Особенности клинического обследования в Ортопедической стоматологии

Омская государственная медицинская академия

Кафедра Ортопедической стоматологии

Реферат

Особенности клинического обследования в Ортопедической стоматологии

                                            Выполнил: Усманов К. В.

Факультет: Стоматологический

Группа: 572

Омск 2014

Содержание

-особенности клинического обследования  в ортопедической стоматологии 
 
-инструментальные методы обследования больного 
 
-рентгенологические методы обследования 
 
-лабораторные методы обследования 
 
-диагноз и прогноз 
 
-история болезни.

СУБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ 
 
Для предоставления высококвалифицированной и эффективной ортопедической помощи населению необходимо придерживаться общепринятых методов обследования больного в клинике. Обследование больного, которому необходимо оказать ортопедическую помощь, так же, как и других больных с соматической патологией, состоит из сбора общерегистрационных данных, анамнеза и объективного исследования. Анамнез состоит из жалоб больного, анамнеза данного заболевания (апатпеsіs тоrbі) и анамнеза жизни (апатпеsіs vіtае). Начинать нужно с выслушивания жалоб. Жалобы ортопедических больных обычно возводятся на плохое или невозможное пережевывание еды, эстетичный дискомфорт, который может быть связан с аномальным размещением зубов во фронтальном участке, изменения цвета коронковой части. Больные могут акцентировать внимание на болевых ощущениях во время накусывания и боли в височно-нижнечелюстном суставе. Жалобы бывают разными и частично зависят от возраста. Врач-ортопед обязан внимательно выслушать все жалобы, ведь полученная информация дает возможность определить психоэмоциональное состояние больного, тип нервной системы, получить необходимую информацию. Анамнез определенного заболевания состоит из данных о сроках и возможных причинах потери зубов, за какой промежуток времени, частоту заболеваний (стоматиты, пародонтоз, пародонтит, кариес) ротовой полости, когда впервые проводилось ортопедическое лечение и каким видом протезов. Особенное внимание уделяется пациентам со съемными конструкциями протезов. Анамнез жизни состоит из данных о месте рождения и проживания, домашние условия проживания, данных о месте работы и ее условия, характер питания, перенесенные заболевание в детстве, заболевания, на которые болели или болеют члены семьи. Важность того или другого пункта анамнеза жизни определяется клинической картиной заболевания. Знание данных о месте рождения и проживания имеет значение в случае определения краевой патологии (зоны горная, предгорная, равнинная). Обследования больного всегда необходимо начинать с опроса и осмотра, поскольку эти два метода преимущественно и определяют направление всех следующих исследований. На важность этих методов указывали знаменитые клиницисты А.А.Остроумов, Г.А.Захаръин. Последний, в частности, писал: "Сколько бы вы не выслушивали и не выстукивали, вы никогда не сможете безошибочно определить 
болезнь, если не прислушиваетесь к показаниям самого больного, если не научитесь тяжелому искусству исследовать душевное состояние больного". 
 
 ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ 
 
Следующим важным этапом диагностического процесса является объективное обследование органов и тканей ротовой полости. К ним принадлежат зубные ряды, слизистая оболочка ротовой полости, костная основа, а именно альвеолярный отросток , тело челюстных костей и твердое небо. 
 
^ Внешний осмотр больного и обследование лица. У всех пациентов, которые обратились в клинику ортопедической стоматологии, необходимо провести внешний осмотр лица. Обычно осмотр проводят незаметно для больного во время первого посещения ортопедического кабинета и во время сбора анамнеза. Обращают внимание на симметричность половин лица, высоту нижней его трети, выступление подбородка, линию смыкания губ, выраженность подбородочной и носогубных складок, положения углов рта. Все это позволяет составить необходимый оптимум. Лицо взрослого человека принято делить на 4 типа: 

1.  
   Церебральный, что характеризуется значительным развитием костей мозгового черепа. Для него характерным является высокий и широкий лобовой отдел лица, 
   который значительно преобладает над другими отделами, в результате чего оно напоминает форму пирамиды с основой, направленной кверху.
2.  
   Дегестивний, что характеризуется значительным развитием нижней трети лица. Характерными признаками его есть чрезвычайно большие размеры верхней 
   и нижней челюстей, значительное развитие жевательных мышц. При относительной узости лобовой части оно напоминает форму трапеции.
3.  
   Респираторный — характеризуется подавляющим развитием средней части лица. Хорошо развитые верхнечелюстные пазухи, скуловые дуги рельефно 
   выступают вперед , в результате чего оно напоминает форму ромба.

