Спинальный шок

Содержание:

1. Введение.
2. Спинальный шок.
3. Синдром Броун – Секара.
4. Заключение.
5. Литература.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Введение.

        Позвоночно-спинномозговая травма механическое  повреждение позвоночника, осложненное травмой спинного мозга или его корешков.

       Чаще Спинной мозг повреждается при сочетании переломов тел позвонков с вывихами (переломовывихами), переломами их дуг с отростками, разрывами дисков, связочного аппарата позвоночника и др. Однако возможны травмы спинного мозга и при незначительном повреждении позвоночника, например при его растяжении или ушибе. Ранения позвоночного столба, как правило, сочетаются с травмой спинного мозга или его корешков. В мирное время они чаще бывают колото-резаными, реже огнестрельными. Различают слепые, сквозные и касательные, а также одиночные и множественные ранения. Они могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями органов грудной или брюшной полости и др.

       Выделяют проникающие ранения, если нарушается целость стенки позвоночного канала (дуги, основания отростков, задней поверхности тела позвонка), и непроникающие. При травматизации стенок позвоночного канала обычно повреждается твердая мозговая оболочка. Колото-резаные ранения позвоночника, если ранящий предмет проникает между дугами, в большинстве случаев сопровождается травмой спинного мозга и его оболочек.

        При огнестрельных ранениях позвоночника по направлению раневого канала выделяют 5 типов повреждений:

1. ранящий снаряд прошел через позвоночный канал
2. снаряд в нем задержался
3. снаряд прошел рядом с позвоночным каналом и разрушил его стенку
4. снаряд повредил позвонки, спинной мозг, но не нарушил целости позвоночного канала
5. паравертебральные ранения, когда силой бокового удара снаряда повреждены спинной мозг и окружающие мягкие ткани, а позвонки остались целыми.

        Первые 3 типа ранений позвоночника (слепое, сквозное, касательное) чаще бывают проникающими и сопровождаются частичным или полным разрушением спинного мозга. В результате проникающих ранений в спинной мозг могут внедряться различные инородные тела, например пуля, осколок снаряда, костные фрагменты.

         Неосложненные повреждения позвоночника, например нестабильные переломы, некоторые типы вывихов, в случае неправильной транспортировки пострадавшего (без иммобилизации, при неосторожном перекладывании) могут сопровождаться вторичной травмой спинного мозга и его корешков.

         Особую группу повреждений позвоночника, сочетающуюся с травмой спинного мозга и (или) его корешков, составляют повреждения во время родов у детей, например при ягодичном предлежании плода (Родовая травма новорождённых).

         По локализации выделяют повреждения позвоночника в сочетании с травмой спинного мозга на уровне шейного, грудного и поясничного отделов. По характеру повреждений спинного мозга различают сотрясение, ушиб, размозжение с частичным нарушением анатомической целостности или с его перерывом, гематомиелии, эпидуральное, субдуральное и субарахноидальное кровоизлияния, травматический радикулит. По функциональному состоянию спинного мозга после травмы — полное, частичное нарушение проводимости или ее сохранение.

         В течении посттравматического процесса различают (по Раздольскому):

1. острый период (2—3 сутки)
2. ранний (2—3 недели)
3. промежуточный (2—3 месяца)
4. поздний (3—4 месяца и более).

         Острый период - первые 2-3 суток; характеризуется некротическими нарушениями в спинном мозге, как из за непосредственного повреждения и отека спинного мозга, так и в результате расстройства лимфо- и кровообращения. Клинически это может проявляться синдромом спинального шока; картина полного нарушения проводимости в этот период отмечается как при частичном, так и при полном повреждении спинного мозга. В тех случаях, когда образовавшийся сразу после травмы синдром полного нарушения проводимости спинного мозга стабильно сохраняется и в течение первых 2 суток не наступает хотя бы минимальный спад чувствительных и двигательных расстройств, рассчитывать на восстановление потерянных функций не приходится.

         Ранняя стадия продолжается последующие 2-3 недели. Она характеризуется морфологически очищением очагов первичного травматического некроза, признаками деструктивных изменений в нервных пучках и нервных волокнах, первыми признаками восстановительных процессов. Клинически ранний период проявляется синдромом частичного или полного нарушения проводимости спинного мозга. К концу ранней стадии обратимые нарушения в спинном мозге обычно исчезают.

         Промежуточный период - продолжается до 3-4 месяцев. Морфологически наблюдаются организация патологического процесса, начальное формирование соединительнотканного рубца и кист, признаки восстановления нервных волокон.Клинически в начале этого периода полностью пропадают явления спинального шока и обратимые изменения, проявляется истинный характер повреждения спинного мозга.

