Земская медицина

План    

Что такое земство? 

Зарождение и становление земской медицины.

 а) Медицина до земства. 

б) Санитарное дело 

в) Лечебное дело 

г) Особенности земской медицины 

3. Общественная медицина 

4. Заключение. Итоги земства. 

5. Список литературы.                          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Прошло уже 140 лет, как в России 1 января 1864 года появился закон – “Положение о земских учреждениях”, – определивший возникновение совершенно новых, никогда ранее не существовавших органов местного самоуправления. Причина их появления лежит в глубоких социально-экономических изменениях в России, происходивших после отмены крепостного права.  Для страны, большинство населения которой составляли крестьяне, только что освободившиеся от крепостной зависимости, введение органов местного самоуправления было значительным шагом в развитии политической культуры.  Уничтожение власти крепостников над крестьянами 19 февраля 1861 года требовало провести реформу местного самоуправления. Нужно было создать учреждения, которые могли бы решать прежде всего вопросы хозяйственной местной жизни. Такими учреждениями стали губернские и уездные земские собрания, наделенные распорядительными функциями, и губернские и уездные земские управы с функциями исполнительными. С самого начала они задумывались как органы местного самоуправления.  К управлению местным хозяйством открывалась дорога не только дворянам, но и представителям других сословий – промышленной и торговой буржуазии, мещан, духовенства, крестьян. Земские учреждения создавались на демократическом принципе выборности, депутаты выбирались на три года. В основу выборов был положен прогрессивный в то время буржуазный принцип – имущественный ценз. Несмотря на это, выборы были организованы так, что предпочтение все же отдавалось дворянству. Тем самым правительство как бы вознаграждало дворян за потерю власти над крестьянами, отдавая им первенство в хозяйственном местном управлении.  Сельская интеллигенция (врачи, учителя, агрономы, инженеры и др.) была фактически лишена избирательных прав, поскольку не обладала необходимым имущественным цензом.  После закона 1864 г. состав земских собраний по 35 губерниям выглядел следующим образом: 42,4 % — дворяне, 38,5 % — крестьяне, 16,1 % — купцы и мещане, 2,3 % — духовные лица и 0,7 % — прочие лица. Реформа по земскому самоуправлению 1890 г. повысила представительство дворян до 55,2 %.  Крепостники возмущались тем, что на одной скамье в земском собрании «сидит вчерашний раб со своим хозяином». [1 Лаптева Л.Е. Земские учреждения в России. М., 1993. С. 203.]  Председателем уездного и губернского земских собраний являлись губернский и уездный предводители дворянства. Председатели управ избирались на земских собраниях, при этом председателя уездной земской управы утверждал губернатор, а губернской управы – министр внутренних дел. Депутаты (гласные) земских собраний созывались ежегодно на сессии для рассмотрения годовых отчётов исполнительных органов – управ, для утверждения плана земского хозяйства, сметы доходов и расходов. Гласные земских собраний никакого вознаграждения за службу в земстве не получали. Земские управы действовали постоянно; члены управ получали определённое жалование. Кроме того, земства получали право содержать на своём жалованье (по найму) земских врачей, учителей, статистов и прочих земских служащих. На содержание земских учреждений собирались земские сборы с населения.  Земство получало право облагать особым сбором доходы с торгово-промышленных заведений, движимого и недвижимого имущества. На практике основная тяжесть налогов ложилась на крестьянство, а основные расходы земств (80 – 85 %) шли на содержание земских учреждений и полиции; на медицину тратилось 8% и на народное образование – 5% земских средств.  «Положением» от 1 января 1864 года о земских и губернских учреждениях создание земств не предусматривалось в волостях и на всероссийском уровне. Правительство мешало и общению отдельных земств. Введение земских учреждений происходило в 35 губерниях, т. е. примерно в половине губерний страны. Земская реформа не распространялась на Сибирь, Архангельскую, Астраханскую и Оренбургскую губернии, где не было или почти не было помещичьего землевладения, а также на национальные окраины страны – Польшу, Литву, Кавказ, Казахстан и Среднюю Азию. Но и в тех 35 губерниях, на которые распространялось действие закона, земские учреждения вводились не сразу. К началу 1866 г. они были введены в 19 губерниях, к 1867г. – ещё в 9, а в 1868 – 1879гг. – в остальных 6 губерниях.  Невзирая на все многочисленные недостатки в своей организации (главным из которых было отсутствие политической власти), земство показало себя вполне жизнеспособным, развернув на местах активную и весьма плодотворную деятельность.  Либерально настроенные земцы поначалу составляли большинство во многих уездах и губерниях; а по тем временам быть земцем-либералом означало быть искренне заинтересованным в результате своей работы. Под руководством таких деятелей многие земства упорно и не без успеха пытались разобраться в причинах хозяйственных и прочих неурядиц и устранить их своими силами; если же это оказывалось невозможным, они засыпали ходатайствами о помощи губернскую администрацию и высшие инстанции. Либеральный состав собраний и управ обуславливал и соответствующий подбор кадров земской интеллигенции, служившей здесь по найму. В пореформенной России не было недостатка в прекрасных работниках - энтузиастах, горевших желанием служить народу. «Наверное, никогда еще русский интеллигент не трудился так истово, с таким жаром – наконец-то у него появилось свое реальное благое дело». [2 Лаптева Л.Е.Земские учреждения в России. М., С.256.]В результате впервые в истории России крестьянство получило квалифицированную медицинскую помощь; в селах появились отлично подготовленные учителя; трудами земских статистиков была создана объективная и ясная картина хозяйственной жиз [3 Гармиза В.В. Подготовка земской реформы 1864 г. М., 1957 г С. 27.]ни страны.  Земские учреждения добились успеха в распространении начального образования и медицинского дела. Земства приглашали врачей, заводили аптеки, организовывали фельдшерские и акушерские курсы, они же положили начало сельским школам, которых до того не было, открывали гимназии, учительские семинарии, осуществляли ряд экономических мероприятий, устраивали сельскохозяйственные выставки, содействовали сельскохозяйственному кредиту, привлекали агрономов и ветеринаров, заводили ветеринарные и сельскохозяйственные училища.  Таким образом, «Положение» о губернских и уездных земских учреждениях вводило в государственную организацию страны новую систему местных учреждений. Впервые создавались выборные от всех сословий органы местного управления. Ни по своей структуре, ни по составу, ни по объему компетенции и пределам власти они не походили на существовавшие до реформы бюрократические, сословные учреждения.   Зарождение и становление земской медицины.  Медицина до земства   Российская земская медицина, основные направления ее разнообразной и исключительно полезной деятельности принадлежат к тем областям государственной и общественной жизни России, которые еще недостаточно известны, но которые составляют культурное общенациональное богатство российского народа.  В уездах Российской империи до земской реформы сколько-нибудь правильная врачебная помощь существовала исключительно в уездных городах. Сельских больниц не было вообще. Они учреждались земством в силу очевидной необходимости. Огромное большинство сельского населения было предоставлено знахарству или врачеванию случайных лиц, не имевших медицинского образования. В большинстве уездных городов было лишь по одному уездному врачу.  