Алексей Александрович Остроумов

Алексей Александрович  Остроумов 

Выдающийся русский терапевт, профессор Московского университета А. А. Остроумов был воспитан отечественной  медицинской школой. В условиях того времени - конца XIX столетия А. А. Остроумов  добился замечательных достижений в области важнейших отделов  внутренней патологии.

А. А. Остроумов родился  в Москве 27 декабря 1844 г. Детство  будущего клинициста прошло, - в тяжелых  материальных и нравственных условиях. Среднее образование он получил  в Московской духовной семинарии, а  специальное - на медицинском факультете Московского университета, который  окончил в 1870 г. Среди профессоров, у которых учился будущий клиницист, надо отметить, прежде всего, Г. А. Захарьина  и гистолога А. И. Бабухина. После  окончания университета А. А. Остроумов  в течение года работал больничным врачом, а затем при содействии Г. А. Захарьина был приглашен  ординатором факультетской терапевтической  клиники. В течение 2 лет пребывания в клинике он подготовил и в 1873 г. защитил докторскую диссертацию  на тему «О происхождении первого  тона сердца». Вскоре после защиты диссертации  А. А. Остроумов был направлен  в заграничную командировку. Находясь за рубежом, он опубликовал в журнале  «Врачебный вестник» несколько экспериментальных  работ, не утративших своего значения и до настоящего времени.

По возвращении в Москву в 1879 г. А. А. Остроумов в качестве приват-доцента начал чтение лекций при клинике госпитальной терапии. «К концу первой лекции,- вспоминал  один из его учеников проф. А. П. Ланговой,- студенты были совершенно очарованы  молодым профессором; больной был  разобран с такой полнотой, что  сложный и запутанный случай стал для них вполне понятным. Язык лектора  был простым, но в то же время ясным  и образным». В 1880 г. А. А. Остроумов  был назначен профессором госпитальной терапевтической клиники. С этого  времени начинается его энергичная деятельность по оборудованию и организации  клиники, сделавшейся вскоре известной  всей стране и получившей название остроумовской.

Молодой профессор обращал  внимание не только на оборудование клиники, на лучшее обслуживание больных, на организацию  преподавания, но и на развитие научной  деятельности клиники.

Такая творческая напряженная  работа продолжалась до 1900 г. В этом году в связи с плохим состоянием здоровья А. А. Остроумов решил покинуть Москву и переселился в Сухуми. Там он провел последние 8 лет жизни. В Москву он вернулся безнадежно больным, с саркомой в грудной полости, и через несколько месяцев, 11 июля 1908 г., скончался.

Мы остановимся, прежде всего, на разборе понимания А. А. Остроумовым  организма и его соотношений  с окружающей средой, на его учении о болезни и некоторых других проблемах, связанных с этим.

А. А. Остроумову, как и  его замечательным предшественникам - И. Е. Дядьковскому, С. П. Боткину и  Г. А. Захарьину, было понятно положение, что клиническая медицина может  успешно развиваться только в  связи с развитием естествознания. Вскоре после окончания медицинского факультета молодой врач занялся  изучением таких физиологических  проблем, разрешение которых должно было помочь в его практической врачебной деятельности. Первыми научными работами А. А. Остроумова были: «О происхождении первого тона сердца», «О тимпаническом звуке легких», «Об иннервации кровеносных сосудов».

Молодой ученый указал в  этих работах на грубую ошибку тех  исследователей, которые, стремясь понять сущность перкуссии и аускультации, основывались на изучении не организма, а физических тел. Решая вопрос о происхождении тимпанического звука в легких, А. А. Остроумов писал, что «самые существенные данные мы нашли в клинических наблюдениях». Одновременно он вскрыл несостоятельность учения французских физиологов Мажанди и Нуазеля, считавших артерии и вены простыми трубками. И здесь, проникнув в область физиологии, А. А. Остроумов рассуждал и действовал как клиницист. Он доказал существование задерживающих сосудистых нервов, которые легко возбуждаются рефлекторным путем.

«Мы видим теперь, - говорил  ученый,- как далеки от истины попытки  некоторых физиологов представить  сосуды как мертвые эластические трубки. Напротив, их роль в кровообращении так же важна, как и роль помпы - сердца». Эти работы А. А. Остроумова наряду с аналогичными утверждениями  С. П. Боткина стали отправным  пунктом для развития учения о  периферическом сердце и для более  правильного понимания болезней, связанных с нарушением кровообращения.

В эпоху, когда в клиниках (особенно на Западе) было велико влияние  морфологизма, А. А. Остроумов выдвигал на первый план изучение изменений  функций. Для него, также как и  для его отечественных предшественников и учителей, организм представлялся  единым целым и расстройство в какой-либо одной его части рассматривалось им с учетом реакции всего организма. Но так как последний может существовать только при определенных благоприятных условиях, то значит, и целью клинического исследования должно быть изучение этих условий.

