Понятие первой медицинской помощи. Оказание первой медицинской помощи в терминальных состояниях

    Клинические проявления 

    К терминальным состояниям относятся  все фазы умирания человека: преагония→терминальная пауза→агония→клиническая смерть→биологическая смерть

    Преагональное состояние – этап умирания, в ходе которого постепенно, в нисходящем порядке нарушаются функции корково-подкорковых и верхнестволовых отделов головного мозга, наступает сначала тахикардия и тахипноэ, а затем брадикордия и брадипноэ, артериальное давление прогрессивно снижается ниже критического уровня (80-60 мм.рт.ст.). Вначале может наблюдаться общее двигательное возбуждение, имеющее рефлекторную природу; оно развивается до появления признаков энергетического дефицита мозга и отражает действие защитных механизмов. Его биологический смысл заключается в попытке вывести организм из угрожающей ситуации. Практически в условиях продолжающегося действия основных причин смерти это возбуждение способствует ускорению умирания. Вслед за фазой возбуждения развиваются нарушения сознания и гипоксическая кома. Одновременно с выключением сознания проявляется судорожная активность (тонические пароксизмы, децеребрационная ригидность), непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

    По  мере углубления комы дельта-активность распадается на отдельные группы, разделенные интервалами так называемого электрического молчания.

    Вслед за преагональным состоянием развивается терминальная пауза – состояние, продолжающееся 1-4 минуты: дыхание прекращается, развивается брадикардия, иногда асистолия, исчезают реакции зрачка на свет, корнеальный и другие стволовые рефлексы, зрачки расширяются. При умирании в состоянии глубокого наркоза терминальная пауза отсутствует.

    По  окончании терминальной паузы развивается  агония – этап умирания, который  характеризуется активностью бульбарных отделов мозга. Одним из клинических  признаков агонии является терминальное (агональное) дыхание с характерными редкими, короткими, глубокими судорожными дыхательными движениями, иногда с участием скелетных мышц. Дыхательные движения могут быть и слабыми, низкой амплитуды. В обоих случаях эффективность внешнего дыхания снижена. Агония, завершающаяся последним вдохом или последним сокращением сердца, переходит в клиническую смерть. При внезапной остановке сердца агональные вдохи могут продолжаться несколько минут на фоне отсутствующего кровообращения.

    Клиническая смерть – обратимый этап умирания. В этом состоянии при внешних признаках смерти организма (отсутствие сердечных сокращений, самостоятельного дыхания и любых нервно-рефлекторных реакций на внешние воздействия) сохраняется потециальная возможность восстановления его жизненных функций с помощью методов реанимации.

    В клинической практике при внезапной  смерти в условиях нормальной температуры тела проолжительность состояния клинической смерти определяют сроком от остановки сердца до восстановления его деятельности, хотя в этот период проводились реанимационные мероприятия, поддерживающие кровообращение в организме. Если эти мероприятия были начаты своевременно и оказались эффективными, о чем судят по появлению пульсации на сонных артериях, за срок клинической смерти следует считать время между остановкой кровообращения и началом реанимации. Согласно современным данным, полное восстановление функций организма, в том числе и высшей нервной деятельности, возможно и при более длительных сроках клинической смерти при условии ряда воздействий, осуществляемых одновременно и даже спустя некоторое время после основных реанимационных мероприятий.

    Следует иметь ввиду, что на длительность клинической смерти влияет вид умирания, его условия и продолжительность, возраст умирающего, степень его возбуждения, температура тела при умирании и др. С помощью профилактической искусственной гипотермии длительность клинической смерти может быть увеличена до 2 часов; при продолжительном умирании от прогрессирующей кровопотери, в особенности при ее сочетании с травмой, длительность клинической смерти становится равной нулю, так как несовместимые со стойким восстановлением жизненных функций изменения развиваются в организме еще до остановки сердца.