        Поздний период - начинается после 3-4 месяцев и продолжается достаточно долгое время. Морфологически характеризуется последней фазой рубцевания и формирования кист, продолжающимися репаративными и деструктивными процессами в нервной ткани. В случаях полного перерыва спинного мозга развивается автоматизация его отделов, расположенных ниже от уровня повреждения. В случаях неполного перерыва спинного мозга отмечается медленное восстановление функций. Необходимо помнить, что регенерации проводниковых и клеточных систем спинного мозга не происходит; лишь корешки конского хвоста иногда способны к восстановлению. Регенерация функций происходит за счет оставшихся клеток и волокон после ликвидации отека и циркуляторных расстройств, устранения парабиотического состояния нервных клеток. Восстановление функции тазовых органов возможно за счет выработки автоматизма их деятельности из за растормаживания сегментов спинного мозга, расположенных ниже уровня поражения, а также благодаря механизмам компенсации (проведение импульсов от вышележащих отделов через пограничный симпатический ствол). Что касается двигательных функций, то к концу первых 6 месяцев темп их восстановления значительно замедляется.

           В некоторых случаях (развитие соединительнотканного рубца в месте поражения, приводящее к компрессии спинного мозга, либо развивающаяся деформация позвоночного столба) может наступить ухудшение функций. Помимо сохраняющегося сдавления спинного мозга или развития спаечного процесса, к усугублению имевшейся неврологической патологии или к образованию новых симптомов может приводить и прогрессирующая миелопатия. Морфологически в основе прогрессирующей миелопатии могут лежать миеломаляция (очаги некроза, глиоза), атрофия спинного мозга (диффузная или локальная), кистозная дегенерация (макро- и микрокисты). Клинически прогрессирующая травматическая болезнь может проявляться: синдромами миелопатии (спастическая параплегия, сиринго миелитический синдром, нарушения спинального кровообращения, синдром бокового амиотрофического склероза); спинальным арахноидитом, характеризующимся полирадикулярным болевым синдромом, ухудшением имевшихся проводниковых расстройств; дистрофическим процессом в виде деформирующего спондилеза со стойким болевым синдромом, остеохондроза.

Рис. Патофизиологические (биохимические) изменения при травме спинного мозга.

 

 

 

2. Спинальный шок.

 

        Спинальный шок - патофизиологическое состояние, характеризующееся нарушением моторной, сенсорной и рефлекторной функций спинного мозга ниже места травмы. Для шока характерна вялая плегия конечностей. Спинальный шок разрешается в течение часов, дней, иногда недель после травмы. Шок встречается при травме ствола головного мозга, травме шейного и верхнегрудного отделов позвоночника. Механизм шока заключается в нарушении регуляторных влияний с верхних автономных центров шейного и верхнегрудного отделов. Сразу после перерезания или другой травмы спинного мозга временно исчезают все синальни рефлексы. Продолжительность шока зависит от филогенетического развития ЦНС. Так, у лягушек он длится несколько минут, у хищников-несколько часов, у обезьян - несколько недель, у человека - несколько месяцев. Причина шока заключается главным образом в выключении регуляторных влияний вышележащих отделов ЦНС (ретикулярная формация, кора большого мозга и т.д.). Во время шока наблюдается гиперполяризация постсинаптической мембраны мотонейронов спинного мозга, что является основой торможения. Очевидно, в природных условиях высшие отделы ЦНС возбуждающих, тонизируют центры спинного мозга. 
       После травматического разрыва спинного мозга на уровне II-XII грудных сегментов (как это бывает при автомобильной катастрофе) возникает полная параплегия, которая характеризуется исчезновением всех произвольных движений, иннервируемых теми сегментами, которые лежат ниже уровня травмы (следствие нарушения пирамидных путей), а также временным нарушением рефлексов, дуга которых соединяется в этих сегментах. Одновременно полностью теряется тактильная, температурная, проприоцептивная и болевая чувствительность вследствие разрыва восходящих путей (спиноталамического, Голля, Бурдаха и др.).. 
Непроизвольны двигательные рефлексы постепенно (в течение недель и месяцев) восстанавливаются (сначала гибочные, позже разгибательные). В этот период рефлексы Даже усиливаются (стадия гиперрефлексии) наряду с повышением тонуса мышц и появлением патологических рефлексов (например, рефлекса Бабинского).

       Брадикардия, гипотензия, гипотермия - основные вегетативные клинические проявления спинального шока. Нарушается перистальтика, возникает отек слизистых мембран. Иногда встречается синдром Горнера. Потеря вазомотрного тонуса проявляется гиперемией кожи, внутренних органов, что усугубляет проявление гипотонии . Разрешение шока проявляется восстановлением автономных функций, рефлекторной активности. Оценить глубину неврологического дефицита у больных в шоке тяжело. С патофизиологической точки зрения спинальный шок -это обусловленное травмой состояние временного угнетения рефлекторной деятельности спинного мозга. Спинальный шок описан при различного рода экспериментальных повреждениях спинного мозга.

