Анаэробная клостридиальная инфекция

Обязательным моментом комплексной терапии является лечение сопутствующих заболеваний, отягчающих течение анаэробной неклостридиальной инфекции.

Ошибки в диагностике и лечении анаэробной неклостридиальной инфекции.

I. Диагностические ошибки. Чаще всего они сводятся к недооценке или неверной трактовке клинических симптомов заболевания. Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов, бактериологической идентификации возбудителя и данных газожидкостной хроматографии. Последние два метода малодоступны для практического здравоохранения. Основным критерием диагноза для большинства лечебных заведений являются клинические симптомы в сочетании с бактериоскопией раневого отделяемого, окрашенного по Граму. В связи с тем, что клиническая картина не проявляется выраженными признаками воспаления, отсутствует гиперемия кожи и выраженная болезненность в центре очага, нет флюктуации, заболевание чаще трактуется как воспалительный инфильтрат, что является причиной позднего оперативного вмешательства.

При анаэробном неклостридиальном перитоните клиническая картина своеобразна и не сопровождается, особенно вначале, выраженными перитонеальными признаками, болезненность при пальпации умеренная, температура тела субфебрильная. При лапаротомии – несоответствие клинических данных морфологическим изменениям в брюшной полости: значительные изменения брюшины, ихорозный запах, множественные кровоизлияния, серо-зелѐный фибринозный налѐт на кишечнике и брюшине.

II. Тактические ошибки:

1) отказ от ранней и оптимальной по объѐму хирургической обработки, которая является основой в лечении анаэробной неклостридиальной инфекции;

2) неадекватная хирургическая обработка (неадекватно малые разрезы с  добавлением контрапертурных отверстий, не полное иссечение поражѐнных мягких тканей);

3) истинные границы распространения  процесса находятся за пределами  видимых, поэтому после первой  хирургической обработки необходимо  постоянно проводить динамическое  наблюдение с ревизией ран  под общей анестезией;

4) использование рутинных (пассивных) методов дренирования;

5) неадекватная антибактериальная  терапия (моноантибиотикотерапия без  применения производных имидазола);

6) игнорирование полноценной интенсивной  терапии в коррекции нарушений  всех сторон гомеостаза.

III. Организационные ошибки:

1) пренебрежение правилами профилактики  анаэробной неклостридиальной инфекции, невыделения группы повышенного  риска;

2) при операциях на желудочно-кишечном  тракте у больных с риском  анаэробной неклостридиальной инфекции  недостаточная подготовка кишечника;

3) несвоевременное привлечение  для консультации специалистов.

Ввиду некоторой схожести клинических проявлений, возможного параллельного либо осложняющего течения, рассматриваем гнилостную инфекцию и синдром длительного сдавления.

Гнилостная инфекция

Огнестрельные раны с большим количеством размозжѐнных и мѐртвых тканей могут быть почвой для развития гнилостной инфекции. В связи с тем, что некоторые проявления гнилостной инфекции аналогичны наблюдающимся при анаэробной инфекции, необходимо знать общие и отличительные признаки этих двух видов раневой инфекции.

Возбудителями гнилостной инфекции являются E. coli, B. pyocyanes, B. putrificum, Pr. vulgaris, B. emphysematicus, Str. fecalis и многие другие аэробные и анаэробные микроорганизмы. Жизнедеятельность их вызывает гнилостный распад мѐртвых и нежизнеспособных тканей. Это сопровождается процессами гнилостного брожения, выделением геморрагического экссудата и большого количества зловонного газа. Всасывание продуктов белкового распада вызывает интоксикацию, лихорадку, ознобы, а наличие газа в тканях позволяет предположить анаэробную инфекцию.

Дифференциальная диагностика с анаэробной инфекцией: при гнилостной инфекции общее состояние раненого не страдает так, как при анаэробной инфекции. В частности, несмотря на высокую температуру, лейкоцитоз и изменения со стороны

лейкоцитарной формулы, общий вид раненого оставляет благоприятное впечатление: лицо не осунувшееся, кожные покровы не отличаются бледностью, взгляд живой и спокойный. Пульс хоть и учащѐн, но удовлетворительного наполнения и напряжения и, главное, соответствует температурной реакции. Язык у раненого влажный, тошноты и рвоты нет. Другими словами, резко выраженная интоксикация не присуща изолированной, чистой форме гнилостной инфекции. Местные изменения в ране, а так же со стороны конечности в целом при гнилостной инфекции имеют свои особенности. Для ран с наличием гнилостного распада характерен резкий, неприятный, приторно-сладковатый запах. В ране обнаруживается коричневатого цвета зловонный гной. Края раны отѐчны, гиперемированы, болезненны. В ране всегда имеются участки мѐртвых тканей, клетчатка пропитана серозно-гнойным экссудатом с пузырьками газа (симптом крепитации) и в то же время на разрезе всегда сохраняются здоровые, хорошо снабжѐнные кровью мышцы. Отѐк конечности хотя и выражен, но нарастает медленно, не злокачественно. Нарушений чувствительности в дистальных отделах конечности нет.

