Принципы фармакотерапии туберкулеза легких

КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ФАРМАКОЛОГИИ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

На тему: «Принципы фармакотерапии туберкулеза легких»

 

Подготовила: ст-ка 3077гр. ОМ

Мусинова Г.К.

Проверила: Николаева Т.Л.

 

 

 

 

 

КАРАГАНДА 2013

План.

Введение

1. Этиология туберкулеза
2. Патогенез туберкулеза
3. Фармакотерапия туберкулеза

3.1. Классификация ЛС, применяемых при лечении туберкулеза

3.2. Фазы фармакотерапии  туберкулеза

3.3.  Побочные эффекты  и осложнения при фармакотерапии  туберкулеза

3.4. Особенности фармакотерапии туберкулеза

3.5. Эффективность фармакотерапии  туберкулеза

3.6. Проблемы фармакотерапии  туберкулеза

 Заключение

 Список использованной литературы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение.

Туберкулез является острейшей проблемой современного мирового сообщества и сегодня признан Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как заболевание, требующее разработки и внедрения активных и безотлагательных действий по предупреждению распространения в мире. По данным ВОЗ, ежегодно туберкулезом заболевают 8,8 млн. человек, 2–3 млн.— умирают. Следует подчеркнуть, что большая часть инфицированных людей переносят латентные формы туберкулеза. Реактивация латентного туберкулеза может произойти под воздействием неблагоприятных факторов, включая и заболевания, приводящие к иммуносупрессивному эффекту, как например СПИД, системные гематологические и онкологические заболевания, хронический стресс, голод и другие состояния. Большинство больных туберкулезом сосредоточены в странах с зафиксированной эпидемией СПИДа: южнее Сахары и в государствах бывшего Советского Союза; часть последних входят в десятку мировых «горячих» точек: Казахстан, Эстония, Литва, Латвия и отдельные регионы России.

Эпидемию туберкулеза условно делят на три взаимосвязанные составляющие:

Первая — классический туберкулез. Он хорошо поддается химиотерапии (больные выделяют микобактерии, чувствительные к противотуберкулезным препаратам). Удельный вес этой составляющей — 30–50%, имеет тенденцию к уменьшению.

 Вторая — химиорезистентный  туберкулез. Это проблема из проблем. Начальная устойчивость к противотуберкулезным  средствам в большинстве случаев  колеблется от 15% до 34%, а вторичная  устойчивость к химиопрепаратам  встречается в 65% случаях, количество  больных увеличивается, эффективность  лечения снижается, а летальность  — возрастает. Удельный вес второй  составляющей — 30–40%, имеет тенденцию  к неустанному росту.

 Третья — это эпидемия  туберкулеза и СПИДа, туберкулез  у ВИЧ-инфицированных. Ее удельный вес возрастает. У больных СПИДом, а также у ВИЧ-инфицированных туберкулез диагностируется в 2–3 раза чаще в сравнении с общей популяцией.

 

 

 

 

 

 

 

Этиология туберкулеза.

M.tuberculosis (палочка Коха) — вид микобактерий, вызывающий туберкулёз у человека в 92% случаев. Возбудитель был открыт в 1882 г. Робертом Кохом .

 M.bovis вызывает туберкулёз как у крупного рогатого скота, так и у человека. В Африке известны случаи туберкулёза у людей, вызванные М.africanum. M.avium и множество других микобактерий вызывают менее распространённые болезни человека — микобактериозы.

 Микобактерий туберкулёза  — тонкие, прямые или незначительно  изогнутые неспорообразующие палочки длиной 1-10 мкм, шириной 0,2 - 0,6 мкм, гомогенные или зернистые, со слегка закруглёнными концами. Их относят к облигатным аэробам, факультативным внутриклеточным паразитам. М.tuberculosis способны размножаться как в макрофагах, так и внеклеточно в тканях. Естественный резервуар этого возбудителя — человек, Из животных особенно чувствительны к нему морские свинки, с их помощью проводят биологическую пробу на туберкулёз (животному вводят подозрительный на туберкулёз материал). Основные носители антигенных свойств M.tuberculosis — белки, проявляющие специфичность в реакциях гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Размножаются медленно (одно деление за 12-20 ч), на плотных средах растут в виде светло-кремового морщинистого или суховатого чешуйчатого налёта. Под влиянием антибактериальных средств M.tuberculosis всё чаще приобретает лекарственную устойчивость. Патогенные для человека микобактерий и их свойства представлены в таблице 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Патогенез туберкулеза

Основные пути проникновения М. tuberculosis — аэрогенный (основной), , но возможен алиментарный и весьма редко контактный, через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Определенную защитную роль при аэрогенном заражении играет система мукоцилиарного клиренса, позволяющая частично вывести попавшие в бронхи частицы пыли, капельки слизи, слюны, мокроты, содержащие микроорганизмы. При энтеральном заражении может иметь значение всасывающая функция кишечника.

