Местная анестезия в ветеринарной практике

Местная анестезия в ветеринарной практике

(Спектр применения, показания и противопоказания, техника,  дозировки)

                                                       Каменева А.В. Областной ветеринарный центр « Квина»

Ветеринарный центр МедВет

Актуальность темы: .Применение местной анестезии в первую очередь направлено на уменьшение негативного воздействия общей анестезии, снижению доз в/в анестетиков,  уменьшению боли в послеоперационной периоде. К противопоказаниям относят только индивидуальную непереносимость и повреждения кожи в месте введения.

Анестезия местная (anaesthesia localis) искусственно вызванное, обратимое угнетение чувствительности (прежде всего болевой) на ограниченных участках тела, которое обеспечивается блокадой периферической нервной системы на разных уровнях. При этом сначала исчезает чувство боли, затем нарушается температурная чувствительность и в последнюю очередь — тактильная чувствительность, а также чувство давления.

Цель:  Осветить простоту и необходимость применения местной анестезии, исходя из литературных данных, а также собственных результатов.

 

Методы:

Местная анестезия подразделяется на :

• Терминальная. (анестезия поверхности органа )
• Инфильтрационная. (пропитывание анестетиком тканей)
• Регионарная:паравертебральная;межреберная;стволовая;сакральная;анестезия челюстной области.
• Спинномозговая (субарахноидальная).
• Перидуральная (эпидуральная).
• Внутрикостная.
• Внутривенная регионарная.
• Анестезия поперечного сечения.

Материалы:

Для прведения местной анестезии в первую очередь требуется желание анестезиолога, анестетик , инъекционные иглы ( для мелких животных), спинальные иглы (для крупных животных), эпидуральные катетеры.

Используемые в настоящее время анестетики являются химическими производными кокаина, растительного алколоиды, уже к 1960 г. был изобретен аналог лидокаина.

При выборе анестетика, необходимо ориентироваться на его свойства.  Не меньшее значение имеет и цена (лидокаин в десятки раз дешевле бупивакаина и ропивакаина). Зная особенности действующего вещества, можно сделать правельный выбор или подобрать верную комбинацию и сочетать препараты.

Свойства местных анестетиков.

Характеристика	Корреляция
Химическая связьà	Метаболизм
Жирорастворимостьà	Активность(мощность)
Константа диссоциации рКа à	Быстрота действия
Связывание с белкамиà	Продолжительность действия
Сосудорасширяющее действиеà	Длительность взаимодействия
Проницаемость  тканиà	Быстрота действия
Частотно-зависимая блокадаà	Сенсорно-моторная диссоциация

 Физико-химические свойства основных местных анестетиков

Название	Мощьность жирорастворимость	рКа	Длительность (связывание с белками)	Показания	Максимальная доза(мг/кг)
Лидокаин	++	7,8	++	Эпидуральная, спинномозговая, каудальная, инфильтрационная, анестезия орошением.	3-4,5мг/кг
Ропивакаин (Наропин)	++++	8,1	++++	То же самое(кроме орошения)	1-3мг/кг
Бупивакаин	++++	8,1	++++	То же самое(кроме орошения)	1-3мг/кг
Прокаин новокаин	+	8,9	+	Инфильтрационная, спинномозговая и блокада периферического нерва.	12мг/кг

Местом действия анестетика является липидная оболочка нервных клеток, поэтому важной характеристикой является растворимость в жирах, которая определяет активность  вещества.

Другой интересный показатель рКа , чем ближе эта цифра к физиологическому рН, тем быстрее начинает действовать местный анестетик. В щелочной среде адреналин не стабилен, поэтому, содержащие его анестетики (ультракаин , убистезин) имеют Рн около 4-5, следовательно они начинают работать медленнее, чем анестетики в которые адреналин добавляют непосредственно перед работой. Аналогичная проблема возникает  при обезболивание воспаленных участков(где рН низкая), там для развития эффекта требуется больше времени. Подщелачивание раствора ускоряет его действие ( 0, 2 мл 5%Натрия Бикарбоната на 2мл 1% лидокаина) ускоряет начало действия, удлиняет продолжительность и уменьшает боль при подкожном введение.

Добавление адреналина усиливает вазоконстрикцию, абсорбция анестетика уменьшается, а длительность увеличивается, но это актуально только для анестетиков короткого действия (лидокаин) в отношении бупивакаина и рапивакаина это мало эффективно.

 Закономерно, что для кошек дозы анестетика обычно ниже т.к. токсический эффект достигается раньше, а период действия меньше.

Влияние на организм и токсичность.

Сердечно-сосудистая система: передозировки лидокаина вызывают аритмии и депрессию кровообращения, попадание рапивакаина в кровяное русло приводит к АВ-блокаде, желудочковым аритмиям и судорогам.