Своевременная и достаточная по объѐму операция эффективна, и дальнейшее течение раневого процесса приобретает благоприятный характер.

Синдром длительного сдавления

Данная нозологическая форма как отдельная разновидность боевой травмы является темой отдельного рассмотрения в курсе военно-полевой хирургии. Однако следует упомянуть, что течение такого травматического повреждения мягкотканого компонента часто сопровождается развитием гнойно-некротического процесса (см. приложение, рис. 87). Важным моментом является оказание первой медицинской помощи (см. приложение, рис. 91,92). Учитывая обширность поражения мышечной ткани, развивающуюся длительную тканевую гипо- и аноксию, тромбоз сосудистого русла на фоне массивного инфицирования (в том числе и анаэробными микроорганизмами), такие флегмонозные гнойно-некротические формы часто приобретают форму анаэробной инфекции. Диагностика и лечение таких осложнений проводится по общим правилам (см. приложение, рис. 88). Часто хирургическое лечение заканчивается пластическим закрытием образовавшегося после повторных хирургических обработок обширного раневого дефекта (см. приложение, рис. 89,90).

Столбняк

С давнейших времѐн врачам известно это грозное осложнение ран мирного и военного времени. Во всех войнах число заболевших столбняком всегда было значительным. В период первой мировой войны столбняк зарегистрирован у 1,2-1,4% общего числа раненых. Средняя летальность составила 88,49% (Бурденко Н.Н., 1938). Во время Великой Отечественной войны весь личный состав вооружѐнных сил был привит столбнячным анатоксином, что привело к сокращению случаев столбняка до 0,6-0,7 на 1000 раненых (Шейнис В.Н., 1951).

Этиология, патогенез. Возбудитель столбняка относится к роду Clostridium (Cl. tetani) и включает более 90 видов бактерий, которые широко распространены в природе (почве, воде, пищевых продуктах, кишечнике человека и животных, т.д.) Cl. tetani – спорообразующий грамположительный строгий анаэроб. Споры столбнячной палочки высоко устойчивы к внешним факторам. При обычном кипячении они погибают только через 30-60 мин., в сухом состоянии споры переносят нагревание до 115оС на протяжении 20 мин., в текучем паре сохраняют жизнеспособность 25 мин., в 1% растворе сулемы или 5% растворе карболовой кислоты их гибель наступает через 8-10 часов, в 1% растворе формалина – через 6 часов.

При переходе спор Cl. tetani в вегетативную форму и их размножении микроорганизмы выделяют два вида экзотоксинов:

1) тетаноспазмин (нейротоксин), действующий  на нервные клетки и вызывающий  характерный для столбняка клинический  синдром;

2) тетанолизин, вызывающий гемолиз  эритроцитов.

Каких-либо специфических изменений в ране столбнячная палочка не вызывает. Клиника заболевания обусловлена действием тетаноспазмина. Последний через кровь, а также переходя по осевым цилиндрам двигательных нервов, поступает к двигательным клеткам передних рогов спинного мозга, в продолговатый мозг, ретикулярную формацию. Токсин снимает тормозное влияние со вставочных нейронов полисинаптических дуг на мотонейроны. Вследствие этого с мотонейронов на мышцы постоянно поступают импульсы возбуждения, возникающие как спонтанно, так и под влиянием неспецифических раздражителей (свет, шум и т.д.). Мышцы приходят в состояние ригидности, усиливающейся периодически общими клоническими судорогами. Нарушению нервной регуляции и, возникающим в связи с этим судорогам, принадлежит ведущая роль в патогенезе столбняка.

Кроме того, при столбняке имеет место интоксикация центров продолговатого мозга, приводящая к депрессии дыхания, гипотензии, расстройствам сердечной деятельности и гипертермии. Таким образом, при столбняке первичные расстройства внешнего дыхания на почве судорог, ларинго- и бронхоспазма, нарушения проходимости дыхательных путей вследствие затруднѐнной эвакуации мокроты и слизи усугубляются расстройства дыхания центрального характера. Всѐ это приводит к глубокой гипоксии, биохимическим сдвигам в организме и прежде всего – к ацидозу.

Клиника. Инкубационный период при столбняке колеблется от 1 до 60 дней. Наиболее часто симптомы столбняка появляются через 7-10 дней после ранения.

Клинически столбняк может проявляться в виде местной (локальной) и общей форм, этиологические факторы и патогенетические элементы которых одинаковы.

Местный столбняк встречается редко. Его признаки: сокращения мышц конечности во время перевязок. Повторный приступ судорог можно вызвать поколачиванием по мышцам поражѐнной конечности. Заболевание проявляется в повторных приступах тонических и клонических судорог только в поражѐнной части тела. Прогноз благоприятный.