    4. Мышечный тип характеризуется приблизительно одинаковыми размерами верхнего и нижнего отделов лица, граница волос в участках чела обычно прямая, которая предаёт лицу квадратную форму. Особенное значение для клиники ортопедической стоматологии имеет деление лица на три части: верхняя, средняя и нижняя трети

Верхняя треть лица размещена между границей волосистой части во главе и линией, которая соединяет брови. Средняя треть размещена между линией, которая соединяет брови до основания носа и нижняя треть расположена от основы носовой перегородки к нижней точке подбородка. Такое деление является условным, поскольку размещение границ, за которыми проводятся измерения, являются индивидуальными для каждого отдельно взятого человека и на протяжении жизни они постоянно изменяются. Наибольшие изменения испытывает верхняя часть лица — за счет смещения волосистой части во главе, а также нижняя треть, изменения которой зависят от количества потерянных зубов и характера их смыкания. Наиболее стабильной является средняя треть лица. Возобновить четкую закономерность между частями лица практически нет возможности, но у большинства людей они имеют относительное соответствие, что и обеспечивает эстетичный оптимум. Для клиники ортопедической стоматологии важно различать две высоты нижней трети лица. Первую измеряют при условии сомкнутых зубных рядов и ее называют окклюзионной. Вторую определяют в состоянии физиологичного покоя нижней трети лица, когда последняя несколько опущенная и между зубами возникает промежуток; это и является высотой относительного покоя. Во время обзора лица необходимо учитывать, что у человека оно диспропорционально, асимметрия его половин предопределена неодинаковой степенью развития симметрично размещенных анатомических образований. Выраженная асимметрия наблюдается в случае воспалительных процессов челюстно-лицевого участка, нарушений иннервации жевательных и мимических мышц, а также как следствие перенесенных травм.

ОБСЛЕДОВАНИЕ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ 
 
Обследование рта начинают с определения степени его открывания. Ограниченное открывание рта могут предопределять как сужение самого отверстия, так и затруднение движений нижней челюсти, которое может быть связано с мышечной или суставной контрактурой. Затрудненное открывание рта свидетельствует о наличии патологии в данном участке, которая препятствует проведению манипуляций, связанных с ортопедическим лечением. Важно определить степень размыкания зубных рядов во время открываия рта. В то же время с изучением состояния открывания рта обращают внимание на характер движений нижней челюсти, их плавность, прерывистость, смещение нижней челюсти от средней линии вправо или влево. Потом изучают состояние слизевой оболочки ротовой полости, в частности, состояние десен, переходной складки, щек, языка, твердого и мягкого неба, детально осматривают лимфатическое кольцо Пироговая (лимфатическое кольцо глотки). 
 
ОБСЛЕДОВАНИЕ ЗУБНЫХ РЯДОВ 
 
Обследование состояния зубных рядов верхней и нижней челюстей проводят отдельно, определяя форму дуг, характер смыкания (прикус). Обзор зубов осуществляют в определенном порядке, начиная с верхней челюсти и последовательно осматривая каждый зуб — от зуба мудрости с одной стороны к одноименному — с другой. Во время осмотра каждого зуба обращают внимание на такие особенности: 

1. положение зуба в зубной дуге;
2. его форму;
3. цвет;
4. состояние твердых тканей;
5. стойкость зуба;
6. соотношение внеальвеолярной и внутриальвеолярной частей;
7. положение зуба по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда;
8. наличие пломб и их состояние.

