Автор работы: Пользователь скрыл имя, 28 Ноября 2014 в 00:00, реферат
Переломы костей таза составляют 3 % всех переломов скелета. Такие переломы и сопутствующие повреждения часто служат причиной гибели пострадавшего в автодорожной катастрофе. К счастью, смертность вследствие тупой травмы снижается. Подход к лечению таких пациентов в настоящее время является скорее активным, нежели консервативным.
Переломы вблизи крестцово-подвздошного сочленения или подвывих в нем. Механизмом повреждения этого сочленения является прямое воздействие силы, направленной сзади или же сзади и сбоку. Симптомы и признаки — местная боль, возникновение боли при ходьбе, а также при сдавлении таза и проведении теста Патрика. Задняя верхняя ость подвздошной кости выступает в большей степени на поврежденной стороне.
Необходимы рентгенограммы костей таза, крестца и крестцово-подвздошного сочленения, которые могут обнаружить перелом, проходящий через поврежденные области крестца (первое и второе дорсальные отверстия) или подвздошную кость, смещение последней над крестцом или отсутствие обычной суставной полости. Кроме того, проводится тщательный поиск сопутствующих повреждений в передней части тазового кольца. КТ-сканирование во многих случаях более информативно.
Переломы III типа
Переломы III типа характеризуются двусторонним разрывом тазового кольца. Такие переломы нестабильны и часто сопровождаются повреждениями внутренних органов или мягких тканей и массивным кровоизлиянием.
Двусторонний вертикальный перелом или смещение лонной кости (переломы по типу травмы промежности при широко расставленных ногах). Механизмом повреждения при таком переломе является прямая травма лонной дуги или боковое сдавление таза. Симптомы и признаки: боль, деформация, кровоподтеки и припухлость. Перелом определяется на рентгенограмме в переднезадней проекции.
Лечение консервативное, однако, частота осложнений (включая повреждения мочеполовых путей и внутренних органов живота) высока.
Двусторонний вертикальный перелом или смешение (перелом Мальгеня). Перелом Мальгеня включает переломы верхней и нижней ветвей лобковой кости или смешение симфиза в сочетании с переломом крестца или подвздошной кости либо смещением крестцово-подвздошного сочленения. Механизм повреждения спорный, но, вероятно, наиболее частой причиной является прямая травма в переднезаднем направлении.
Симптомы и признаки такого перелома — боль, крепитация, ушиб, отек и ограничение подвижности нижней конечности. Наблюдается смещение среднего фрагмента; боль и патологическая подвижность возникают при сдавлении таза. Ипсилатеральная нижняя конечность выглядит укороченной.
Для диагноза часто вполне достаточно получения передне-задних снимков, но могут потребоваться и рентгенограммы в других проекциях. При этом переломе часто наблюдаются все повреждения, сопутствующие травме таза. Восстановление крестцово-подвздошного сочленения является достаточно сложным и может привести к хроническим осложнениям.
Тяжелые множественные переломы таза. Механизм повреждения — воздействие чрезмерной силы на таз с разрывом наиболее слабых участков или передней арки связок, что приводит к перелому вдоль заднего кольца. Частота переломов крестца, по имеющимся данным, варьирует от 4 до 74 %. Повреждение обусловлено воздействием сил, возникающих при ротации, рычажной передаче и по другим механизмам.
Множественные переломы легко определяются при рентгенографии, однако переломы вертлужной впадины и крестца обнаружить трудно, так что может потребоваться рентгенограмма в специальной проекции или КТ-сканирование. Для распознавания перелома крестца необходимо сравнить расстояние между верхним и нижним краями крестцово-подвздошного сочленения (латеральный мыс крестца) с обеих сторон и срединной линией. Это расстояние должно быть одинаковым. Аналогичным образом следует измерить и сравнить отверстия крестца.
Возможные осложнения — повреждения мочеполовых органов, желудочно-кишечного тракта, сосудов и нервов. Лечение консервативное, но требуется адекватное восстановление подвздошной кости.