Общий столбняк – наиболее часто встречаемая форма. В клинической картине общего нисходящего столбняка выделено 4 периода: инкубационный, начальный, период разгара, период выздоровления.

Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание! Предвестниками заболевания являются головная боль, боли в раненой конечности, повышенная реакция на свет, шум, перевязки, транспортировку и т.д.

Начальный период. Первый признак столбняка – сокращение (тризм) жевательных мышц. Раненый говорит сквозь зубы, не может жевать. Пальпаторно определяются напряжѐнные передние края жевательных мышц. Почти одновременно с тризмом возникают тянущие боли и мышечная ригидность шеи, затылка, спины, поясничной области. К ранним симптомам столбняка относятся расстройства глотания и боли в горле при глотании. Вскоре появляются судороги, а затем разлитое напряжение мимических мышц лица, которое придаѐт лицу либо выражение страдальческой гримасы, либо выражение сардонической улыбки. Начальный период часто сопровождается повышением температуры тела и потливости.

Период разгара. Характеризуется распространенным тоническим сокращением длинных разгибателей спины (опистотонус), всех мышечных групп туловища (грудной

клетки, живота) и мышц конечностей. В тяжѐлых случаях тело человека изгибается, как дуга. Судороги мышц конечностей всегда резко болезненны, бывают настолько сильны и длительны, что могут приводить к разрывам мышц, переломам костей и вывихам в суставах. Тонические судороги могут сменяться судорогами клонического типа, напоминающими эпилептический припадок вплоть до прикусывания языка. Одновременно прогрессируют симптомы стволовой интоксикации: общая гипертермия, гипергидроз кожи, тахикардия, сосудистая гипотония. С учащением клонико-тонических судорог состояние больного становится критическим. Присоединяющийся фаринго-ларингоспазм, спазм дыхательной мускулатуры (в том числе и диафрагмы) могут вызвать остановку дыхания. В период криза больной может погибнуть от асфиксии. Сознание остаѐтся ясным до самой смерти.

Период выздоровления. В случаях с благоприятным исходом период разгара удерживается до конца 2, начала 3 недели, а затем начинается период выздоровления. Сила судорог уменьшается, они становятся реже, нормализуется температура тела, уменьшается тризм, улучшается глотание. Исчезновение тонического напряжения мышц, как и появление его, происходит сверху вниз. Первым исчезают клонические судороги, затем гипертонус поперечно-полосатых мышц. Выписка из стационара после перенесенного тяжѐлого столбняка возможна не ранее 5-6 недели от момента заболевания, когда полностью исчезнет ригидность мышц спины, затылка, брюшного пресса, скованность и замедленность движений.

Клиницистами отмечено, что клиника столбняка не всегда однозначна. В зависимости от тяжести течения Цыбуляк Г.Н. (1971) выделяет 4 степени столбняка:

І степень – лѐгкая форма. Инкубационный период 3 недели. Мышечное напряжение слабое. Клонические судороги редкие либо отсутствуют. Заболевание продолжается 10-12 дней. Прогноз благоприятный.

ІІ степень – столбняк средней степени тяжести. Инкубационный период более 2 недель. Все клинические признаки столбняка выражены умеренно. Заболевание продолжается до 2 недель. Редкие смертельные исходы являются следствием различных осложнений на почве возрастных изменений.

ІІІ степень – тяжѐлая форма. Инкубационный период 9-15 дней. Развѐрнутая клиника столбняка проявляется на 4-5 день с момента появления первых признаков. Состояние больных тяжѐлое. Возможны апнотические кризы. Выражены симптомы стволовой интоксикации. Часты смертельные исходы.

IV степень – крайне тяжѐлая степень. Инкубационный период 8-9 дней. Общее состояние больных крайне тяжѐлое. Температура тела 40-41оС, пульс 140-160 ударов в минуту. Летальные исходы связаны с асфиксическими кризами и осложнениями со стороны сердечнососудистой системы.

Профилактика столбняка и оказание помощи на этапах медицинской эвакуации. В предупреждении столбняка основная роль принадлежит активной иммунизации всего личного состава вооружѐнных сил столбнячным анатоксином: три инъекции с обязательным соблюдением оптимальных интервалов между ними. Первая инъекция – 0,5 мл анатоксина подкожно. Через 30-40 дней – вторая инъекция и через 9-12 месяцев – третья инъекция по 0,5 мл. Последующие ревакцинации производятся столбнячным анатоксином каждые 5-10 лет.

На этапе первой врачебной помощи специфическую профилактику столбняка независимо от тяжести травмы или ранения полноценно привитым военнослужащим осуществляют введением только 0,5 мл столбнячного анатоксина.

У непривитых либо неполноценно привитых против столбняка военнослужащих экстренная профилактика столбняка осуществляется введением 1 мл столбнячного