Достигшие альвеол микобактерии поглощаются макрофагами, внутри которых происходит быстрое размножение возбудителя. При локальном первичном инфицировании (в отсутствии иммунитета) в течение первой недели 50% макрофагов содержит микобактерии туберкулёза, при повторном инфицировании (при наличии иммунитета) большинство бактерий быстро разрушается и микобактерию туберкулёза содержит только 3% макрофагов. Являясь факультативным внутриклеточным паразитом, М. tuberculosis находится преимущественно в фагосомах макрофагов. Это происходит ещё и потому, что микобактерия туберкулёза способна вырабатывать фермент, ингибирующий слияние фагосо-мы с лизосомами. Из макрофагов микобактерии выходят в лимфатические сосуды, дренирующие лёгкие, и образуют отдельные фокусы в ипсилатеральных лимфатических узлах корня лёгкого. Из них возбудители проникают в грудной проток и могут далее распространяться по кровото-ку в различные органы. Фаза бактериемии бессимптомна. Однако через 2-6 нед. у инфицированного человека развивается гиперчувствительность к возбудителю туберкулёза, приводящая к гранулематозному воспалительному ответу в очагах расположения возбудителя.

 Иммунитет при туберкулёзе бывает нестерильным, клеточным, опосредованным Т-лимфоцитами. В благоприятных условиях иммунитет формируется через 4-8 нед. после инфицирования или БЦЖ-вакцинации и отражает наличие клона обученных Т-лимфоцитов. Специфичная для туберкулёза морфологическая реакция (очаг продуктивного воспаления) — туберкулёзная гранулёма (бугорок, туберкул), в центре которой расположен участок творожистого некроза (казеоза), окружённого эпителиоидными и гигантскими (многоядерными) клетками Пирогова-Лангханса. При возникновении заболевания вследствие первой встречи с М. tuberculosis формируется первичный туберкулез (7-10% инфицированных), характеризующийся сначала лимфотропностью, несовершенством иммунного ответа, параспецифическими и обширными перифокаль-ными реакциями, склонностью к генерализации процесса, а в последующем, при формировании иммунитета, возможностью самоизлечения. У лиц, никогда ранее не состоявших на учёте у фтизиатра, при очередном рентгенологическом исследовании может быть обнаружен очаг Гона — обызвествлённый лёгочный компонент первичного туберкулёзного комплекса, не имеющий эпидемиологического значения.

 После первичного туберкулёза может возникнуть диссеминированный туберкулёз (гематогенное и лимфогенное распространение), тогда в лёгких обнаруживают очаги продуктивного воспаления. При повторной встрече с М tuberculosis (экзогенная реактивация старых очагов или экзогенная суперинфекция из другого источника), формируется вторичный туберкулёз, носящий органный характер (чаще — лёгкие) и проявляющийся образованием очага, инфильтрата или каверны без вовлечения в процесс лимфатических узлов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Фармакотерапия туберкулеза

 Следует подчеркнуть, что туберкулез является инфекционной  болезнью, а социально-экономические  факторы способствуют его развитию  и усугубляют течение туберкулезного  процесса. Основным методом лечения  туберкулеза является химиотерапия. Терапевтический эффект обусловлен  непосредственным влиянием противотуберкулезных  препаратов на микобактерии туберкулеза (МБТ) и их уничтожением в организме  больного. Степень ингибирующего  действия химиопрепаратов зависит  в первую очередь от туберкулостатической активности отдельных химиопрепаратов, их дозы, а также от применяемых комбинаций противотуберкулезных средств.

Излечение больных туберкулезом зависит от двух взаимосвязанных факторов: подавления размножающейся популяции микобактерий помощью противотуберкулезных химиопрепаратов и регрессии туберкулезных изменений в пораженных органах с развитием репаративных процессов. В современных условиях возникает необходимость постоянного совершенствования режимов химиотерапии.