Переломы IV типа в области вертлужной впадины
Частота переломов IV типа повышается в связи с ростом числа автодорожных происшествий. Такие переломы часто наблюдаются с другими повреждениями таза. Различают 4 анатомических типа переломов (все они сочетаются с вывихом в тазобедренном суставе): задний; в подвздошно-седалищном соединении; поперечный; в подвздошно-лобковом соединении. Кроме того, возможны любые комбинации этих переломов.
Задний перелом. Механизм повреждения — прямая травма, полученная при согнутом состоянии коленного и тазобедренного суставов. Задний перелом вертлужной впадины с задним вывихом бедра легко определяется на переднезадних и боковых снимках. К осложнениям относятся повреждение седалищного нерва и переломы бедра.
Перелом подвздошно-седалищного соединения. Механизмом повреждения является воздействие силы, направленной кзади, на коленный сустав при отведенном и согнутом бедре. На рентгенограмме в прямой проекции выявляется медиальное смещение большого фрагмента кости при центральном вывихе головки бедра. Наиболее частое осложнение — повреждение седалищного нерва.
Поперечный перелом в области вертлужной впадины. Механизм повреждения — воздействие силы с латерально-медиальным направлением на большой вертел или заднепередним направлением на задний отдел таза при согнутом тазобедренном суставе. На рентгенограмме в прямой проекции отчетливо виден перелом с центральным вывихом бедра.
Перелом в подвздошно-лобковом соединении. Механизм повреждения — воздействие латерально направленной силы на большой вертел при ротации бедра кнаружи. На рентгенограмме отмечается выраженная наружная ротация бедра. Подвздошно-седалищная линия прервана; определяется перелом передней губы суставной впадины.
Переломы костей таза наблюдаются сравнительно часто у лошадей, крупного рогатого скота, собак. У лошадей переломы этих костей составляют 15... 18 % по отношению к переломам костей конечностей.
Все переломы в области таза можно разделить на 2 группы: переломы, вызывающие разъединение костей тазового пояса (переломы лонной и седалищной костей по линии их сращения, через суставную впадину, тела и внутреннего крыла подвздошной кости), и переломы без разъединения тазового пояса (переломы внутреннего и наружного бугров подвздошной кости, седалищного бугра, впадинной ветви седалищной кости). По направлению линии излома различают поперечные, косые и дробные переломы.
Переломы костей таза возникают у животных при столкновении с движущимся транспортом, при падениях, поскальзывании, в момент повала и фиксации, при грубом родовспоможении, при садках тяжелого производителя, ушибах о косяки и тому подобное. Предрасполагающими причинами переломов являются заболевания, понижающие прочность костей (остеодистрофия, новообразования, рахит, остеомиелит, кариес, авитаминозы).
В зависимости от характера травмы анатомическая локализация может быть самая разнообразная и могут диагностироваться переломы внутреннего бугра подвздошной кости, впадинной ветви лонной кости, впадинной ветви седалищной кости, тела подвздошной кости, лонной и седалищной костей по линии сращения. Чаще наблюдаются переломы наружного бугра подвздошной кости (маклока), суставных впадин, седалищного бугра.
Переломы, ведущие к разъединению тазового пояса, представляют большую опасность. Кости таза несут различную функциональную нагрузку. Подвздошная кость передает толкающую силу позвоночнику, седалищные и лонные кости служат местом прикрепления мощных мускулов. Поэтому клиническая картина при переломах костей таза весьма разнообразна.
При переломе костей таза у животного наблюдается внезапная хромота, иногда возникают подкашивание зада, шаткость, затрудненное отведение или приведение конечности. В первое время обычно хорошо проявляется изменение (формы таза, характер которого зависит от локализации перелома. При переломе наружного бугра подвздошной кости отмечается однобокость, а при переломе столбиковой части этой кости - опускание всей половины таза. Может наблюдаться появление припухлости (перелом суставной впадины лонных костей) или, наоборот, обнаруживается западение в местах переломов (перелом бугра седалищной кости).
При переломах суставной впадины, столбиковой части подвздошной кости, седалищной кости наблюдается крепитация. Она обнаруживается руками, приложенными к поврежденному участку тела, при движении животного.