Например, Новгородскому земству досталось от Приказа общественного призрения 212 больничных коек на всю губернию, исключительно в городских больницах. Земский врач А. Г. Куркутов писал, что эти больницы “по своему типу скорее походили на богадельни и приюты для хроников и вовсе не удовлетворяли требованиям лечебных целей”3. Ни одной лечебницы или приемного пункта на селе не было. При таком положении дел зарождалась земская медицина. Готовых образцов ее организации не было ни в России, ни за рубежом. “Крестьяне видели врачей только при рекрутских наборах и при выездах на вскрытие мертвых тел, то есть при обстоятельствах, наводивших на население панический страх. Больницы Приказов были крайне бедно обставлены, наполнялись неизлечимо больными и в населении имели репутацию домов смерти. Врачи были по большей части немцы или поляки, что затрудняло их сближение с народом” [4 Гармиза В.В. Подготовка земской реформы 1864 г. М. 1957 г. С. 32.],– отметил в 1894 году один из первых исследователей земской медицины, профессор М. Я. Капустин.  Медицинское дело находилось в тяжелом состоянии. Население фактически не пользовалось медицинской помощью. «До земства, - писал С.Н. Корженевский в своей работе «Земская медицина в Тверской губернии» (М., 1898), - амбулаторного лечения не было. Не было, в сущности, и коечного лечения…больницы были не лечебными заведениями, а казематами, куда может загнать человека лишь крайняя нужда и безысходность, да и то при условии, что с него взять ничего нельзя, а, следовательно, нельзя взять и платы за лечение»..Больницы приказов общественного призрения были организованы так скверно, что жители избегали пользоваться ими. «Нередко в одном терапевтическом отделении «лечились» и заразные, и хирургические, и душевнобольные. Естественно, что больницы, как правило, пустовали».  В ещё худшем состоянии находились госпитали. «Русские солдаты, - писал академик Е.В. Тарле, - нисколько не боявшиеся самых кровопролитных сражений, боялись госпиталей» [5 Лаптева Л.Е. Земские учреждения в России М. С.269]. Понятно, что давно назревала необходимость изменить это положение дел.  Земская медицина появилась вместе с земствами. Согласно “Положению о земских учреждениях” 1864 года на земства было возложено “попечение в пределах, законом определенных и преимущественно в хозяйственном отношении, о народном здравии”. Однако, “попечение о народном здравии” было отнесено к числу необязательных повинностей земства. Закон обязывал земства только содержать переданные им учреждения бывших Приказов общественного призрения (губернские больницы, психиатрические лечебницы) и принимать меры в организации оспопрививания. Тем не менее, земские деятели исходили из того, что медицинская помощь, организуемая на земские средства, должна быть равномерно развитой во всех частях уезда и быть бесплатной для всех плательщиков земских повинностей. Эти принципы были приняты как определяющие во всех уездных земствах, но размеры и характер врачебной помощи понимались по-разному. “Земство только вступает в свои обязанности. Внимание всего населения обращено на действия нового учреждения; все в полном праве ждать, и ждут от него проявления ни одних письменных распоряжений, но живого дела, всей энергии на пользу общественную. Между тем, степень участия земства в попечении о народном здравии не выяснена вполне”,– отмечалось в докладе управы губернскому земскому собранию 1866 года.   Санитарное дело  Земские управы, приглашая на службу врачей в первые годы существования земства, имели в виду исключительно лечебную их деятельность. Однако тяжелые санитарные условия в стране, высокая заболеваемость и смертность, в первую очередь эпидемии, вынуждали земства с самого начала уделять внимание и санитарным вопросам.  Одним из первых эти вопросы как важную задачу земской деятельности поставило Полтавское земство. Образованная в 1867 г. губернским земским собранием “постоянная медицинская комиссия” разработала к 1869 г. подробный план развития земской медицины в губернии, расчленяя его следующим образом:  “1... Устранение причин заболеваний — общественная гигиена.  2. Доставление пособия заболевшим __ общественное врачевание.  3. Обеспечение существования неимущих —общественное призрение”.  Н. И. Пирогов одобрительно оценил труды полтавской комиссии, отметив, что “в