Отечественная врачебная  наука уже с конца XVIII столетия пришла к выводу о необходимости  познания стимулов внешнего мира для  понимания патологических процессов. А. А. Остроумов вполне разделял эту  материалистическую точку зрения. Но, изучая проблему наследственности и  индивидуальные особенности организма, он одновременно утверждал: «Нельзя  думать, что причина заболевания  лежит исключительно вне нас». Нередко именно здесь, в наследственных качествах организма, кроется основная причина патологических отклонений. Таким образом, объединяя эти  два основных принципа, А. А. Остроумов  пришел к необходимости прослеживать развитие больного с его рождения, учитывая одновременно влияния окружающего  мира. При этом надо знать не только чем болел данный индивидуум, но и как он переносит болезни. Если М. Я. Мудров и другие врачи первой половины XIX столетия разработали первоначальную схему анамнеза больного, связанную с его жизнью и бытом, а Г. А. Захарьин ее углубил и расширил, то А. А. Остроумов в соответствии с новыми достижениями в области биологии и учения о наследственности пошел в этом отношении дальше. Он считал обязательным быть осведомленным о здоровье родителей и предков больного, а в отношении самого больного предложил схему изучения функциональных возможностей отдельных органов и всего организма. Для этого он считал необходимым наблюдать больного не только в состоянии покоя, но и во время деятельности. Порядок собирания сведений, по А. А. Остроумову, не имеет значения. Откуда бы ни начинать, нужно обследовать весь организм. Такой функциональный подход к больному дает возможность правильно судить о развитии болезни и намечать лечебные мероприятия. При таких методах обследования врач может судить, до какой степени велика компенсаторная сила организма.

Возражая против только одного анатомического понимания патологического  процесса, А. А. Остроумов указывал, что болезнь и ее течение часто  зависят не столько от морфологических  изменений, сколько от биологических  свойств организма и условий  его среды. Он утверждал, что «можно компенсировать самые громадные  поражения и жить с ними дольше, чем с небольшими». А. А. Остроумов не считал задачу врача решенной, если он в условиях больницы поставит больного на ноги. Надо лечить так, чтобы больной имел возможность чувствовать себя здоровым и вне больницы, в условиях своего трудового режима.

Стремясь выяснить значение того или другого болезненного симптома, А. А. Остроумов проводил эту оценку всегда в аспекте организма как  целого. Объясняя однажды на лекции студентам причины одышки у сердечного больного, страдавшего стенозом устья  и недостаточностью клапанов аорты, он указал: «Для решения этого вопроса, прежде всего не лишнее будет заметить, что сердце вообще находится в большой зависимости от нервной системы, что, например, доказывается уже тем, что при почечных или печеночных коликах рефлекторно вызывается не только сильное сердцебиение, но и даже расширение правого желудочка, с шумами, определяемыми при выслушивании, а при долгом существовании колик даже наблюдались случаи развития недостаточности клапанов. Если в здоровом состоянии сердце настолько сильно зависит от нервной системы, т. е. иначе говоря, от состояния разных других органов человеческого тела (желудка, кишок, почек, печени, матки и т. п.), конечно, опять же через посредство нервной системы, то понятно, что при пороках сердца такая зависимость выступает еще резче. Вот поэтому-то у людей, страдающих пороком сердца, самое малейшее движение вызывает уже сильную одышку, благодаря тому, что здесь развивается быстро застой или вообще неправильное снабжение кровью центральной нервной системы, которая, в свою очередь, зависит от неправильной деятельности внезапно забившегося сердца под влиянием той или другой причины со стороны нервной системы. Такой застой или вообще неправильное снабжение кровью мозга под влиянием сердцебиения сильно раздражает дыхательные центры, а отсюда возникает и сильная одышка. Вот и у нашего больного сильная одышка имеет такое же происхождение, т. е. в данном случае она не есть явление жирового перерождения мышцы сердца, а есть только одно из явлений расстройства нервной системы». Мы привели эти высказывания А. А. Остроумова как пример его клинического мышления, взяв их из неопубликованных лекций, прочитанных им в учебный сезон 1881-1882 г.

В связи с таким пониманием болезни как процесса, изменяющего  реакции организма, А. А. Остроумов  обращал внимание на то, что диагностические  термины, взятые из арсенала патологической анатомии или общей патологии, не могут служить словесным обозначением тех сложных процессов, которые  происходят в больном организме. Действительно, диагноз «порок сердца», указывая на анатомический дефект, не дает никакого представления о  состоянии данного индивидуума. Разбирая на лекции одного больного, А. А. Остроумов сказал: «Мы диагностировали  у него тиф, теперь поставим диагностику  его собственного организма». В понятие  диагноза А. А. Остроумов вкладывал  широкое представление о состоянии  больного, о его функциональных возможностях, о тех условиях, которые могут помочь компенсировать нарушение здоровья.

А. А. Остроумов критиковал механическое, примитивное представление  о лихорадочных процессах, которое  господствовало среди врачей - последователей Вирхова. «Нельзя,- указывал этот клиницист,- обращать особенное внимание на градусы в отрыве от состояния организма». Лихорадка, по мнению Остроумова, это не только расстройство теплорегулирующих центров, но сложный процесс, связанный со множеством нарушений в области питания и обмена веществ. Врачи, склонные к цифровым определениям, стоят на ложном пути.