    Вслед за клинической смертью наступает  биологическая, то есть истинная смерть, развитие которой исключает возможность  оживления. [1, c. 211-215] 

    Оказание  первой медицинской помощи

    при терминальных состояниях 

    Сначала нужно прекратить действие повреждающих факторов (высвободить повешенного  из петли, погасить горящую одежду и прочее). Больного укладывают горизонтально на твердую поверхность (пол, земля, щит), освобождают грудную клетку от стесняющей одежды. Проводят восстановление проходимости дыхательных путей (если требуется), искусственную вентиляцию легких и закрытый массаж сердца. У внезапно умерших и других умирающих, у которых подозревается фибрилляция желудочков сердца (болезненное состояние сердца, при котором отдельные группы мышечных волокон сокращаются разрозненно и нескоординировано), начинать реанимацию нужно с резкого удара кулаком в область сердца (с расстояния 20-40 см в середину грудины) в надежде на то, что восстановится синусовый ритм сердца. Фибрилляцию желудочков можно заподозрить у людей в состоянии асфиксии, переохлаждения, после электротравмы, отравления ядами.

    Экстренное  восстановление проходимости дыхательных  путей достигается последовательным выполнением следующих мероприятий: больному придают соответствующее положение; голову запрокидывают назад; производят пробное нагнетание воздуха в легкие. Если на этом этапе ИВЛ не удалась, предпринимают: максимальное смещение вперед нижней челюсти, быструю санацию полости рта и носоглотки, попытку ИВЛ через введенный воздуховод, немедленную ликвидацию бронхоспазма при его симптомах.

    Поясним эту принципиальную схему. Больного следует уложить на спину горизонтально, в ходе санации ротоглотки желательно опустить головной конец. Реаниматор запрокидывает голову больного назад, подкладывая одну руку под его шею, а другую располагая на лбу (рис.1). Это заставляет корень языка отойти от задней стенки глотки и обеспечивает восстановление свободного доступа воздуха в гортань и трахею. В ходе оживления рот больного постоянно держат открытым, поскольку носовые ходы часто забиваются слизью и кровью. В целях предельного смещения вперед нижней челюсти подбородок больного захватывают двумя руками; этот прием можно выполнить одной рукой, поместив большой палец в рот оживляемого (рис.2). К туалету ротоглотки приступают после одно- двукратной попытки произвести ИВЛ, когда убеждаются в том, что в санации действительно есть острая необходимость. При помощи марлевой салфетки или носового платка на пальце можно очистить лишь верхние этажи воздухоносных путей. В момент аспирации голова и плечи больного максимально повернуты в сторону, рот широко открыт.

[4, c. 197]

     Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) начинают после восстановления проходимости воздухоносных путей. В основе ИВЛ под положительным давлением лежит ритмичное вдувание воздуха, выдыхаемого реаниматором, в дыхательные пути больного. Производя глубокий вдох, реаниматор плотно обхватывает губами рот больного и с некоторым усилием вдувают воздух. Чтобы предотвратить утечку воздуха, нос больного закрывают своей щекой, рукой или специальным зажимом (рис. 3). На высоте искусственного вдоха нагнетание воздуха приостанавливается, реаниматор поворачивает свое лицо в сторону, происходит пассивный выдох. Интервалы между отдельными дыхательными циклами должны составлять 5 с (12 циклов за минуту).  
 

    Не  следует стремиться вдувать воздух как можно чаще, важнее обеспечить достаточный объем искусственного вдоха. При дыхании через нос рот больного закрывают, реаниматор плотно обхватывает, но не сжимает нос больного губами и вдувает воздух (рис.4). Вздутие эпигастральной области, возникающее по ходу ИВЛ под положительным давлением, свидетельствует о попадании воздуха в желудок. Тогда следует осторожно надавить ладонью на область эпигастрия, предварительно перевернув в сторону голову и плечи больного.  

    Применение  дыхательного меха (мешка Амбу) улучшает физиологическую основу искусственной вентиляции (атмосферный воздух, обогащенный кислородом), а также ее гигиеническую сторону. При удержании «тугой маски» одной рукой большой палец реаниматора располагается в области носа, указательный – на подбородке, остальные подтягивают нижнюю челюсть вверх и кзади с тем, чтобы закрыть под маской рот больного. Ручная вентиляция в экстренной ситуации предпочтительней автоматической, так как несинхронизированное давление на грудную стенку во время массажа сердца легко прерывает нагнетание воздуха дыхательным аппаратом. На следующем этапе оживления приступают к восстановлению сердечной деятельности. [4, c. 199]

    Главный симптом остановки сердца, на который  ориентируются, - отсутствие пульса на сонной (бедренной) артерии. К исследованию пульса приступают после первых трех искусственных вдохов. Его отсутствие – императивный сигнал к началу закрытого массажа сердца. Сдавление сердечной мышцы между позвоночником и грудиной приводит к изгнанию небольших объемов крови из левого желудочка в большой, а из правого – в малый круг кровообращения. Проведение массажа сердца без искусственной вентиляции легких бесполезно, так как кровь в малом круге не оксигенерируется. Для проведения массажа реаниматор располагается с любой стороны от больного, кладет одну ладонь на другую и производит давление на грудину в точке, расположенной на 2 поперечных пальца выше мечевидного отростка, у места прикрепления 5-го ребра к грудине слева (рис.5).