Дыхательная система: лидокаин устраняет рефлекторный бронхоспазм, к апноэ может привести блокада межреберных нервов.

ЦНС: слабо выражено, из-за предварительной седации. Иногда могут быть мышечные подергивания (особенно во время введения).

 

Техника выполнения:

Эпидуральная анестезия. 

Показания ( Операции на тазовых конечностях, хвосте, тазовой и брюшной полостях)

Препарат: Лидокаин 2% в дозе 2-4 мг/кг, в зависимости от области проведения вмешательства, если операции на хвосте или тазовых конечностях достаточно 2-3 мг/кг, если проводится овариогистерэктомия или диагностическая лапаротомия дозы увеличивают до 4 мг/кг. Или бупивакаин/ рапивакаин из расчета 2-3мг/кг. Общий объем препарата на кошку не должен превышать 1,5мл, на собака 10мл.Для введения анестетика возможно применение обычных игл(для мелких животных) или спинальных. Размер иглы выбирают в зависимости от размера и упитанности животного. Лучший тест на проникновение в эпидуральное пространство это характерное потрескивание при прохождение желтой связки и потеря сопротивления при введение раствора. Отсутствие болевой чувствительности тазовых конечностей и зияние ануса через 5-10 мин после введения говорит об успешном проведении анестезии. При выполнение кесарева сечения, эффективно добавлять к анестетику налбуфин из расчета 0,25 мг/кг. Применение эпидурального катетера необходимо при длительности операция более 3-4 часов или при высокой степени боли в послеоперационный период. Также благодаря катетеру возможно проведение высокой эпидуральной анестезии при операция в грудной клетки.

Пример анестезиологического протокола:

1)Кошкаà (унилатеральная мастэктомия + овариогистерэктомия)  вес 4кг, 7 лет. Анестезиологический риск 2степень. Ожидаемая степень боли: от умеренной до тяжелой.

Прмедикация: антибиотик,НПВП.

Седация: пропофол 6мг/кг

Эпидуральная анестезия: налбуфин 1мг+ лидокаин 3,5мг/кг( 0,7мл 2%лидокаин)

Дополнительно: золетил из расчета 1-2мг/кг.

Послеоперационный периодà опиоды каждые 8 часов из расчета 0,4 мг/кг

 

2)Собакаà(ампутация тазовой конечности) вес 25кг, 3 года. Анестезиологический риск 2-3 степени. Ожидаемая степень боли от умеренной до тяжелой.

Примедикация: антибиотики, ранняя анальгезия опиатами.

Седация: опиаты + медитомедин 10-30мкг/кг+ пропофол 6мг/кг

Эпидуральная анестезия: катетр L7-S1 до L5 бупивакаин 1,5/кг(7,5 мл о,5 % раствора)

Дополнительно: если катетер установлен верноàнечего, если анестезия не адекватная газ или золетил.

Послеоперационный периодà опиоиды каждые 8 часов из расчета 0,4 мг/кг

 

Блокада плечевого сплетения.

 

Показания: операции на грудной конечности ниже уровня локтя.

Препарат выбора: лидокаин или бупивакаин

Перед проведение блокады, животное должно быть хорошо седировано. Для введения анестетика используют спинальные иглы размер от 21G до 18G, иглу вводят медиальние плечевого сустава на 2-3 см, но латеральние ребра параллельно позвоночнику, некоторые авторы рекомендуют после введения иглы на ½ изменить угол  более дорсально. Необходимо убедиться, что не повреждены сосуды и после этого вводите анестетик, дозу лучше распределять на нескольких уровнях.  В связи с тем, что плечевое сплетения и связанные с ним нервы занимают обширное пространство дозу анестетика разводят NaCl на 50% для увеличения объема раствора. Потеря чувствительности происходит в течение 10-20 мин и длится около 2-4 часов. Полное восстановление наступает через 6 часов. Блокада плечевого сплетения достаточно эффективный и безопасный метод, но могут быть проблемы с длительным периодом ожидания эффекта и у собак с ожирением.

Анестезиологический протокол: Собакаà(ампутация запястья) вес 15кг, возраст 10мес. Ожидаемая степень боли от умеренной до тяжелой. Анестезиологический риск 2степени.

Примедикация: антибиотики, НПВП

Седация: опиаты + медитомедин 10-30мкг/кг+ пропофол 6мг/кг

Блокада плечевого сплетения: бупивакаин 0,5% 2мг/кг (30 мг=6мл, развести до 12мл NaCl)

Дополнительно: если катетер установлен верноàнечего, если анестезия не адекватная газ или золетил.

Послеоперационная анальгезия: опиоиды при необходимости.

 

Блокада межреберных нервов.