Понимая большое значение нервной системы для жизни  здорового и больного организма, А. А. Остроумов и здесь предостерегал  от односторонних увлечений. Разбирая однажды больного на лекции, он сказал: «Подавленное состояние нервной  системы в области мозговой коры для нас не так важно, как расстройство деятельности продолговатого мозга, в  смысле нарушения иннервации подлежащих его ведению органов - сердца, легких, вазомоторов». Там, где общее состояние  больного можно было поставить в  зависимость от расстройства нервной  системы, основной причиной их, по его  мнению, являлись особенности организма, возникшие в связи с неблагоприятными влияниями среды.

Обладая глубокими познаниями в области биологии, физиологии и  других естественных наук, Остроумов  не считал возможным заполнять теоретические  пробелы в клинике малообоснованными  гипотетическими предположениями. Рассуждая однажды о действии на организм некоторых лекарств и  разбираясь в предположениях теоретиков по этому поводу, А. А. Остроумов отметил, что, пожалуй, лучше оставить в стороне  пока еще темные теоретические домыслы и довольствоваться одним эмпирическим фактом благоприятного действия медикаментов, о которых шла речь. Проф. Д. Д. Плетнев в связи с вопросом лечения базедовой болезни на XII терапевтическом съезде сказал: «Мне вспоминаются по этому поводу слова большого клинициста, моего учителя, Остроумова, который на одной консультации заметил врачу, который не знал, какую диагностику поставить больному: Я тоже не знаю, но лечить будем хорошо, и больной поправится».

Деятельность великого клинициста совпала с эпохой развития микробиологии, оказывавшей часто весьма значительное влияние на понимание врачами  вопросов этиологии и патогенеза.

А. А. Остроумов указывал на невозможность во многих случаях  придавать такое большое значение инфекционному началу. «Те, которые, кроме микроба, ничего не видят, не придают  цены индивидуальным данным. При описании туберкулеза вы найдете много  страниц, посвященных изучению жизни  микроба, его формы, особенностей; об организме же, в котором живет  этот микроб, две, три строчки мимоходом, как о предмете, не стоящем долгого  внимания. Вы понимаете, насколько неверна, вредна такая точка зрения»,- писал  он.

Методы лечения, применявшиеся  А. А. Остроумовым, вытекали из его понимания  болезни. «Если мы достаточно определили силу функциональной деятельности органа, если мы знаем условия внешней  среды и условия взаимодействия других органов, необходимые для  нормальной функции органов, то здесь  найдем показания к назначению диеты  и образа жизни, нужные в данном случае». Радикальным лечением Остроумов  называл такое, когда удаляются  внешние причины, вызывавшие расстройство компенсации. О специфических средствах  он говорил, что они не исключают  индивидуальных мер помощи. Они могут  не подействовать полноценно в том  случае, если организм ослаблен. А. А. Остроумов  указывал на важность климатического лечения, на вредное действие перенаселенных городов, но не считал возможным переоценивать  чистоту деревенского воздуха ввиду  загрязненности почвы около жилищ.

При некоторых заболеваниях в качестве хорошего лечебного средства он рекомендовал молоко, основываясь  на том, что молоко легко усваивается, останавливает процессы гниения  и брожения в кишках, оказывает  мочегонное действие, умеряет раздраженное состояние нервной системы и  весьма полезно при слабости сердечной  мышцы, поражениях сосудистой системы, венозных застоях. Любое лечебное мероприятие, говорил А. А. Остроумов, надо назначать, учитывая состояние всего организма. Вот почему, считая, что лучше  хорошая эмпирия, чем плохая теория, он подчеркивал: «С иллюзиями трудно мыслить правильно». О плохих узких  специалистах он говорил: «Вы нередко  услышите, что больные, подвергшись  лечению у специалистов, не получили никакого облегчения. Это и понятно. Специалист лечит только орган своей  специальности, но толку нет, да и  быть не может, ибо зло лежит глубже, во всем организме». Нецелесообразно  все внимание обращать и на одни приступы болезни. Прибегая к симптоматической терапии, забывают о почве, на которой  развилась болезнь. «Мы хотим,- говорил  А. А. Остроумов,- чтобы дело шло иначе, разумнее».

А. А. Остроумов не придерживался  мнения, что врачебная наука является исключительной принадлежностью клиники. Он считал, что врач, работающий только в условиях клиники, не может быть широко образованным. «В клинике,- доказывал  А. А. Остроумов,- мы не видим ни нравственной, ни материальной обстановки больного в домашнем быту, а наблюдаем его  в искусственных, чуждых для него условиях». Настоящая научная опытность  любого медицинского работника будет  расти только тогда, когда он получит  возможность наблюдать за развитием  патологического процесса с момента  его зарождения. Вот почему он совершенно справедливо полагал, что лучшую возможность для врачебных наблюдений представляет жизнь в небольших  городах и местечках.