При переломе наружного бугра подвздошной кости (маклока) в покое обнаруживается однобокость - один маклок располагается выше другого, а при движении наблюдается кособокость Отломок бугра подвздошной кости оттягивается вниз и вперед за счет сокращения мышц - musculus tensoris fasciale latae и m. obligui abdominis interni. При отхождении отломка на значительное расстояние крепитация отсутствует. На месте перелома обнаруживается припухлость. Конечность слегка отведена, но опирание на нее возможно. При движении наблюдается хромота с затрудненным выносом конечности вперед.
Перелом внутреннего бугра подвздошной кости наблюдается сравнительно редко. При движении шагом хромота может отсутствовать, при движении рысью отмечается затрудненный вынос конечности впе¬ ред. На месте перелома обнаруживают болезненную припухлость и крепитацию.
При переломе столбиковой части подвздошной кости наблюдается опускание наружного бугра подвздошной кости. При пальпации ощущается крепитация, особенно при давлении на маклок. Всегда отмечается выраженная смешанная хромота. При ректальном исследовании в области перелома находят ненормальную подвижность костей, крепитацию и припухлость.
Перелом через суставную впадину сопровождается сильно выраженной смешанной хромотой. В области сустава появляется припухлость, обнаруживается крепитация.
При разрыве круглой связки в суставе появляется ненормальная подвижность при пассивных движениях. Конечность отведена наружу.
При переломе седалищного бугра на месте травмы обнаруживают припухлость, крепитацию. Припухлость захватывает область ануса, промежности и половых губ. При движении заметна хромота висячей конечности с затрудненным выносом вперед.
Перелом лонных костей встречается чаще у коров. У животного наблюдается хромота опирающейся конечности. Иногда в области паха и живота появляется припухлость. При ректальном исследовании возможно обнаружение места перелома. Осколки кости могут повредить прямую кишку, мочевой пузырь, запирательную артерию.
При переломах в области запирательного отверстия у животного наблюдается сильная хромота опирающейся конечности, деформация крупа отсутствует. При ректальном исследовании обнаруживают припухлость, болезненность, крепитацию. Переломы в этой области иногда сопровождаются повреждением сосудов и мочевого пузыря.
При переломах наружного и внутреннего подвздошных бугров, седалищного бугра диагноз ставят на основании характерных клинических признаков. Для уточнения диагноза в остальных случаях проводят ректальное исследование, прибегают к рентгенологическому исследованию.
При закрытых переломах
наружного и внутреннего
При переломах через суставную впадину, столбиковой части подвздошной кости, лонной и седалищной костей по линии сращения прогноз неблагоприятный.
При закрытых переломах
больному животному
Применяют средства, ускоряющие заживление переломов.
Необходимо восстановление анатомической целостности. В тех случаях, когда репонирование головки бедренной кости трудновыполнимо, а точное восстановление смещенной при переломе вертлужной впадины не может быть проведено быстро и безопасно, показана хирургическая операция. При отсутствии смещения лечением выбора является постельный режим. В случае повторного смешения и неустойчивости тазобедренного сустава необходимо оперативное вмешательство.
Нераспознанная тазовая травма приводит к нестабильности перелома, что в свою очередь увеличивает кровопотерю и вызывает дополнительные повреждения. Кроме того, это может обусловить неполную оценку повреждения тазовых органов.
Осложнения включают кровотечение, оссифицируюший миозит, инфекцию, тромбофлебит и повреждения седалищного нерва.
Кровотечение. Кровотечение является основной причиной гибели пациентов при повреждениях таза. Hauser и Perry сообщают, что пациентам с переломом III типа замещение крови требуется в 2,5 раза чаще, чем при других типах перелома; к тому же им необходимо в 2,5 раза больше крови, чем пациентам с переломом I, II или IV типа, у которых проводится гемотрансфузия. Неизбежным осложнением является кровоизлияние в ретроперитонеальное пространство, где может скопиться до 4 л крови. Могут быть повреждены как небольшие, так и крупные сосуды, особенно ветви (верхняя ягодичная и внутренняя срамная) внутренней подвздошной артерии; постоянно выявляется кровоизлияние в подкожную клетчатку ягодиц.
Общие реанимационные мероприятия включают массивную инфузию кристаллоидных и коллоидных растворов и замещение крови. Некоторым пациентам требуется массивная гемотрансфузия.