Предмет и задачи пропедевтической стоматологии. Основные этапы развития отечественной стоматологии

III семестр. Лекция №1. Предмет и задачи пропедевтической стоматологии. Основные этапы развития отечественной стоматологии. Зубочелюстная система – как единый морфофункциональный комплекс, учение П.К. Анохина. Рефлекторные дуги.

Стоматология (от греческого Stoma – рот, Logos – учение) – медицинская дисциплина об этиологии, патогенезе, диагностике, лечении и профилактике заболеваний зубов, полости рта и челюстно – лицевой области.

Задачами ортопедической стоматологии является:

1. разработка методов диагностики;
2. разработка методов лечения;
3. разработка методов профилактики путем применения ортопедических аппаратов и протезов, способствующих полному устранению патологических изменений и функциональных нарушений в зубочелюстном аппарате.

Ортопедическая  стоматология опирается на достижения физики, химии (материаловедение), общей ортопедии( науке о заболеваниях костно – мышечной системы организма), фармакологии, биологии, общемедицинских наук, искусства( живопись и скульптуру).

Из выше сказанного вы видите, насколько сложна деятельность врача ортопеда – стоматолога.

Пропедевтика  – это раздел стоматологии, который  является введением в эту специальность. Цель дисциплины « пропедевтической стоматология» состоит в обучении студентов основам деонтологии, общим принципам диагностики, семиотики заболеваний органов и тканей полости рта, формированием начальных мануальных навыков врача – стоматолога общей практики. Все выше перечисленное должно являться базисом для дальнейшего обучения студентов на профильных кафедрах. Знание пропедевтики основных разделов ( терапевтической, хирургической и ортопедической ) должно способствовать формированию цельного представления о стоматологии как науке, развитию клинического мышления,  деонтологического подхода к больным и выработке основных мануальных навыков при работе на фантомах, что несомненно будет способствовать повышению качества пропедевтического обучения.

Как самостоятельная   дисциплина стоматология  сформировалась в начале XX столетия. О зубоврачевании известно еще из трудов Гиппократа (V век до нашей эры), Цельса (1 век до нашей эры), однако до XVIII века зубоврачевание не являлось медицинской дисциплины и зубоврачебную помощь оказывали цирюльники, банщики и ремесленники.

По свидетельству современников царь Петр I  имел познания не только в естественных науках ,но и в медицине. Петр I имел инструменты для удаления зубов.

В 1798 году в Петербурге была открыта Медико – хирургическая  академия, а в 1829 году вышла первая русская книга о зубоврачевании штаб – лекаря А. Соболева « Дантистика или зубное искусство о лечении зубных болезней с приложением детской гигиены».  А. Соболев при оценке этиологического фактора заболеваний зубов рекомендовал учитывать не только местные изменения в полости рта, но изменения в целом организме, а также влияние среды. Современные взгляды полностью подтверждают точку зрения русского врача А. Соболева.

Значительную  роль в развитии стоматологии в России сыграл русский профессор Н.В. Склифосовский, который счел необходимым преподавания зубных болезней на медицинских факультетах. Он уделял большое внимание изучению  кариеса зубов в эпидемиологическом аспекте и впервые высказал мысль о необходимости санации и профилактике.

За преподавание зубоврачебной науки также высказывались  видные ученые второй половины XIX века А. К. Лимберг, М.М. Чемозанов, Н.Н. Знаменский, Н.Н. Несмеянов.

Развитие зубоврачевания связано в России с появлением зубоврачебных школ, так в 1881 году в Петербурге была открыта первая зубоврачебная школа со сроком обучения 2,5 года. В Москве в 1892 году И. М. Коварским создается зубоврачебная школа, которая позже, в 1927 году преобразуется в Государственный институт зубоврачевания (ГИЗ), затем в Государственный институт стоматологии (ГИСО) ,  в последствии в Московский медицинский институт стоматологии, обучение составляло пять лет , а выпускникам присваивалась  специальность врача – стоматолога,  в 2000 году Московский медицинский институт стоматологии был преобразован в Московский Государственный медико – стоматологический институт.

17 июля 1918 года коллегия Наркомздрава приняла Положение о зубоврачебной подсекции Наркомздрава и Учебной одонтологической комиссии при этой подсекции. Возглавил ее зубной врач П.Г. Дауге. Задача этой подсекции состояла в организации государственной зубоврачебной  и зубопротезной помощи населению страны. В решении этой задачи  принимали участие: Н.А.Агапов, Н.А. Астахов, Н.В. Вильник. С.С. Волынский. Е.М. Гофунт, А. И. Евдокимов, Г.А . Ефрон, М.О. Коварский, А.А. Лимберг, И.Г. Лукомский, Н.К. Метлицкий, И.И. Фурман, Н.Г.Хорава, и другие.

