Возбудителем
лямблиоза является кишечное жгутиковое
простейшее - Lamblia intestinalis
(Lambl, 1859; Blanchard, 1888). В зарубежной литературе
применяют термины Giardia lamblia, Giardia intestinalis
и Giardia duodenalis.
Впервые
лямблии были обнаружены Левенгуком у
больного с жидким стулом, и уже позже,
в 1859 г. были описаны Д.Ф. Лямблем как возбудитель
лямблиоза. Несмотря на давнюю историю
изучения и важное медицинское значение,
многие стороны патогенеза лямблиозной
инвазии и биологии возбудителя остаются
нераскрытыми. Так, до сих пор является
загадкой, как вегетативные формы лямблий
(трофозоиты) являясь неинвазивными патогенами,
не выделяя известных токсинов, способны
вызывать длительную диарею. Не менее
интересна и биология лямблий, позволяющая
им выживать и колонизировать достаточно
агрессивную среду тонкой кишки, преодолевая
местные факторы защиты. Поразительным
остается также и факт бессимптомного
носительства лямблий у половины инфицированных.
На основе
морфологических исследований выделяют
три вида лямблий: G. lamblia, G. muris и G. agilis. Патогенной
для человека и большинства млекопитающих
считается только G. lamblia. Доказательств
того, что два других вида могут вызывать
заболевания у людей, нет. G. muris инфицирует
главным образом грызунов, птиц и рептилий,
а G. agilis найдена только у амфибий.
В цикле
развития лямблии различают вегетативную
(трофозоит) и цистную стадии. Вегетативная
стадия грушевидной формы, симметрична,
активно подвижна, размером 10 - 18 х 6 - 12
мкм, средний размер 9 х 12 мкм. Лямблия имеет
2 ядра и 4 пары жгутов, которые являются
органеллами движения. Передний конец
тела широкий, закругленный, задний (хвостовой)
- заостренный. На вентральной поверхности
тела имеется присасывательный диск, с
помощью которого лямблия фиксируется
к эпителиальным клеткам кишечной стенки.
По средней линии тела лямблии проходят
две опорные нити-аксостили, которые делят
клетку на две симметричные, одинаковые
по строению половины. В каждой из них
имеется по одному ядру. Цитоплазма прозрачна.
Спинная поверхность и хвостовой конец
лямблии покрыты одинарной цитоплазматической
мембраной. У лямблий отсутствуют митохондрии,
аппарат Гольджи, имеется эндоплазматический
ретикулум, где в клетке наиболее интенсивно
происходит процесс синтеза веществ.
Цисты овальные
(размер 8-14 x 7-11 мкм, в среднем 12 х 8 мкм).
В их цитоплазме содержится 2 или 4 ядра
и свернутый жгутиковый аппарат. В жидких
или полужидких фекалиях иногда обнаруживается
промежуточная стадия развития лямблии
- предциста.
Размножаются
лямблии в местах наибольшего их скопления
путем парного деления. Процесс деления
занимает 15 - 20 минут, что способствует
интенсивному заселению кишечника простейшими.
Во внешнюю среду выделяются с фекалиями
в основном в виде цист. Трофозоиты можно
обнаружить лишь в жидких фекалиях не
более чем у 5% инвазированных лямблиями
лиц.
Место паразитирования
лямблий - верхние отделы тонкой кишки.
К слизистой оболочке лямблия прикрепляется
передней частью тела, а задний конец свободный.
На одном месте трофозоиты остаются фиксированными
непродолжительное время. Они часто открепляются
от ворсинок и снова прикрепляются к ним,
но уже в другом месте или переходят в
свободное состояние. При интенсивной
инвазии могут проникать в ткани ворсинок.
Периодически
открепляющиеся от слизистой оболочки
трофозоиты инцистируются или дегенерируют.
Экспериментальными исследованиями на
собаках установлено, что через 10 - 15 дней
после заражения основная масса трофозоитов
локализуется в тощей кишке и изредка
в двенадцатиперстной. В дальнейшем популяция
лямблий перемещается из проксимальных
в средние или в средние и дистальные отделы
тонкой кишки. Образование цист (инцистирование)
в первые 10-15 дней происходит в тощей кишке,
редко - в двенадцатиперстной, а в более
поздние сроки - в среднем и дистальном
отделах тонкой кишки. Это зависит от численности
популяции лямблий, выраженности патологических
сдвигов в месте паразитирования и давности
инвазионного процесса. Цистовыделение
при лямблиозе носит прерывистый характер.
В 1959 г. А.Е. Карапетян
получил культуру лямблий in vitro, что позволило
более детально изучить особенности биологии
простейших. В частности, был установлен
характер симбиотический характер взаимоотношений
лямблий с грибками рода Candida, что нашло
отражение в подходах к лечебной тактике.
Было также
установлено, что культура лямблий выдерживает
кратковременное замораживание, не теряя
способности делиться. В то же время температура
воды выше + 50 °С вызывает моментальную
гибель простейших.
Лямблии
относятся к наиболее распространенным
паразитам человека, обитающим в верхних
отделах тонких кишок.
Лямблии
обитают на поверхности эпителия. Занос
единичных экземпляров в строму ворсинок
возможен только при интенсивном заселении
лямблиями кишечника. Такие показатели,
как отсутствие признаков размножения
вегетативных лямблий внутри ворсинки,
резких нарушений их структуры и отсутствие
реакции окружающей ткани отрицают возможность
приспособления этих простейших к внутритканевому
паразитированию.
