Профилактика ятрогенных заболеваний

9)Профилактика ятрогенных заболеваний психогенного происхождения заключается в строжайшем и повседневном соблюдении принципов и норм медицинской деонтологии или «психической аспетики" на всех этапах взаимоотношений медицинского персонала с больными и здоровыми людьми и внимании к так называемой "внутренней картине болезни", к которой Р. А. Лурия отпосит субъективные ощущения болезни. Поведение медицинских работников должно обязательно включать элементы малой психотерапии, которая органически переплетается с лечебно-охранительным режимом медицинских учреждений и выполнением деонтологических требований.

Профилактика  ятрогенных заболеваний химического происхождения в виде различных последствий фармакотерапии может и должна заключаться прежде всего в знании врачами лекарственных веществ, возможностей и последствий современной фармакотерапии, строгом индивидуальном подходе к их назначению.

Профилактика  ятрогенных заболеваний физического происхождения должна состоять в разумном ограничении показаний к инструментальным методам исследования и оперативным вмешательствам диагностического и лечебного характера любого масштаба, в применении оперативных вмешательств, основанном лишь на тщательном и всестороннем изучении этиологии и патогенеза данного заболевания, его патофизиологических механизмов, и в применении тщательно отработанной хирургической техники, направлениой на максимально бережное, щадящее обращение с тканями и органами во время операций.

19) Соматоформные расстройства - группа весьма обширная, расплывчатая, представленная в основном в феноменологическом аспекте. Причины и механизмы их происхождения указываются нечетко. Вместе с тем основной признак соматоформных расстройств для врачей общесоматических ЛПУ ясен и пациенты узнаваемы. Это повторяющееся возникновение «физических» симптомов и настойчивые в связи с этим требования медицинского обследования; последние пи этом дают отрицательный результат. Частота соматоформных расстройств в общесоматической практике - 20-25%.

Из определения понятия соматоформные расстройства следуют и их распознающие признаки: несоответствие объективных данных и субъективных ощущений; невозможность уложить симптомы физического недомогания в определенную соматическую патологию; несоответствие поведения пациента с соматоформными расстройствами поведению истинно соматического больного с объективными признаками заболевания; эффективность психотропной, а не «соматотропной терапии».

Соматоформные расстройства всегда необходимо дифферинцировать от эндогенных психических заболеваний (маскированных депрессий, шизофрении). Так же следует тщательно исключить трудно выявляемую соматическую патологию - например, сослаться на невроз всегда легче.

В весьма большом числе случаев  при соматоформных расстройствах выявляется наличие перед их возникновением или в прошлом эмоционального стресса или состояний фрустрации. Факторы стресса могут быть весьма разнообразны: от экстремальных (стихийные бедствия, смерть члена семьи), до не столь значимых (например, необходимость перемены жизненного стереотипа). Чем менее существенен стресс, тем большая роль принадлежит личностным особенностям заболевшего (тревожные, зависимые, астеноневротичнские и другие акцентуированные личности).

29) Отношение к болезни, как  и вообще любое отношение, индивидуально,  избирательно, сознательно, т. е.  отражает индивидуальный, или личностный, уровень. Но при всей неповторимости, уникальности его можно описать и как принадлежащее к определенным психологическим типам, т. е. выявив сходство с отношениями других людей. А. Е. Личко и Н. Я. Иванов (1980) выделили двенадцать типов отношения: 1) сенситивный, 2) тревожный, 3) ипохондрический, 4) меланхолический, 5) апатический, 6) неврастенический, 7) эгоцентрический, 8) паранойяльный, 9) анозогнозический, 10) дисфорический, 11) эргопатический, 12) гармоничный.

Сенситивный тип характеризуется  чрезмерной ранимостью, озабоченностью возможными неблагоприятными впечатлениями, которые на окружающих могут произвести сведения о болезни. У больных  такого типа существуют опасения, что  окружающие станут жалеть, считать  неполноценным, пренебрежительно или  с опаской относиться, распускать сплетни и неблагоприятные слухи  о причине и природе болезни  и даже избегать общения с больным. Они боятся стать из-за болезни  для близких обузой и страшатся неблагожелательного отношения с их стороны. Им присущи колебания настроения, связанные главным образом с меж-личностнымии контактами.

Тревожный тип (тревожно-депрессивный и обсессивно-фобический) характеризуется непрерывным беспокойством и мнительностью, связанными с неблагоприятным течением болезни, возможными осложнениями, неэффективностью и даже опасностью лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни и методах лечения, поиск «авторитетов», частая смена лечащего врача — вот особенности поведения больных этого типа. У таких людей заметнее интерес к объективным данным (результатам анализов, заключениям специалистов), нежели к субъективным ощущениям. Поэтому они предпочитают услышать о протекании заболевания других, а не предъявлять без конца свои жалобы. Настроение у них тревожное, угнетенное, психическая активность снижена.