    Глубина прогиба грудной стенки – 4-5 см, продолжительность  – 0.5 с, интервал между отдельными компрессиями 0.5 – 1 с. В паузах рук с грудины  не снимают, пальцы остаются приподнятыми, руки полностью выпрямлены в локтевых суставах. Критерий правильного проведения массажа – четко определяемая искусственная пульсовая волна  на сонной (бедренной) артерии. Если оживление  проводит один человек, то после двух нагнетаний воздуха проводят 15 комперессий; при участии двух человек соотношение вентиляция – массаж составляет 1:5, после интубации трахеи это соотношение составляет 2:15 независимо от числа реаниматоров. С появлением отчетливой пульсации артерии массаж сердца прекращают, продолжая одну ИВЛ до восстановления спонтанного дыхания.

    Неквалифицированное проведение наружного массажа сердца влечет за собой перелом ребер; относительно чаще это осложнение наблюдается  у лиц пожилого возраста. Если при  закрытом массаже сердца точка максимального  давления на грудину чрезмерно смещена  влево, то наряду с переломом ребер  повреждается ткань легкого; если она  смещена вниз, то может произойти  разрыв печени; если вверх – перелом  грудины. [4, c. 200]

    Сроки прекращения реанимационного пособия  зависят от причины скоропостижной смерти, длительности полной остановки сердца и дыхания и эффективности реанимационного пособия. Благоприятный исход оживления предвещают быстрое появление корнеальных и зрачковых рефлексов, исчезновение мертвенной бледности кожных покровов и слизистых оболочек, а вслед за этим возобновление кровообращения, спонтанного дыхания, восстановление сознания. Напротив, длительное отсутствие сознания, арефлексия, расширенные зрачки сигнализируют о неблагоприятном прогнозе. Реанимационное пособие можно прекратить тогда, когда последовательное (3-5-кратное) проведение всех этапов оживления не восстановило сердечную деятельность, спонтанного дыхания нет, зрачки остаются широкими и не реагируют на свет. [1, c. 415] 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    Заключение 

    Мы  можем столкнуться с различными травмами каждый день: в быту, на работе и во время отдыха и даже во время  занятий физической культурой и спортом. Например, в быту легко получить термический ожог, на работе – травмироваться, на отдыхе – получить солнечный удар. Во время занятий спортом нередко люди получают переломы костей или вывихи суставов.

    Наш климат способствует зимой получению  обморожений, а летом, из-за жары – тепловых ударов.

    Конечно, следует быть внимательными и  не допускать травм и т.п., но если даже несчастный случай произошел, следует  принять необходимые меры, причем для оказания первой доврачебной помощи не требуется каких-либо особых средств – это вода, чай, нашатырный спирт, чистые бинт и марля, шина, которую можно сделать из любого твердого подручного материала.

    До  прибытия медицинского работника или  доставки больного (пострадавшего) в  лечебное учреждение необходимы начальные  простейшие меры помощи. Нередко их применяет сам больной или пострадавший. 

    Оказание  первой медицинской помощи нередко  не только облегчает страдания больного,  но и нередко помогает спасти людям жизнь. Поэтому каждому человеку необходимо знание основ оказания доврачебной помощи. Для этого не требуется быть врачом – достаточно изучить материал, который сегодня излагается во многих изданиях вполне доступно. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Список используемой литературы

1. Бунатян, А. А. Анестезиология и реаниматология / А. А. Бунатян. – Москва, 2007. – 432 с.
2. Евдокимов, Н.М. Оказание первой доврачебной медицинской помощи / Н.М. Евдокимов. – Москва, 2006. – 88 с.
3. Маневич, А. З. Малая медицинская энциклопедия / А. З. Маневич. – Москва, 2005. – 347 с.
4. Неговский, В. А. Основы реаниматологии / В. А. Неговский. – Москва, 2003. – 362 с.
5. Рябов, Г. А. Первая медицинская помощь / Г. А. Рябов. – Москва, 2009. – 156 с.