        У человека прослежена последовательность восстановления рефлекторной деятельности и выявлено несколько стадий при полной параплегии (при разрывах спинного мозга на уровне Th2 до Th12):

1) полная арефлексия. Длительность  этой стадии 4-6 недель;

2) период, в котором наблюдаются  небольшие рефлекторные движения  пальцев ног и особенно большого  пальца. Длительность этой стадии  составляет от 2-х недель до  нескольких месяцев;

3) стадия постепенного  усиления сгибательных рефлексов;

4) стадия, в которой наблюдаются  сгибательные рефлексы, а иногда мощные разгибательные (спинальное «стояние»). На этой стадии все рефлексы спинного мозга усиливаются (гиперрефлексия).

        Восстановление часто задерживается на несколько недель, а иногда полного восстановления совсем не происходит. В других случаях, наоборот, происходит чрезмерное восстановление с результирующей повышенной возбудимостью некоторых или всех функций спинного мозга. Далее перечислены некоторые из спинальных функций, особенно страдающих во время или после спинального шока.

1. В начале спинального  шока сразу и очень значительно  падает артериальное давление, иногда  опускаясь ниже 40 мм рт. ст., что  свидетельствует о практически  полной блокаде активности симпатической  нервной системы. Давление обычно  возвращается к норме в течение  нескольких дней (даже у человека).

2. Все рефлексы скелетных  мышц, интегрированные в спинном  мозге, во время первых стадий  шока блокируются. Животным для  восстановления этих рефлексов  до нормы требуется от нескольких  часов до нескольких дней; людям  — от 2 нед до нескольких месяцев. И у животных, и у человека некоторые рефлексы могут в итоге стать чрезмерно возбудимыми, особенно в тех случаях, когда на фоне пересечения основной части путей между головным и спинным мозгом некоторые облегчающие пути сохраняются. Первыми восстанавливаются рефлексы на растяжение, в дальнейшем постепенно восстанавливаются более сложные рефлексы в соответствующем порядке: сгибательные, антигравитационные позные и частично шагательные.

3. Рефлексы крестцового  отдела спинного мозга, контролирующие  опорожнение мочевого пузыря  и прямой кишки, подавлены у  человека в течение первых  недель после пересечения спинного  мозга, но в большинстве случаев  они в итоге восстанавливаются.

Продолжительность и глубина  спинального шока зависят от тяжести  травмы. Одним из первых признаков  окончания спинномозгового шока являются восстановление бульбока вернозного рефлекса и смыкания ануса.

         Спинальный шок сохраняется или даже усугубляется, если не ликвидированы компрессия спинного мозга и нестабильность позвоночника. Поддерживают спинномозговой шок и воспалительные осложнения со стороны легких, мочевыводящих путей, а также гемодинамические расстройства. В этих случаях шок может продолжаться месяцами или даже годами, поддерживая и усугубляя образовавшиеся пролежни, мешая выработке спинального автоматизма функции тазовых органов.

         Отсутствие или наличие спинального шока никак не влияет на вопросы противопоказаний или показаний к оперативному лечению позвоночно спинномозговой травмы.

         Уровень спинномозговой травмы (кранио спинальный, шейное утолщение, грудная часть, поясничное утолщение, корешки и конус конского хвоста) характеризует распространенность клинических проявлений и, соответственно, способность больного к передвижению и самообслуживанию, прогноз восстановления его нормальной жизнедеятельности. Необходимо помнить, что травма позвоночника может сопровождаться повреждением спинного мозга не только в точке приложения травмирующей силы, но и в других отделах спинного мозга вследствие расстройств кровообращения и лимфообращения, развития травматического миелита. Поэтому важно определить неврологическое место поражения, под которым подразумевают наиболее каудальный (нижний) участок спинного мозга, который еще отвечает за нормальную чувствительную и двигательную иннервацию обеих сторон тела. Повреждение спинного мозга на уровне шейного отдела позвоночника характеризуется преобладанием тяжелых видов повреждения (сдавление, ушиб, гематомиелия) и высокой летальностью (30-75%). Повреждение на уровне С1-C4 сегментов спинного мозга (кранио спинальный переход) провоцирует так называемую "высокую" тетраплегию, проявляющуюся не только двигательными нарушениями в нижних и верхних конечностях, тазовыми и чувствительными расстройствами, но и нарушением дыхания вследствие денервации диафрагмы, абдоминальных и межреберных мышц. Выжившие больные с такой травмой выше уровня С4 лишены малейшей возможности самообслуживания и нуждаются в искусственной вентиляции. Неврологический уровень повреждения шейного утолщения спинного мозга, соответствующий уровню сегмента С5, характеризуется возможностью сгибания верхних конечностей в локтевом суставе; уровень сегмента С6 - способностью сгибания в локтевом суставе и радиального разгибания руки в кистевом суставе; уровень С7 - возможностью разгибания и сгибания руки в локтевом суставе, сгибания и разгибания кисти в кистевом суставе, а также разгибания пальцев; уровень сегмента С8 - дополнительно к вышеуказанному, отвечает за сохранность сгибания пальцев.