Виды остеоситеза

5 Виды остеоситеза

5.1Интрамедуллярный остеосинтез металлическим штифтом

В настоящее время  интрамедуллярный остеосинтез применяется  широко. В свежих случаях, когда отсутствуют  клинические признаки инфекции, операцию следует проводить через сутки  после травмы. К этому времени в поврежденных сосудах образуется надежный гемостаз. Если имеются значительное повышение температуры и угнетение общего состояния животного, необходимо с целью подавления иефекции провести антибиотикотерапию.

Перед началом операции проводится рентгенография, которая позволяет уточнить характер перелома и облегчает подбор металлического штифта. Ширина штифта должна соответствовать самой узкой части тела кости, длина зависит от величины повреждения кости и самого перелома. Так, при высоких переломах необязательно делать штифт во всю длину кости.  Обломки будут достаточно фиксированы, если штифт пройдет в периферический ( нижний ) отломок на 4-6 см. Если переломы низкие, то длина штифта должна быть достаточно большой, чтобы он мог пройти до эпифиза. Металлический штифт изготавливается из нержавеющей стали или титана. Форма штифта овальная.

При переломах бедренной  кости животное фиксируют в боковом  положении. Первый разрез делают над  переломом, рассекают апоневроз  между двуглавой мышцей и латеральной головкой четырехглавой мышцы бедра до обнажения отломков. Удаляют свободнолежащие мелкие костные отломки, сгустки крови, размозженные ткани и извлекают в рану с помощью лигатурных крючков проксимальный и дистальный костные отломки. Затем со стороны костномозгового канала с помощью стилета и сверла трепанируюти эпифизарную  костную пластину в зоне вертикальной впадины. В последующем вводят проводник в костномозговой канал и трепанационное отвестие, продвигают его под кожу в области ягодицы, где над ним делают второй разрез и через него с помощью проводника вводят штифт. Если штифт продвигается плохо, то продолжают введение с помощью молотка. Штифт забивают до тех пор, пока он не выйдет за линию излома на 0,5 см. Затем концы отломков приближают друг к другу под тупым углом и, направляя конец штифта в костномозговой канал периферического отломка, придают последнему правильное осевое положение. Закрепив отломки костодержателем, продолжают легкими ударами молотка продвигать штифт в нижний отломок.

Операционные раны закрывают двухэтажным швом. Первый – на мягкие ткани из кетгута или нити « Капромед», второй – на кожу из шелка.

При переломах большеберцовой и малоберцовой костей оперативный  доступ осуществляется также через  два разреза: один – с медиальной стороны, другой ( небольшой ) – над наружным гребнем большеберцовой кости. Животное лучше фиксировать в спинном положении.

При переломах плечевой кости оперативный доступ осуществляется с латеральной стороны через  два разреза: один – над зоной  перелома, другой – над бугром плечевой кости праксимального конца.

При эпифизарных и  метафизарных переломах бедренной, плечевой и большеберцовой костей штифт  вводится со стороны сустава, у которого произошел перелом.

Штифт извлекают из костномозгового  канала под местным обезболиванием. Через кожу прощупывают головку штифта и над ней делают разрез длиной  2-3 см. В отверстие штифта вставляют крючок и легкими удара молотка по нему извлекают штифт.

У крупного рогатого скота, овец, коз и свиней штифт извлекают  на 30-35-й день, у собак и кошек на 35-45-й день. Однако перед этим целесообразно делать рентгенографию и клиническое обследование поврежденной кости. Через 1-2 месяца после извлечения штифта образовавшаяся вокруг него фибринозно-костная капсула рассасывается и костномозговой канал заполняется костным мозгом.

Полимерный штифт представляет собой стержень с четырьмя продольными  ребрами жесткости; изготовлен из сополимера винилазота, содержащего мономеры, и акрилата, армированного рассасывающимися полиамидными волокнами. Штифты имеют диаметр от 5 до 14 мм с интервалом 1 мм и длину от 250 до 420 мм в зависимости от диаметра штифта. Каждый штифт упакован в двойной чехол из полиэтиленовой пленки. Между чехлами помещена этикетка, на которой указаны тип штифта и срок хранения.

Интрамедуллярный остеосинтез  полимерным штифтом осуществляется по разработанной Ю. И. Филипповым методике. Отломки костей  обнажают путем  рассечения мягких тканей над ними. После этого их выводят из раны. Штифт подбирают соответственно по диаметру и длине костномозгового канала и при необходимости укорачивают с помощью скальпеля под углом 35-40 градусов к его оси. Это предупреждает разволокнение волокнистой структуры штифта. Сверлом рассверливают костномозговой канал и в него интраградно вводят штифт сначала в проксимальный отломок, а затем в дистальный, придав костным отломкам правильное осевое положение.