Показания: снятие боли во время и  после торакотомии, наличие плеврального дренажа, переломы ребер. Блокада позволяет минимизировать количество системных анальгетиков, которые способны угнетать дыхание. Инъекция позволяет обезболить участок в два межреберных промежутка. Суммарная доза от всех инъекций анестетика не должна превышать общей дозы на вес животного.

Препарат выбора: лидокаин, бупивакаин, рапивакаин.

Целесообразно применять данную блокаду после торакотомии, или до операции, в случае длительного ожидания. Обычно выраженной седации не требуется и достаточно обезболивания. Анестетик вводят в два промежутка каудальнее и два промежутка дорсальнее области разреза. Препарат быстро всасывается в кровь , поэтому не стоит  превышать дозу более 1,5 мг/кг в сумме на всю блокаду. При введении может быть чувство жжение, для уменьшения неприятных ощущений анестетик можно разводить NaCl.

Еще один способ снизить боль и улучшить экскурсию грудной клетки- интраплевральная анестезия. Анестетик вводится по дренажным трубкам в дозе 1,5 мг /кг в течении 1-2 мин.  После чего лучше положить животное на бок, где располагается разрез. Вероятно эффект достигается из-за ретроградной блокады межреберных нервов. Перед введением раствора необходимо провести аспирацию жидкости и воздуха.

Анестезиологического протокол. Собака добермар, торакотомия по поводу резекции доли легкого(абсцесс), возраст 3 г , вес 37 кг. Уровень боли от умеренной до тяжелой.

Примедикация: аропин, опиаты.

Седация: миорелаксанты (ели доступны)

Анестезия:кетамин(или золетил),пропофол, высокая эпидуральная анестезия.

Послеоперационный период: блокада межреберных нервов рапивакаин 1,5 мг кг ( 5,5 мл 1% раствора) по 1,1мл в каждый из 5ти межреберных промежутков.

Интраплевральная блокада (после того как животное проснется) 5,5 мл рапивакаина до 10 мл NaCl , каждые 8 часов в течение 24-36 часов + опиаты.

 

Ретробульбарная блокада.

Применение:  операция на глазном яблоке, удаление глазного яблока

Препарат выбора: Лидокаин.(+ адреналин, новокаин 0,5%)

 

 

Данную  блокаду часто комбинируют с  инфильтрационной анестезий верхнего и нижнего века.  Примечательно эта анестезия тем, что к раствору лидокаина очень удобно добавлять адреналин, это значительно снижает кровотечение в месте разреза и продлевает блокаду. При выполнении ретробульбарной блокады  есть риск повредить глазное яблоко и попасть в субарахноидальное  пространство, что может привести к брадикардии и остановке дыхания!

Лидокаин вводится из расчета 4 мг/кг, некоторые авторы разбавляют его 0,5 % новокаином+ адреналин. В ретробульбарное пространство вводят порядка 1-2 мл раствора,  остальное используют для инфильтрационной анестезии. Иглу вводят  параллельно глазному яблоку , а потом меняю угол медиально к центру. Существует также методика четырех точек, когда препарат вводять  в равных четвертях. Вкол осуществляют через кожу, а раствор вводят в заглазничное постранство. Если  развивается медриаз- это признак успешного блока.

 Анестезиологического пособие: собака кокер спаниель, 3 мес, вес 4 кг.

Ретробульбарная блокада: лидокаин 4 мг /кг ( 0,8 мл лидокаина, до 4 мл новокаином о, 5 %+ адреналин 0,1мл)

Выводы:

Таким образом,  при качественном выполнении  местного обезболивания возможно снизить дозы общего  анестетика, а порой и ограничиться только гипнотическими средствами.  Улучшить состояние животного после операции, а значит сократить реабилитацию.

Применение местных анестетиков несущественно удорожает стоимость операции, зато поднимает имидж клиники  и позволяет выполнять больший спектр операций.

Выражаю Благодарность всей операционной бригаде и отделению реабилатации, без этих людей  совершенствать свою работу не возможно, мы одна комадна.

(Вилковыский И. Ф.;Чернявская А В; Плярпа И. А.; Масалов В. В.,Гекова Н ,Смирнова Ю.)

Список Литературы:

1)Lumb & Jones'Veterinary Anesthesia and Analgesia

2)SMALL ANIMAL ANESTHESIA ROTATION HANDOUT  APRIL 2011© MICHIGAN STATE UNIVERSITY VETERINARY TEACHING HOSPITAL

4)Veterinary pain management second edition. JameesS.Caynor;William W.Mnir

5) Клиническая Анестезиология Дж. Эдвард Морган-мл; Мэггит С. Михаил

6) Anesthesia and Analgesia proceedings 378 ,16  may 2009

7) Анестезиология и Анальгезия мелких домашних животных  Г. Кэрролл

8)Местная Анестезия Майкл Малрой, 2-е издание 2005г