаточно, что ведет к ряду неудобств и осложнений в развитии ребенка. Такие дети не могут сосать материнскую грудь или соску, питание происходит через специальную трубочку. Иногда мамы кормят малышей с ложки, но это не спасает от попадания молока в нос ребенка, от чего он может поперхнуться. До операции без специальных приспособлений изоляция ротовой полости от носовой становится невозможной. Ребенка кормят в вертикальном положении через зонд. Наличие расщелин влечет за собой и целый ряд других осложнений, нарушается не только питание, но и дыхание. Вдыхаемый воздух не согревается, и, как следствие, повышается риск респираторных заболеваний.

Использование обтуратора создает благоприятные условия для кормления и развития речи, но только при раннем использовании. Позднее использование обтуратора не дает нужного эффекта, так как  успевает закрепиться неправильное положение языка (корень языка у таких детей обычно поднимается вверх, загораживая расщелину по принципу «природа не терпит пустоты»). Но даже ранее начало использования обтуратора не решает проблему до конца, поскольку лишь прикрывает расщелину, не восстанавливая при этом мышечную ткань. Поэтому единственная возможность для обеспечения полноценного развития ребенка с врожденными расщелинами – операция.

Хирургическое вмешательство должно проходить в определенные сроки. Мнения специалистов об оптимальном возрасте для операции различны. В районе двух-трех месяцев обычно оперируется расщелина губы. Операции на нёбе проводятся в разные сроки, в зависимости от тяжести дефекта. Чаще всего нёбо ребенку восстанавливают в 2-3 года, при условии, что все зубы уже появились и корни зубов заняли правильное положение. Должно учитываться и общее состояние здоровья. У физически ослабленных детей хирургическое вмешательство может откладываться на более позднее время. Операции часто осуществляются в несколько этапов. В дооперационном периоде важно постоянное использование обтуратора, который меняется по мере роста ребенка.

Основная цель хирургической операции в данном случае – восстановление анатомической структуры мягкого и твердого неба. Но даже удачная операция не приводит к нормализации речевого развития. Дальнейшая работа проводится совместно с логопедом. Средний план серии хирургических операций для здорового ребенка может быть следующим: Примерно в месячном возрасте проводится первичная пластика верхней губы и носа, ее цель – максимально сгладить косметический дефект губы и носа. Рубец от такой операции как правило не заметен уже через несколько месяцев. Затем в 6-8 месяцев проводят пластику мягкого неба. В этом возрасте ребенок уже начинает произносить слоги. Хирург восстанавливает мышечный слой мягкого нёба, что способствует скорейшему началу развития речи. В возрасте 12-14 месяцев проводят пластику твердого неба. Цель операции – устранить дефект твердого неба, предотвратить заброс пищи в носовую полость и способствовать нормальному речевому развитию.  После всей серии операций и восстановительного лечения через несколько месяцев ребенок практически не отличается от сверстников ни внешне, ни по уровню развития речи.

Хейлопластика – пластическая операция по коррекции верхней губы, требующая проведения масштабного предварительного медицинского обследования пациента.

В ходе хейлопластики производится репозиция и соединение тканей. Чтобы максимально защитить швы, в полость носового хода пациента на непродолжительное время вставляется тампон, изготовленный из марлевого материала. Далее тампон извлекается, и в носовой ход вставляется специальная трубочка на период до 3 месяцев после проведения операции.

Операционные швы снимаются по истечению 10 дней с момента проведения операции заячьей губы. В большинстве случаев после проведения хейлопластики требуются дополнительные медицинские процедуры для полного устранения остаточных явлений заболевания.

Ринохейлопластика – одновременная пластическая коррекция, представляющая собой более сложное лечение, когда требуется не только лечение заячьей губы, но и коррекция мышц ротовой области, а также хрящей носа.

     Ринохейлогнатопластика – костная пластика незаращения альвеолярного отростка, самая сложная операция заячьей губы, которая применяется в случаях, когда нарушения лицевого скелета имеют высшую степень тяжести. Решает задачи устранения деформации и недоразвития переднего отдела верхней челюсти, улучшает форму верхней губы, уменьшает связанный с ней дефект хрящей носа и возможность развития зубочелюстных отклонений. Кроме того, ринохейлогнатопластика формирует нормальный мышечный каркас ротовой области. Проведение ринохейлогнатопластики показано детям, имеющим сквозные расщелины губы и неба.

Постоперационный период

После хирургического вмешательства пациенты должны находиться в больнице не менее 24 часов, так как после операции заячьей губы необходим прием питательных веществ внутривенно. В дальнейшем детей переводят на кормление с помощью мягких поперечных сосок. Линия шва при этом должна оставаться чистой и обрабатываться не менее 3 раз в день, обязательно после кормления, разбавленным раствором перекиси водорода и небольшим количеством мази с антибиотиком. Если используются нерассасывающиеся нити, то швы снимают на пятый день после операции заячьей губы. Удаление швов производят до или через несколько дней после выписки.

   После ринохейлопластики на верхней губе и в носогубной области остаются рубцы, которые формируются в течение 12 месяцев. Оценкой результативности операции у новорожденных при расщелине губы является симметричность контура губ и равномерное развитие челюстно-лицевой области, а самое главное ребенок обретает психологическое благополучие.

