Ранение грудной клетки

При проведении плевральной пункции возможны осложнения: прокол легкого, диафрагмы, печени, селезенки, желудка (рис.), внутриплевральное кровотечение, воздушная эмболия сосудов головного мозга. При проколе легкого появляется кашель, а в случае введения в ткань легкого лекарственных средств ощущается их вкус во рту. При возникновении внутриплеврального кровотечения во время П. п. в шприц проникает алая кровь, а при наличии бронхоплеврального свища возникает кровохарканье. Воздушная эмболия сосудов головного мозга может проявляться остро возникающей слепотой на один или оба глаза, в более тяжелых случаях — потерей сознания, судорогами (см. Эмболия). При попадании иглы в желудок через диафрагму в шприце могут быть обнаружены воздух и желудочное содержимое. При всех осложнениях во время П. п. необходимо фазу же извлечь иглу из плевральной полости, уложить больного на спину в горизонтальное положение, вызвать хирурга, а при воздушной эмболии сосудов головного мозга — невропатолога и реаниматолога.

Профилактика осложнений включает тщательное определение места пункции и направления иглы, строгое соблюдение методики и техники манипуляции.

Схематическое изображение возможных вариантов неправильного введения иглы при плевральной пункции показано на схеме слева:

1 — игла введена в  ткань легкого; 

2 — игла введена в  плевральную полость над уровнем  жидкости; 

3 — игла введена в  сращения между листками плевры  реберно-диафрагмального синуса; 

4 — игла введена сквозь  реберно-диафрагмальный синус и  диафрагму в брюшную полость.

Дренирование плевральной полости (торакоцентез):

Показания для дренирования плевральной полости: торакоскопия, торакоскопические манипуляции, введение дренажа в плевральную полость при эмпиеме плевры, пневмоторакс, гемоторакс, абсцесс легкого.

Принадлежности: троакар, шприц 20 мл с иглой, иглы длиной 10-15 см, 0,25-0,5% раствор новокаина, скальпель, шовный материал, иглодержатель, полихлорвиниловые трубки, катетер 16 калибра, проводник, антисептик. 

Техника торакоцентеза. При пневмотораксе дренирование плевральной полости можно выполнять во II-III межреберье по передней поверхности груди пункционным способом с помощью проводника. Кожа в области пункции обрабатывается раствором антисептика и производится местная инфильтрационная анестезия новокаином. Иглу располагаем по верхнему краю ниже лежащего ребра перпендикулярно грудной клетке. Продвигая иглу вперед инфильтрируем новокаином глубже расположенные ткани, включая надкостницу ребра. Медленно проводим иглу вперед, постоянно подтягивая поршень шприца на себя. Появление достаточно сильной боли и одновременное чувство проваливания свидетельствуют о попадании иглы в плевральную полость.

 

 

Ранения сердца

В настоящее время ранения сердца составляют от 5 до 7% от числа всех проникающих ранений грудной клетки и относятся к числу крайне опасных повреждений. При задержке в оказании экстренной медицинской помощи и перфорации одного из желудочков сердца, пострадавшие умирают на месте происшествия от потери крови, особенно при повреждении левого желудочка. 

Различают ранения:

 

 Непроникающие в полости сердца.

 

 Проникающие в полости сердца:

 

 – на слепые,

 

 – сквозные.

Локализация ранений по отношению к камерам сердца: 

 

 - ранения левого желудочка,

 

 - правого желудочка,

 

 - левого предсердия,

 

 - правого предсердия.

С повреждением и без повреждения внутрисердечных структур.

Обширные ранения приводят к немедленной смерти. Около 15% пострадавших с колотыми и небольшими резаными ранами сердца могут даже при отсутствии помощи жить некоторое время. Сами по себе ранения перикарда не представляют опасности для жизни пострадавшего, однако кровотечение из пересеченных перикардиальных сосудов может привести к тампонаде сердца. Гемоперикард встречается в 53-70% всех ранений сердца. Степень тампонады определяется размерами раны сердца, скоростью кровотечения в полость сердечной сорочки, а также размерами раны перикарда. Небольшие раны перикарда быстро закрываются свертком крови или прилегающим жиром и быстро наступает тампонада. Следует помнить, что обширная рана перикарда препятствует возникновению тампонады, так как кровь свободно изливается в плевральную полость или наружу.

Летальность при ранениях сердца связана с характером, размерами, локализацией раны сердца, нарушением ритма, а также сопутствующими повреждениями коронарных артерий, внутрисердечных структур и продолжительностью времени от момента ранения до начала реанимации и лечения. Обращается внимание на продолжительность острой тампонады сердца и степень кровопотери. Наиболее высокая летальность наблюдается при огнестрельных ранениях. Основные причины смерти на догоспитальном этапе (В.Н. Вульф): 32,8% погибают от массивной кровопотери, 26,4% – сочетания массивной кровопотери и тампонады сердца, 12,7% – изолированной тампонады сердца.

Необходимо помнить, что всякая рана, располагающаяся в проекции сердца и крупных сосудов, опасна в отношении возможных ранений сердца. Обращает на себя внимание несоответствие тяжести состояния пострадавшего и размеров раны, причем состояние может ухудшаться прогрессивно при начальном осмотре пострадавшего на месте происшествия.