Мероприятия проводимые зубоврачебной подсекцией Наркомздрава способствовали развитию сети  зубопротезных амбулатории,  лаборатории и повышению качества  лечебной помощи.

В 1936 году зубопротезных  лабораторий насчитывалось 594, в 1936-695лаборатории.

Переход к оказанию специализированной помощи потребовал решения не только организационных  вопросов,  но и материального  обеспечения стоматологической  помощи.

Уже в 1921 году было налажено  производство дентина,  амальгамы, фосфат-цемента, некоторого инструментария и оборудования.

В 1923-1925 г.г. появились  работы о оказаниях  и противопоказаниях  к применению  несъемных протезов (Энтин, Горфуг),  новое в лечении и протезировании (В.В. Ванкевич, П.Г. Вальтер, О.Е. и Е. Е. Бабницкие, и.т.д).

И.С. Рубинов  развил учение  о функциональной способности жевательного аппарата и значении рефлекторных актов  в процессе жевания. С учетом данных, полученных с помощью  статистического метода  Н.И. Агапова,  функциональной жевательной пробы С. Е. Гельмана.  В 30-е годы сделана попытка установить  показания к зубному протезированию.

В 1935 году   в  стране  были организованы  стоматологические институты.

Используя опыт, полученный во время войны, стоматологи разработали оригинальные методы  лечения при челюстно-лицевых ранениях, специальные аппараты для механотерапии и протезы при ложных суставах (Б. Н. Гопнин, М.М. Ванкевич, и т. д.)

Послевоенный  период характеризуется  возобновлении  исследований  по анатомии и физиологии зубочелюстного аппарата.

И.С. Рубинов установил нейродинамические связи  между отдельными органами  зубочелюстного аппарата.

Профессор Б.Н. Бынин впервые в нашей стране проанализировал   значения артикуляционного равновесия в этиологии  и патогенезе  пародонтита.

В 1953 году  В. Ю. Курдяндский  разработал принцип расчетов  выносливости опорного аппарата  зуба-одонтопародонтограмму.

В 1962 г. в Москве  на базе ЦИТО (Центрального Института травматологии  и ортопедии) был создан Центральный научно- исследовательский   институт стоматологии, ( ЦНИИС),  который возглавил академик РАМН. Профессор А. И. Рыбаков, институт работал в области восстановительной челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии.

В настоящее время сотрудники института  занимаются разработкой  и совершенствованием  методов диагностики,  лечения и профилактики стоматологических заболеваний.

Вопросы  патогенеза, клиники и лечения пародонтита разрабатывались в Калининском медицинском институте профессором Е. И.   Гавриловым  и его учениками (1961, 1963, 1966).Он различает первичную и вторичную  травматическую окклюзию .

В 1977 г. вышла монография  В.Н. Копейкина и ортопедическое  лечение заболеваний тканей  пародонта. В.Н. Копейкиным предложена гипотеза о сосудисто-биомеханических основах развития  пародонтита.

В 80-е годы  ортопедическая стоматология стала одним из видов реабилитационной терапии.

Применение новых материалов вызвало  необходимость оснащения  зуботехнических лаборатории  более  сложным и совершенным оборудованием.

Переход народного хозяйства  страны  и здравоохранения  на рыночные механизмы деятельности ( 1990-1999) сказался на стоматологии: это поиск дополнительных источников финансирования; появление частных кабинетов, клиник, зуботехнических лаборатории ,платная стоматологическая помощь, революционные разработки  в диагностическом  лечебном и профилактическом процессе.

В настоящее  время в России подготовка профессиональных кадров производится на базе стоматологических факультетов медицинских ВУЗов. Структура стоматологического образования включает постдипломное образование (интернатура, ординатура), периодическое усовершенствование врачей.

В 1990 году была создана стоматологическая ассоциация России (СтАР) – основной функцией которой является отражение и защита интересов стоматологов перед лицом общества, государства и других общественных организаций.

При изучении деятельности живого организма первостепенное значение имеют данные о динамическом взаимодействии частей целого.

С точки зрения морфологии организм условно поделен  на органы, ткани, что подтверждает анатомия, физиология, гистология.

Но такой  подход не позволяет раскрыть функции  целостного организма и интегративных  функций систем, органов и их неразрывной  связи с внешней и внутренней средой.