Методика операции велопластики

На первом этапе освежали края расщелины мягкого неба от верхушки язычка до границы мягкого и твердого неба с двух сторон. Затем делали разрезы слизистой по заднему краю твердого неба с обеих сторон и далее латерально параллельно крылочелюстным складкам, чтобы дать возможность выделить hamulus (крючок крыловидного отростка основной кости). Таким образом, разрезы проводились дистальнее больших небных отверстий, что исключает возможность повреждения сосудисто-нервных пучков на твердом небе (рис. 1). Важный этап велопластики — тщательное восстановление целостности, а следовательно (в дальнейшем), и функций мышц мягкого неба. Адекватная длина мягкого неба и небно-глоточный затвор (клапан) создавались за счет отсечения мышц мягкого неба от заднего края твердого неба и их переориентации от переднезаднего к поперечному направлению. Так, восстановление непрерывности m. tensor. veli pаlаtini и m. palatoglossus формирует мышечный сфинктер мягкого неба и ведет к его удлинению. Рану на мягком небе ушивали викрилом 4/0, 5/0 в 3 этажа: слизистая носа, мышцы мягкого неба и слизистая со стороны полости рта (рис. 2). Раны в боковых отделах мягкого неба и на границе твердого и мягкого неба, возникающие после ушивания раны на мягком небе по средней линии, частично (без натяжения) ушивали викрилом. Открытые раневые поверхности укрывали на 5—7 дней йодоформной марлей, которую фиксировали лигатурами (рис. 3). В послеоперационном периоде проводили антибактериальную и симптоматическую терапию. Детей выписывали домой, как правило, на 7-й день после операции. Через 2—3 недели после операции и далее в течение 6 месяцев рекомендовали массаж мягкого неба. Наблюдение за больными в динамике показало, что ушивание мягкого неба и нормализация его функций, а также нормализация функций верхней губы после хейлопластики, проведенной одновременно на I этапе (при сквозных и комбинированных расщелинах верхней губы и неба), очень часто приводят к значительному уменьшению ширины расщелины твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти. Это происходит обычно в течение 8—12 месяцев после I этапа операции. В некоторых случаях расщелина твердого неба сокращалась до узкой (2—3 мм) щели.

                                                                      Уранопластика

(после 10 месяцев)

На II этапе пластики неба освежали края расщелины твердого неба и альвеолярного отростка с двух сторон, отступив от них около 2 мм, мобилизовывали слизистую носа и сшивали ее выворотными швами (викрил 4/0; 5/0). Таким образом создавали выстилку слизистой со стороны полости носа. Далее, отступив от краев образовавшейся раны 4—5 мм, параллельно ей проводили разрезы на твердом небе и мобилизовывали слизисто-надкостничные лоскуты, не повреждая максиллярную слизистую, периост и сосудисто-нервный пучок (рис. 8). Слизисто-надкостничные оральные лоскуты смещали к средней линии и сшивали между собой викрилом. При этом на здоровой стороне твердого неба (при сквозных расщелинах) всегда имелась возможность выкроить более широкий лоскут и сместить его к средней линии для «разнесения» швов со стороны носа и полости рта (рис. 9).  В некоторых случаях при сквозных расщелинах губы и неба слизисто-надкостничный лоскут на здоровой стороне отсекали от шеек фронтальных зубов, мобилизовывали его, отпрепаровывая сосудсто-нервный пучок, выходящий из резцового канала, и помещали над ранее ушитой слизистой носа переднего отдела твердого неба. В противном случае закрыть передний отдел твердого неба в 2 слоя и получить хороший результат после операции проблематично. Несмотря на то что в данном случае слизисто-надкостничный лоскут на твердом небе был узким (4—5 мм) и длинным (от линии «а» до шеек фронтальных зубов), ни в одном случае не наблюдалось признаков концевого некроза этого лоскута. У всех прооперированных детей лоскут сохранял жизнеспособность.

Велопластика, проведенная в сроки 10,7±0,3 мес, способствует перемещению или росту небных отростков верхней челюсти навстречу друг другу. Процесс обычно заканчивается через 8—12 мес после операции. При этом в значительной степени уменьшается ширина расщелины твердого неба. Велопластика, проведенная одновременно с хейлопластикой (при сквозных расщелинах), значительно уменьшает ширину расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти — иногда вплоть до соприкосновения расщепленных краев. Эти обстоятельства значительно облегчают проведение II этапа операции (пластику твердого неба). В таких случаях операция на твердом небе может быть осуществлена без широкой мобилизации слизисто-надкостничных лоскутов, без повреждения зоны максиллярной слизистой и надкостницы и не затрагивая сосудисто-нервных пучков. Ранняя двухэтапная хейло-вело-уранопластика способствует правильному развитию мышц мягкого неба, обеспечивает герметичность полости рта, создает небно-глоточный затвор, изолирует полость рта от полости носа и тем самым способствует быстрейшей нормализации функций сосания, глотания, дыхания и речи. Мы считаем, что операции хейло- и велопластики у детей с расщелинами губы и неба лучше проводить одновременно в возрасте 8—10 мес. С учетом патофизиологических изменений операции хейло- и велопластики следовало бы проводить и в более раннем возрасте, например с 6 мес. Однако опыт нашей клиники показывает, что в этом возрасте два оперативных вмешательства переносятся значительно тяжелее, чем в возрасте 8—10 мес. Кроме того, по данным нашей клиники, операция хейлопластики у ребенка в возрасте менее 6 мес дает значительно худшие отдаленные эстетические результаты, по сравнению с хейлопластикой, проведенной после 8 мес жизни, — в 6 мес малы размеры верхней губы и носа, слабо выражены анатомические ориентиры на верхней губе и соответственно трудно правильно сопоставить ткани верхней губы и носа во время операции.