Полимерный штифт вводят заподлицо, чтобы не мешать функции  суставов. Извлекать его надо, поскольку  он постепенно рассасывается и выводится  из организма в течение года.  

Показаниями к интрамедуллярному  остеосинтезу являются открытые и закрытые переломы бедренной, плечевой и большеберцовой костей.

Интрамедуллярный остеосинтез, несмотря на относительную простоту его применения и известные положительные  результаты, обладает целым рядом существенных недостатков: он не исключает ротационных движений отломков, что является основной причиной их замедленной консолидации и образования псевдоартрозов.

Применение для интрамедуллярного  остеосинтеза массивных фиксаторов сопряжено не только с тщательным рассверливанием костномозговой полости, разрушением костного мозга и эндоста, но и с опасностью повышения внутрикостного давления при введении штифта в костномозговой канал, что, чревато возникновением жировой эмболии.

Металлический штифт  при длительном пребывании в костномозговом канале может приводить к развитию разрежающего остита, остеомиелита, рарефикации  кортикального слоя кости.

В отдельных случаях  извлечение металлического штифта после  срастания перелома становится весьма травматичным, он может оказаться «неудалимым». При интрамедуллярном остеосинтезе – как при открытом, так и при закрытом вправлении костных фрагментов – возможна интерпозиция мягких тканей между отломками кости, что приводит к образованию ложного сустава.

5.2 Накостный, или экстрамедуллярный, остеосинтез

  Впервые  накостный остеосинтез был предложен Лейном в 1982 году. В течение последующего столетия этот метод получил широкое применение и был значительно усовершенствован. Опыт показал, накостный остеосинтез отличается от применявшихся ранее методов более надежной фиксацией отломков, что позволяет  отказаться от наложения гипсовой повязки, восстановить безболезненную функцию конечности (хотя бы частично) в ранние сроки после операции.

Этот метод позволяет  соединить костные отломки, как  при интрамедуллярном, без дополнительной внешней иммобилизации травмированной конечности. У мелких животных этот вид остеосинтеза выполняют фиксатором Ткаченко или компрессионно-деторсионной пластиной Каплана-Антонова, которая изготавливается из прпочной нержавеющей стали. В процессе операции применяют общехирургический и специальный травматологический инструментарий – костодержатели, пилу Джигли, шило, молоток, отвертку-винтодержатель. Пластина с одной стороны боковой поверхности вблизи концов имеет два ушка для винтов. Оба винта проходят в плоскости, расположенной перпендикулярно к плоскости основных винтов пластины.

Оперативный доступ такой же, как  и при интрамедуллярном остеосинтезе. После удаления сгустков крови и выделения отломков поднадкостнично осуществляется точная их репозиция. На место перелома помещается накостный фиксатор, охватывающий верхнюю и нижнюю трети диафиза, его прижимают к кости костодержателем Сиваша. Затем электродрелью просверливают через отверстия пластины оба кортикальных слоя кости и фиксируют пластину шестью ( или четырьмя )тшурупами на костных отломках.

После консолидации костных  отломков пластину необходимо удалить, чтобы в дальнейшем не развился остеомиелит. Операция по удалению пластины проводится под общим наркозом и требует определенного времени. Оперативный доступ осуществляется по месту первичного пореза. Рассекают ткани и удаляют все шурупы и пластину, соблюдая при этом асептику и антисептику. После операции назначают антибиотикотерапию. Швы снимают через 12 дней.

К недостаткам следует  отнести необходимость проделывания большого количества отверстий, обнажению кости на большом протяжении, что неизбежно ухудшает ее трофику и замедляет консолидацию, а после удаления пластины многочисленные отверстия ослабляют кость. Кроме того, возможно, рассасывание костной ткани вокруг винтов. Для повышения надежности накостного остеосинтеза в последние годы предложены варианты пластинок волнообразной и мостовидной формы, которые оказывают меньшее давление на зону перелома.

Накостный остеосинтез  может быть выполнен при помощи конструкций, циркулярно охватывающих кость (проволоки, металлических колец и полуколец). Этот метод из-за недостаточно прочной фиксации самостоятельного применения не находит, однако может быть применен в сочетании с другими методами остеосинтеза, например, при внутрикостном остеосинтезе плечевой кости. 