Зубные дуги верхней и нижней челюстей имеют своеобразную форму и индивидуальные особенности, которые определяют вид прикуса. Верхний зубной ряд напоминает своей формой полуэллипс, а нижний — параболу. Зубо-челюстная система, сформированная без патологических изменений, являет собой единственное целое как в морфологическом, так и функциональном отношении. Единство зубного ряда обеспечивается межзубными контактами, альвеолярным отростком, пародонтом. В случае удаления зубов зубные ряды распадаются на группы, которые функционируют отдельно. Во время обследования зубных рядов во фронтальном отделе необходимо обратить внимание на глубину перекрытия. Обычно определение характера смыкания зубных рядов не предопределяет препятствий, за исключением смыкания в случае патологических состояний, после переломов челюстей и тому подобное. В случае диагностирования дефектов зубных рядов важное значение имеют данные о продолжительности и топографии дефектов, наличие рядом с ними естественных зубов.По продолжительности различают: малые дефекты — отсутствие не больше трех зубов, средние — отсутствие от четырех до шести зубов; большие дефекты — отсутствие больше шести зубов. Кроме того, дефекты разделяют за местом расположения: размещенные в переднем, боковом или передне-боковом отделах зубного ряда; за наличием близко расположенных зубов: ограниченные зубами с обеих сторон (включенные) или лишь с одного (конечные). Обследование позволяет получить данные о характере смыкания зубных рядов (прикус), характере окклюзионных поверхностей и наличии дефектов и деформаций зубных рядов. Обследование тканей пародонта можно проводить в комплексе с обследованием подвижности зубов. Важные данные для оценки клинической картины и планирования ортопедических мероприятий можно получить с помощью клинических методов обследования (осмотр, пальпация, зондирование) и параклинических методов. Следует оценить состояние тканей маргинального пародонта, а именно наличие воспаления, атрофии, гноетечения, глубину карманов. Одновременно необходимо проводить изучение патологической подвижности зубов в случае заболеваний тканей пародонта. Различают физиологическую и патологическую подвижность зубов. Физиологическая подвижность является естественной и незаметной для глаза. О том, что она существует, свидетельствует наличие контактных пунктов и образование контактных площадок. Патологическая подвижность проявляется значительным смещением зубов во время незначительного силового влияния. Она является очень важным и объективным критерием оценки состояния тканей пародонта. По нарастанию подвижности можно судить о развитии патологического процесса в тканях пародонта, что помогает правильно поставить диагноз, спланировать ортопедическое лечение и сделать прогноз. Патологическую подвижность определяют как при условии открытого рта, так и во время разных движений нижней челюсти из одного окклюзионного положения в другое.

При условии 1 степени подвижности зуб двигается в сторону преддверия полости рта, II степени — в преддверно-ротовом и сагитальном направлениях; если подвижность III степени, то кроме названных зуб еще и двигается в вертикальном направлении. Подвижность III степени характеризует состояние тканей пародонта как очень тяжелый и запущенный с необратимыми процессами. Для определения степени подвижности зубов, которую выражают в миллиметрах, предложен ряд устройств. Одним из таких устройств есть аппарат Свракова и Атанасовой. Данным аппаратом можно определить подвижность зубов в горизонтальном направлении в пределах одной десятой миллиметра. В настоящее время разработаны и внедрены новые современные аппараты типа периотеста  
 