 

 При расположении раны  в пределах следующих границ: сверху - уровень второго ребра, снизу – эпигастральная область, слева – передняя подмышечная линия и справа – парастернальная линия, всегда имеется реальная опасность ранения сердца. Если локализации раны в эпигастральной области, а направление удара снизу вверх раневой канал, проникая в брюшную полость, может проходить далее через сухожильный центр диаграммы в полость сердечной сорочки и достигать верхушки сердца.

 

 

Операции при ранениях сердца

Доступ.

Переднебоковая торакотомия по четвертому межреберью применяется чаще других, однако для ушивания ран сердца используют и правостороннюю торакотомию и стернотомию.

Перикардиотомия.

Подгрудинную перикардиотомию чаше всего выполняют для лечения перикардиального выпота или для ревизии после травмы миокарда, чтобы определить наличие или отсутствие внутри перикардиального кровотечения. В последнем случае операцию нередко проводят пациентам, находящимся в нестабильном состоянии. К счастью, в некоторых случаях операция возможна под местной анестезией, что позволяет избежать гемодинамических последствий наркоза. Больной лежит на спине, верхние конечности вдоль туловища либо отведены в стороны. При необходимости контроля гемодинамики одну руку обязательно оставляют отведённой. К операции подготавливают всю грудную клетку и живот, что необходимо для проведения экстренной стернотомии. Вертикальный разрез кожи длиной 6—8 см делают над мечевидным отростком и в надчревье. Разрез располагается над куполом диафрагмы, что обеспечивает доступ к передненижнему отделу перикарда и его основанию. Белую линию живота рассекают до мечевидного отростка. Предбрюшинные ткани оставляют интактными. В большинстве случаев для лучшего доступа к перикарду необходимо иссечь мечевидный отросток. Перикард очищают от окружающей фиброжировой клетчатки, захватывают зажимом Кохера и подтягивают к разрезу.

 

Ушивание раны сердца. 

Если рана располагается в области проекции сердца (грудина и прилегающий слева участок реберных хрящей и межреберий), что дает основание предполагать изолированное ранение сердца, следует делать разрез через имеющуюся рану, постепенно расширяя ее, стараясь не повредить плевру. При этом производят необходимую хирургическую обработку раны грудной стенки. Когда одновременное повреждение плевры и легкого очевидно, необходимо сразу проникнуть в грудную полость более широким чреенлевральным разрезом и одновременно с сердцем подвергнуть осмотру и легкое. В большинстве случаев при ушивании ран сердца используют чресплевральный доступ. Положение больного на спине, ножной конец операционного стола слегка опущен. Обезболивание.

Интратрахеальный наркоз, местная анестезия. Техника операции. Сначала проводят вертикальный разрез по парастернальной линии слева от IV до VI ребра; затем линию разреза направляют горизонтально по четвертому межреберью до передней подмышечной линии. Вскрывают полость плевры по четвертому межреберью и пересекают хрящ IV ребра, а при недостаточной податливости грудной стенки еще III или V реберный хрящ. Рану расширяют специальным ранорасширителем для грудной клетки. Рану перикарда расширяют ножницами до 8—10 см; при ранениях задней стенки сердца рекомендуется рассекать перикард по ходу длинной оси сердца на 1 см кпереди от диафрагмального нерва. При рассечении перикарда быстрым движением закрывают рану сердца указательным пальцем и этим останавливают опасное кровотечение.

Края разреза перикарда захватывают кровоостанавливающими зажимами и осторожно подтягивают их кпереди, чем достигается некоторая фиксация сердца, необходимая для наложения швов. Рану ушивают узловыми шелковыми швами (рис. 392) с промежутками в 0,5 см с таким расчетом, чтобы они не проникали через эндокард в полость сердца. Однако доказано, что швы, наложенные на рану сердца через вес слои, включая эндокард, более герметичны и не служат причиной образования тромбов (Е. П. Глинская).

Швы затягивают до соприкосновения краев раны, избегая прорезывания мышцы. После ушивания раны сердца перикардиальную полость освобождают от сгустков крови; разрез перикарда ушивают редкими кетгутовыми швами. Рану грудной клетки зашивают послойно.

 

4. Дренирование перикарда. Учитывая возможность скопления некоторого количества крови в перикарде после окончания операции, перикард дренируют. Для дренажа надо приготовить мягкую, лучше силиконовую трубку с боковыми отверстиями диаметром 5 мм. Дренаж выводят в нижней точке перикардиального мешка через небольшой отдельный разрез и фиксируют к перикарду кетгутом. Внутриперикардиальную часть дренажа укладывают по задней стенке сердца. Рану перикарда зашивают редкими узловыми кетгутовыми швами. Затем расправляют легкое путем принудительной вентиляции, плевральную полость дренируют, а рану грудной стенки ушивают. После наложения стерильной повязки из плевральной полости отсасывают воздух через дренажную трубку шприцем Жане или отсосом при небольшом вакууме.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы.

1. Александровский Б.П., Барнебойм А.М.. Дифференциальная диагностика в пульмонологии. – Киев: Здоровье, 1983 г.

2. Клиническая хирургия. /Под ред. Р. Кондена, Л. Найхуса. – М.: Практика, 2000 г.

3. Хирургия, руководство для врачей и студентов. /Под ред. Ю.М. Лопухина, В.С. Савельева – М.: Геоэтар, 1997 г.

    4.http://www.medical911.ru/?p=942

    5. http://gdznews.ru/info/150-operaciya-torakalnaya-hirurgiya.html