  Некоторые фиксаторы  представляют собой сочетания  внутрикостных и накостных конструкций (тавровая балка Климова, угловая балка Воронцова, фиксаторы Калнберза, Новикова, Сеппо и др.)

5.3 Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез ( метод трансфикации ).

Этот метод осуществляется при помощи винтов, болтов, спиц и  пр. При этом фиксаторы проводят в поперечном или косопоперечном направлении через стенки костной трубки в зоне перелома.

Остеосинтез металлическими винтами применяется преимущественно у больных с винтообразными и косыми переломами на протяжении нижней трети или границе нижней и средней трети, т.е. преимущественно у больных с метафизарными переломами. Для получения прочной фиксации отломков целесообразно этот метод применять только при тех переломах, при которых линия перелома  составляет не менее двойного диаметра большеберцовой кости. Выбираются винты с таким расчетом, чтобы конец немного выходил за пределы диаметра кости. Оба кортикальных слоя должны быть просверлены сверлом, диаметр которого на 1мм меньше диаметра винтов. После этого отверстие наружного кортикального слоя должно быть рассверлено до наружного диаметра винта. Благодаря этому техническому приему лопасти винта завинчиваются только в противоположном кортикальном слое, а шляпка винта прижимает один отломок к другому, т.е. обеспечивается их взаимная компрессия. Как правило, достаточная прочность фиксации отломков достигается применением двух винтов. Не безразличным является направление введения винтов. Необходимая прочная фиксация отломков обеспечивается при введении винтов перпендикулярно оси конечности. С.И.Кравченко предложил специальный костодержатель, позволяющий просверливать отверстия через браншу инструмента. Этот инструмент в значительной мере облегчает осуществление операции.

Особый вид чрескостного остеосинтеза - это костный шов. При  этом в отломках просверливают каналы и проводят сквозь них лигатуры, которые потом затягивают и завязывают. Этот вид остеосинтеза имеет весьма ограниченное ввиду недостаточно  стабильной фиксации.  Костный шов применяют при переломах надколенника, локтевого отростка.

 При чрескостном  остеосинтезе, как правило, накладывают  гипсовую повязку.

Применяют также дистракционно-компрессионные аппараты, при помощи которых удается репонировать и прочно фиксировать отломки, не обнажая зону перелома при лечении свежих несросшихся переломов и ложных суставов, вправления вывихов, артродезирования, артропластики и ускорения контрактуры суставов, а также для удлинения конечностей при их врожденном или приобретенном укорочении. Идея соединения костных отломков наружными фиксаторами возникла в середине прошлого столетия. С тех пор предложено около 500 различных конструкций

   В зависимости  от назначения и конструктивных  особенностей аппараты подразделяются на три основные группы: Для репозиции, для фиксации, для репозиции и фиксации. Аппараты первой группы являются наиболее несовершенными и не находят широкого применения в клинике. Наиболее ярким представителем аппаратов второй группы является аппарат Jreifensteiner. Суть лечения переломов этим аппаратом заключается в следующем: после репозиции костных отломков выше и ниже зоны перелома проводят по одной спице, дугообразно их изгибают и фиксируют в одной скобе. Однако, недостаточная жесткость фиксации, осложнения, связанные с открытой репозицией, ограничили применение этой и подобных конструкций.

   Наиболее широкое  применение нашли конструкции  третьей группы. С учетом конструктивных  особенностей, выделяют пять подгрупп  аппаратов: 1)аппараты, в которых  воздействие на костные отломки  осуществляется скобами или гвоздями, упирающимися в кость (аппарат Синило); 2)аппараты, в которых гвозди, введенные в кость фиксируются одним концом на консольной опоре (аппарат Lambotte); 3)аппараты, воздействующие на кость при помощи стержней (Anderson); 4)аппараты, в которых воздействие на кость осуществляется пи помощи тонких спиц, проведенных в незамкнутых опорах (аппараты Гудуашури, Сиваша); 5)аппараты, в которых действие на кость осуществляется при помощи натянутых тонких спиц, фиксированных на замкнутых опорах (аппараты Демьянова, Илизарова).

   Дистракция и компрессия производятся за счет проведенных чрескожно спиц выше и ниже перелома, соединенных кольцами и стягивающими устройствами.

   Для фиксации  коленного сустава педложен простой  аппарат, состояший из двух стяжных винтов со специальными гайками, в зажимах которых крепятся стержни. Принцип действия этого аппарата основан на плотном сближении резецированных концов, что ускоряет формирование анкилоза. Позже он предложил аппарат позволяющий устранять не только смещение отломков подлине и ширине, но и ротационные.