 В течение нескольких  десятилетий накоплен значительный  опыт по применению противотуберкулезных  препаратов, позволивший определить  основные принципы лечения туберкулеза, однако в современных условиях  возникает необходимость постоянного  совершенствования режимов химиотерапии. Под режимом химиотерапии подразумевается  выбор определенной комбинации  химиопрепаратов, их дозировки, способа  использования в виде однократной  суточной дозы или разделенной  на 2–3 приема, пути введения (внутрь, внутривенно, в виде аэрозолей, эндобронхиальных  вливаний, ректально) и ритма приема  химиопрепаратов (ежедневный или  интермиттирующий).

1. Классификация лекарственных средств, применяемых при лечении туберкулеза

На сегодняшний день группа противотуберкулезных препаратов насчитывает 42 международных названия препаратов, на основе которых выпускается более 210 торговых марок лекарств. Группа противотуберкулезных препаратов за последние 5 лет обновилась в значительной мере (примерно на 25%): тиокарлид, теризидон, моринамид, феназид, глутоксим, капреомицин, флуренизид.

 Классификация по происхождению

1.Синтетические:

  ◦ изониазид;

  ◦ этамбутол;

  ◦ этоинамид;

 

◦ пиразанамид;

◦ натрия парааминосалицилат;

◦ бепаск;

◦ протионамид.

  2.Антибиотики:

  ◦ рифампицин;

◦ циклосерин;

◦ канамицин;

◦ форимицин;

◦ стрептомицин.

  3.Фторхинолоны:

◦ ломефлоксацин.

 Классификация по клинической  эффективности и переносимости

1.Основные ЛП (препараты I ряда):

◦ изиниазид;

◦ пиразинамид;

◦ этамбутол;

◦ рифампицин;

◦ стрептомицин;

2.Резервные ЛП (препараты III ряда):

• фтивазид;

• метазид;

• канамицин;

• этионамид;

• стрептосалюзид;

• тиацетазон;

• циклосерин;

• ломефлоксацин;

• протионамид;

• ПАСК;

• каприомицин;

• рифабутин.

 Классификация по эффекту, оказываемому на бактериальную  клетку

1.Бактерицидные ЛС:

◦ стрептомицин;

◦ стрептосалюзид;

◦ ломефлоксацин;

2.Бактериостатические:

• изониазид;

• пиразинамид;

• этамбутол;

• рифампицин;

• фтивазид;

• метазид;

• этионамид;

• тиацетазон;

• салюзид;

• ПАСК.

 

2. Фазы фармакотерапии туберкулеза

Еще несколько лет назад считалось, что эффективность химиотерапии во многом зависит от ее длительности. В период появления первых противотуберкулезных препаратов продолжительность лечения была сравнительно небольшой (1–3 мес.). По мере появления новых химиопрепаратов продолжительность лечения постепенно увеличивалась и составляла 12–18 мес.

В настоящее время это положение пересмотрено. Апробированная во многих странах методика контролируемой краткосрочной химиотерапии показала высокую эффективность и позволила значительно сократить длительность лечения (до 6–9 мес.) за счет использования рациональных режимов химиотерапии, способствующих быстрому подавлению микобактериальной популяции и прекращению бактериовыделения.

В связи с различным состоянием бактериальной популяции на разных этапах течения болезни в процессе химиотерапии в последние годы принято делить весь период лечения химиопрепаратами на 2 фазы (этапа). Следует указать, что такое деление периодов химиотерапии использовалось отечественными фтизиатрами уже давно.

Первый этап характеризуется проведением интенсивной насыщенной химиотерапии с целью подавить размножение бактериальной популяции, добиться ее количественного уменьшения. Второй этап — менее интенсивная химиотерапия — фаза долечивания, воздействие на оставшуюся бактериальную популяцию, в большинстве своем находящуюся внутриклеточно в виде персистирующих форм МБТ. На этом этапе главной задачей является предупреждение размножения оставшихся микобактерий.

 

Рекомендуемые дозы препаратов основных противотуберкулезных средств

Препарат	Рекомендуемые дозы
	Ежедневно	Интермитирующий курс
		3 раза внеделю	2 раза в неделю
Изониазид	4 – 6	8 – 12	13 – 17
Рифампицин	8 – 12	8 – 12	8 – 12
Пиразинамид	20 – 30	30 – 40	40 – 60
Стрептомицин	12 – 18	12 – 18	12 – 18
Этамбутол	15 – 20	25 – 35	40 – 50