Клиника
лямблиоза
Клиническая симптоматика у лиц, инфицированных
лямблиями, весьма полиформна.
Можно выделить следующие варианты клинических
симптомов лямблиоза:
1) синдром интоксикации и вегетативных
нарушений (утомляемость, недомогание,
пониженное настроение, раздражительность,
плаксивость, головные боли, головокружение,
боли в области сердца, субфебрилитет);
2) симптомы поражения желудочно-кишечного
тракта (эпизодически - частый жидкий
стул, метеоризм, боли в животе
различной интенсивности, появление
налета на языке, снижение аппетита,
тошнота, рвота, нередко - умеренная
гепатомегалия);
3) рецидивирующие проявления дерматита,
сопровождающиеся в ряде случаев
выраженным кожным зудом, упорный
блефарит, приступы бронхиальной
астмы, при клиническом анализе
крови нередко выявляется эозинофилия;
4) нарушение питания, как следствие
мальдигестии и мальабсорбции.
Чаще всего встречается бессимптомное
и латентное течение лямблиоза, что при
неспецифичности симптомов создает трудности
в клинической диагностике. В связи с этим
в практике врача-педиатра целесообразно
выделение пациентов группы риска, в алгоритм
обследования которых обязательно должно
быть включено исследование на лямблии.
Классификация:
1. лямблионосительство
(бессимптомный лямблиоз);
2. лямблиоз (клинически
выраженная форма):
3. кишечная
форма (дискинезия 12-перстной кишки,
дуоденит, энтерит, энтероколит);
4. гепатобилиарная
форма (дискинезия желчных путей, холецистит);
5. лямблиоз как
сопуствующее заболевание.
Диагностика
Показанием
к обследованию на лямблиоз являются:
- диарея неустановленной
этиологии;
- хронические
заболевания желудочно-кишечного тракта;
- дисбиоз кишечника;
- гипотрофия,
отставание в физическом развитии;
- дерматиты, крапивницы,
экземы, нейродерматиты;
- иммунодефицитные
состояния;
- обструктивные
бронхиты, бронхиальная астма;
- аллергии неустановленной
этиологии;
- контактные с
больным (паразитоносителем) лямблиозом.
Многообразие
клинических проявлений лямблиоза и отсутствие
патогномоничных симптомов требуют обязательного
лабораторного подтверждения диагноза.
Материалом для исследований служат фекалии
и дуоденальное содержимое. В дуоденальном
содержимом обнаруживаются только трофозоиты
лямблий, в оформленных фекалиях - только
цисты, в жидких и полуоформленных испражнениях
- трофозоиты и цисты.
Лечение
и профилактика лямблиоза
Проблема лечения
и профилактики лямблиоза остается актуальной,
поскольку Lamblia intestinalis (Giardia intestinalis) широко
распространены в окружающей среде и человеческой
популяции.
Противолямблиозные
препараты обладают побочными эффектами,
поэтому проводить лечение инвазированных
лямблиями, особенно детей, без лабораторного
обследования не допускается. Специфическое
лечение лямблиоза назначают при обнаружении
возбудителя и наличии клинических проявлений
болезни. Контактным лицам лечение назначается
при обнаружении возбудителя вне зависимости
от клинических проявлений.
Наиболее эффективен
метод трехэтапного лечения лямблиозной
инвазии:
I. подготовительный
этап до 1 - 2 недель,
II. этиотропное
лечение,
III. восстановление
кишечной микрофлоры.
Профилактические
и оздоровительные мероприятия при лямблиозе
должны предусматривать:
· анализ пораженности,
заболеваемости взрослого и детского
населения;
· выявление больных
и паразитоносителей лямблиозом;
· лечение больных
лямблиозом и химиопрофилактику паразитоносителей;
· обследование
контактных;
· санитарно-паразитологический
контроль в помещениях детских учреждений,
организаций общественного питания и
др.;
· санитарно-гигиенические
и дезинвазионные мероприятия, воздействие
на факторы передачи (борьбу с мухами,
кипячение питьевой воды, мытье рук, обработку
помещений с дезинфекционными средствами);
· выявление источника
инфекции в семье и детском коллективе,
окружающей среде (питьевые водоисточники),
частота развития водных вспышек;
· роль животных
как резервуаров инвазии;
· гигиеническое
обучение медицинского и обслуживающего
персонала детских коллективов, декретированных
контингентов, различных групп населения,
повышение уровня личной гигиены.
Заключение
Первоочередную роль в лабораторной
диагностике лямблиоза играет паразитологическое
исследование - выявление цист и вегетативных
форм паразита в кале и дуоденальном содержимом.
Разработаны методы серологического
исследования, позволяющие выявлять специфические
антитела (иммуноглобулины G и M) к антигенам
лямблий методом ИФА. Однако с учетом недостаточной
изученности антигенной структуры лямблий
и их токсинов, а также отсутствия четкого
параллелизма между обнаружением цист
лямблий при паразитологическом исследовании
и выявлением специфических антител, полагаться
только на результаты серологического
исследования для диагностики лямблиоза
преждевременно. Необходимо проведение
мета-анализа мультицентровых рандомизированных
исследований, которые могли бы определить
значимость серологического исследования
и уровень диагностических титров антител.