Обсессивно-фобическому варианту этого типа свойственна тревожная мнительность. Она вызвана прежде всего опасениями не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач в лечении, а также возможными (но малообоснованными) неудачами в жизни, работе, во взаимоотношениях с близкими, на которые может наложить отпечаток болезнь. Воображаемые опасности волнуют таких людей более, чем действительные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

Ипохондрический тип связан с чрезмерным сосредоточением на субъективных болезненных  и иных неприятных ощущениях. Эти  больные стремятся постоянно  рассказывать о таких ощущениях  врачам, медперсоналу и окружающим. Они преувеличивают действительные и выискивают несуществующие болезни  и страдания, неприятные ощущения в  связи с побочными действиями лекарств и диагностических процедур. У них сочетаются желание лечиться и неверие в успех, постоянные требования тщательного обследования у авторитетных специалистов и боязнь вреда и болезненности процедур.

Меланхолический тип (витально-тоскливый) сверхудручен болезнью, не верит в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. У него отмечаются активные депрессивные высказывания, порой и суицидные мысли. Обладает пессимистическим взглядом на все вокруг. Сомневается в успехе лечения даже при благоприятных объективных данных и удовлетворительном самочувствии.

Апатический тип характеризуется  полным безразличием к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам  лечения. Пассивно подчиняется процедурам и лечению при настойчивом  побуждении со стороны. Интерес к  жизни, ко всему, что ранее волновало, утрачен. Наблюдаются вялость и  апатия в поведении, деятельности и  межличностных отношениях.

Анозогнозический тип (эйфорический) активно отбрасывает мысли о болезни, о возможных ее последствиях, иногда даже отрицая очевидное. Признав болезнь, отгоняет мысли о ее возможных последствиях. Такие больные склонны рассматривать симптомы болезни как проявление «несерьезных» заболеваний или случайных колебаний самочувствия. Поэтому они нередко отказываются от врачебного обследования и лечения, хотят «сами разобраться» и «обойтись своими средствами» в надежде на то, что «само собой все обойдется». При эйфорическом варианте наблюдается необоснованно повышенное настроение, пренебрежительное, легкомысленное отношение к болезни и лечению, нарушения режима и врачебных рекомендаций.

Эргопатический тип (стенический) отличается «уходом от болезни в работу». Для подобных людей характерно сверхответственное, подчас одержимое отношение к работе, которое в ряде случаев бывает выражено в большей степени, чем до болезни. Наблюдается избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное стремлением, несмотря на тяжесть заболевания, продолжать работу. Это вызвано желанием во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолжать активную трудовую деятельность в прежнем качестве.

Неврастенический тип характеризуется  поведением типа «раздражительной слабости». Отмечаются вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения. Раздражение  нередко изливается на первого попавшегося  и завершается раскаянием и угрызениями  совести. Не умеет и не желает терпеть  боль, нетерпелив в обследовании и лечении.

Эгоцентрический (истероидный) тип «принимает» болезнь и ищет выгоду в связи с ней. Выставляет напоказ близким и окружающим свои страдания и переживания, чтобы вызвать сочувствие и полностью завладеть вниманием людей. Требует исключительной заботы о себе в ущерб другим делам и заботам, проявляет полное невнимание к близким. Разговоры окружающих такие люди быстро переводят «на себя». Другие, также требующие заботы и внимания, рассматриваются как «конкуренты», и отношение к ним неприязненное. Больные такого типа постоянно хотят показать окружающим свою исключительность в болезни, непохожесть на остальных. Обладают эмоциональной нестабильностью и непрогнози-руемостью.

Паранойяльный тип уверен, что болезнь  — результат внешних причин, чьего-то злого умысла. Такой человек крайне подозрителен и насторожен к разговорам о себе, к лекарствам и процедурам. Стремится приписывать возможные  осложнения или побочные действия лекарственных  средств халатности и злому умыслу врачей и медперсонала, а потому обвиняет их и требует для них  наказания.

Дисфорический (агрессивный) тип означает гневливо-мрачное, озлобленное настроение, постоянно угрюмый и недовольный вид. Подобный больной испытывает зависть и ненависть к здоровым, включая родных и близких. У него наблюдаются вспышки озлобленности, он винит в своей болезни других. Требует к себе особого внимания и подозрительно относится к процедурам и лечению. Агрессивно, подчас деспотически поступает в отношении к близким, требует, чтобы ему во всем угождали.

Гармоничный (реалистичный, взвешенный) тип не склонен преувеличивать тяжесть  своего состояния, но и не недооценивает  ее. Во всем активно содействует  успеху лечения, стремится облегчить  своим близким уход за собой. В  случае понимания неблагоприятного прогноза заболевания переключает  интерес на те области жизни, которые останутся ему доступными, сосредоточивается на своих делах, заботе о близких людях.