Объективные данные о состоянии тканей пародонта можно получить с помощью аппарата "Периотест". Патологические изменения в тканях пародонта регистрируются с большой точностью, когда их еще нельзя увидеть на рентгенограмме. Обычно в случае патологической подвижности определяют и глубину карманов, которые являются обязательным спутником воспалительно-дистрофичных процессов в пародонте. Специальным зондом проводят измерения их глубины, а также оценивают состояние десневого (маргинального) края и характер выделений из карманов. Метод использования пинцета, который приобрел широкое применение в клинике ортопедической стоматологии, имеет много недостатков, в частности, проведение диагностики на ранних этапах, что снижает его диагностическую ценность. Зубные ряды могут быть сужены или расширены. Часто наблюдаются и другие деформации зубных рядов, особенно в случае потери первых моляров в младшем возрасте (феномен Попова- Годона). Феномен проявляется смещением зубов-антагонистов в вертикальном направлении и смещением зубов, которые ограничивают дефект. За В.А. Пономаревой (1974), различают две формы вертикального смещения зубов. Первая проявляется гипертрофией альвеолярного отростка в вертикальном направлении, вторая характеризуется вертикальным смещением зуба с обнажением его шейки и корня и наблюдается обычно у людей старшего возраста. Кроме этих двух форм В.А. Пономарева выделяет еще и третью форму, смешанную, при которой имеются признаки первой и второй форм. Большое практическое значение во время обследования тканей ротовой полости имеет метод пальпации, особенно перед съемным протезированием. Проводя пальпацию беззубых альвеолярных отростков, обнаруживают острые костные выступы и экзостозы, которые необходимо будет удалять хирургическим путем. Определяют плотность слизистой оболочки и ее податливость в разных участках твердого неба, форму скатов альвеолярных отростков . Путем пальпации твердого неба определяют наличие торуса и его границ. Детальное изучение податливости слизистой оболочки ротовой полости имеет важное значение для выбора метода получения функциональных отпечатков при полном отсутствии зубов. Обязательному осмотру подлежат складки слизистой оболочки, которые расположены на вершине альвеолярного отростка или по его скатам. Здесь же могут быть тяжи, рубцы слизистой оболочки, образованные после травм, грубых операций относительно удаления зуба, после ожогов. С помощью пальпации определяют рельеф альвеолярного отростка — гладкий, бугорчатый, состояние слизистого холмика на нижней челюсти, амплитуду смещения гипертрофированной слизистой оболочки ("петушиный гребень"), которая часто наблюдается на верхней и нижней челюстях в участке удаленных фронтальных зубов. 

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И АППАРАТНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ 
 
Среди инструментальных методов обследования ортопедического больного широко используют перкуссию, зондирование, не потеряла своего значения и общедоступная методика пальпации органов ротовой полости. 
 
ПЕРКУССИЯ 
 
Метод перкуссии чаще всего применяется во время диагностики острых и хронических периодонтитов. Чаще всего для перкуссии используют ручку зонда, пинцета, зеркала или другого стоматологического инструмента, которыми легко постукивают по обследуемому зубу. Болезненность во время перкуссии в горизонтальном направлении является признаком поражения тканей придесневого (маргинального) пародонта травматического происхождения. Выраженная болезненность во время перкуссии в вертикальном направлении дает основания говорить о наличии хронического воспалительного процесса в апикальном участке или его обострения. 
 
В случае резорбции зубной лунки в апикальном участке во время перкуссии чувствуется легкое дрожание. В таком случае необходимо средний или указательный палец левой руки наложить на апикальный участок зуба, который обследуется, а правой рукой проводить перкуссию. Приглушённый звук возникает в случае нарушения кровообращения в периодонте, а отёчные ткани приглушают и притупляют звук. 
 
К современным методам обследования относят метод звуковой перкуссии. По качественной характеристике звука судят о состоянии тканей пародонта. 
 
ЗОНДИРОВАНИЕ 
 
Метод клинического исследования широко применяется в случае изучения состояния тканей маргинального пародонта, а именно состояния десневой борозды или кармана. 
 
Патологические процессы, которые происходят в тканях маргинального пародонта, влекут воспаление, образование периодонтальных карманов, ретракции десневого края. Наличие и глубину периодонтальных карманов измеряют с помощью стоматологического зонда, в который обязательно должен быть затуплен конец и на его поверхности должны быть нанесены насечки в отдалении 0,5-1 мм одна от другой. 
 
Зонд без усилий вводят в десенную борозду поочередно с четырех сторон —преддверной, ротовой и двух апроксимальных. По глубине введения зонда оценивают состояние тканей маргинального пародонта. 
 
Экспертами ВООЗ разработан специальный пародонтологический зонд, конструктивными особенностями которого является: маркирует часть на уровне 3,5-5,5 мм и масса 25 г. Зондирование проводят без давления, вводя зонд до ощущения препятствия со стороны дна кармана, передвигая его по периметру зуба. Если маркированная часть вошла под десну, тогда глубина кармана свыше 6 мм, и секстант получает оценку в 4 балла. Если маркировка видна из-под десен, глубина кармана 4-5 мм, это отвечает 3 баллам. Если маркированная часть видна вся, а также имеется над- и поддесневой зубной камень, оценка 2 балла. Оценка 1 балл значит: кровоточивость, глубокий карман — до 3 мм, которая определяется через 30-40 с. При отсутствии названных признаков выставляется 0 баллов.