В 1935 году П. К. Анохин сформулировал определение функциональной системы : « Под функциональной системой мы понимаем круг определенных физиологических проявлений, связанных с выполнением какой – то определенной функции (акт дыхания, глотания). Каждая из этих систем представляет собой замкнутую систему, до некоторой степени, и имеет определенный комплекс афферентных сигнализаций, который направляет и коррелирует выполнение этой функции. Эта система динамическая и содействует достижению определенного результата, полезного для систем и организма.

Любая система  может быть подразделена на подсистемы.

Зубочелюстная система имеет разветвленную сосудистую сеть,которая обеспечивает трофику тканей. Благодаря тому, что стенки сосудов снабжены нервными окончаниями они обладают рецепцией, вследствие чего регулируют механизм кровотока, то есть обмена веществ.

Под влиянием импульсов  от барорецепторов, хемо и экстерорецепторов  в сосудисто-двигательном центре стволовой  части мозга формируется возбуждение  и по эфферентному звену рефлекторной дуги передается к сосудам, оказывая сосудосуживающий или сосудорасширяющий эффект.

Нервная система  обеспечивает взаимодействие организма  с внешней средой. Обилие рецепторных  путей позволяет через центральную  нервную систему регулировать функцию  мускулатуры, пародонта, координировать деятельность всех органов системы при жевательной, речевой и мимической функциях.

При помощи клинико  – физиологических методов исследования Рубиновым был изучен ряд рефлексов  жевательной системы:

1.Периодонто  – мускулярный осуществляется  во время жевания при помощи естественных зубов, где сила сокращения жевательной мускулатуры регулируется степенью чувствительности рецепторов периодонта.

2.Гингиво –  мускулярный рефлекс осуществляется  при потере зубов, где сила  сокращения жевательной мускулатуры  регулируется рецепторами слизистой десны и альвеолярных отростков.

3.Миостатический  рефлекс осуществляется при функциональных  состояниях, связанных с растяжением  жевательной мускулатуры.

Все движения нижней челюсти могут быть выполнены  произвольно и сознательно под  контролем коры головного мозга.

Жевание может  осуществляться рефлекторно или  подсознательно. Для осуществления  произвольной или рефлекторной активности двигательные центры нуждаются в  сенсорной информации, которую они  получают с помощью периферических нервных  рецепторов, расположенных в периодонтальных связках, мышечных волокнах, структурных элементах височно – нижнечелюстного сустава (связках) и слизистой оболочке полости рта. Они передают информацию мозговым центрам через афферентные нейроны.

Такая информация включает:

1. степень давления на зубы и его направление;

2. скорость и  силу сокращения мышц;

3. длину мышц;

4. степень растяжения мышц, связок и сухожилий;

5. взаимоотношение суставной головки и ямки в движении;

6. положение в пространстве подвижных и неподвижных элементов;

7. консистенцию, форму и вкус инородных тел в ротовой полости.

Поскольку движения нижней челюсти под произвольным контролем, то вся информация сопоставляется на уровне сознания, а затем через  афферентные двигательные окончания  и нейроны в мышцах может быть вызвана двигательная активность.

Произвольные и рефлекторные движения могут осуществляться последовательно.

Например: начальные движения откусывания пищи, как правило, произвольные последующее ритмичное жевание  и глотание происходят под бессознательным рефлекторным контролем.

Но на любой стадии эта  рефлекторная активность может быть взята под произвольный контроль. Например, при неожиданном попадании  между зубами дробинки и т. д., мгновенно  контроль от произвольного переходит  к рефлекторному.

Рефлекторная деятельность включает афферентные (сенсорные) нейроны афферентные (мотонейроны) и вставочные нейроны. Они составляют сенсорно – моторные системы, которые осуществляют рефлекс растяжения и реципрокную иннервацию.

Рефлекс растяжения (мышечный тонус) является основным механизмом регуляции мышечного тонуса и проприорецепции. Мышечные веретена является рецепторными системами, которые располагаются в мышечных волокнах.

Растяжение мышц приводит к раздражению этих рецепторов, что  вызывает  её сокращение на основе простой рефлекторной дуги.

Мышечный тонус- это пассивное  сопротивление мышцы,  растяжение которой характеризует эластические свойства мышцы, а также рефлекс растяжения.

Инвертированный рефлекс  растяжения - это расслабления мышцы  при сильном растяжении.

Реципрокная иннервация является  рефлекторным механизмом , который  координирует поочередное  расслабление и сокращение мышц – синергистов  и антагонистов.

Паттерн рефлексов жевательных  функции контролируется центрами , расположенными в коре головного мозга.