Не ожидала, что в 10 лет заработаю 300$ за 20 минут! Зашла на сайт.. Кризис? Не, не слышал! Я зарабатываю по 400$ в день тут и ... Хочешь ЗАРАБАТЫВАТЬ как шахтёр, но НЕ ПРИЛАГАЯ УСИЛИЙ? 250$ за 30 минут

  смысле охранения народного здоровья одно пользование больных бесцельно, баз выполнения гигиенических условий”. Одновременно с Полтавской губернией попытка создать земские санитарные органы имела место в Казани. Здесь инициатором явилось Казанское общество врачей и, в частности, его председатель — проф. А. В. Петров. Казанское земство отвергло тогда предложение ввести в губернии специальных “врачей-гигиенистов”.  В 1872 съезд земских врачей Тверской губернии вынес постановление: “Деятельность земского врача может принести полную и существенную пользу только при обширном знакомстве его со всеми сторонами народной жизни: он должен быть знаком с условиями местности своего участка, с гигиенической обстановкой местных жителей. Только при таком всестороннем знакомстве с народной жизнью ему сделаются вполне ясны причины многих болезней, господствующих в той или другой местности; только при этом условии земский врач будет не случайным врачевателем случайных недугов, а истинным врачом-гигиенистом”.  В постановлениях ряда врачебных съездов проводилась мысль, что задача углубленного исследования местности и проведения санитарных мероприятий невыполнима для врача-лечебника. Участники земских врачебных съездов единодушно настаивали на особом институте санитарных врачей и устанавливали даже число их: один губернский и по одному на уезд. Земские врачи разработали и опубликовали программы санитарных исследований гигиенической деятельности врачей.  Первым земским санитарным врачом в России явился И. И. Моллесон. Прибыв в 1871 г. в Пермь для лечебной работы в Пермской губернской земской больнице, он предложил провести санитарное обследование губернии. Министерство далеко не сразу разрешило ввести новую, до того не существовавшую должность санитарного врача в земстве.  Немного позднее оформилось санитарное дело в Московской губернии, но зато оно укоренилось здесь более прочно и получило наибольшее развитие. Развитие санитарного дела, как и медицины в целом, в Московской губернии тесно связано с именем Е. А. Осипова, руководившего Московской земской медицинской организацией в течение 22 лет. Разработанный им в 1874—1875 гг. план исходил из тесного сочетания лечебной помощи и правильной ее регистрации; последняя и должна была явиться основой последующего углубленного изучения заболеваемости населения. Е. А. Осипов и другие организаторы земской медицины мыслили санитарное направление не в отрыве от лечебного дела, а в непосредственной связи с ним. Предпосылкой развития и закрепления санитарного дела они считали создание лечебной сети и правильное ее функционирование: разделение каждого уезда на врачебные участки радиусом 15—17 верст, создание на каждом участке благоустроенной лечебницы на 5—15 коек, в том числе для рожениц. Примером этого и явилась в первую очередь земская медицина Московской губернии.  В различных земствах санитарное дело было организовано по-разному. Были земства, где санитарная организация фактически отсутствовала или создавалась временно в связи с эпидемиями. В некоторых земствах санитарное дело было представлено только в губернском центре, но совершенно не было представлено в уездах.  Санитарные организации создавались медленно, с большими препятствиями, а в некоторых губерниях оставались значительно суженными до самого конца существования земства.  Как правило, санитарно-профилактическая работа вызывала наибольшую подозрительность и встречала препятствия со стороны властей. В период реакции после первой русской революции ряд земств или по требованию губернаторов, или по собственной инициативе ликвидировал свои санитарные организации и уволил санитарных врачей. Предлогом послужило то, что большая часть санитарных врачей была так или иначе связана с общественными выступлениями в период революции, а выводы из санитарных исследований, проводившихся этими врачами, неизменно носили “неблагонадежный” характер. Лишь позднее угроза эпидемий заставила вновь восстановить ряд санитарных организаций.   Лечебное дело   В интересах экономики в течение 60-70 гг. земские организации приглашали на службу вместо врачей фельдшеров, которым было предоставлено право самостоятельного лечения. Развитию фельдшеризма способствовала так называемая «разъездная» система медицинской помощи, при которой врач постоянно был в разъезде по участку, и больные редко могли застать его на месте.  С увеличением числа земских врачей, возникновением их объединений, особенно в связи с возникновением в 1885 году Пироговского общества, которое стало идеологическим центром земской медицины, началась упорная и длительная борьба против разъездной системы. Лишь постепенно начала развиваться так называемая «стационарная» система: центром оказания медицинской помощи на селе становится сельский врачебный участок с амбулаторным приемом, а позднее – с больничными койками «земская лечебница».  Земские медицинские деятели разработали принцип участкового обслуживания сельского населения. При переходе на стационарную систему уезд делился на врачебные участки. В центре каждого участка находилась участковая амбулатория или лечебница, а на периферии – фельдшерские пункты. Трудовая норма работы врача за рабочий день представлялась в пределах 43-44 единиц (амбулаторный прием 27 больных, 12 коек - обслуживания в больнице, 3-4 родовспомогательных койки). Это с населением на участке 6 – 6.5 тысяч человек, а во многих земских уездах было свыше 10 тысяч человек на одного врача.  За первые 40 лет существования земской медицины были достигнуты следующие результаты: количество врачебных участков в 1870 году – 530, в 1910 году – 2686; средний радиус участка в верстах в 1870 году – 39, в 1910 году - 17.  Врачебный участок – основная форма организации земской медицины, был рекомендован в 1934 году Лигой Наций другим странам для организации медицинской помощи.  Интересно отметить, что на такой важнейший показатель в жизни нации, как смертность, за четверть века земская медицина не оказала никакого влияния.   Особенности земской медицины  Земская медицина, как порождение, прежде всего, дворянского самоуправления по своей политической сути была “помещичьей”. Она явилась одной из форм здравоохранения самодержавно-помещичьей России. Помещики на местах решали, быть ей или нет, определяли форму медицинского обслуживания крестьян, осуществляли найм врачей и фельдшеров, устанавливали им должностные обязанности и должностные оклады. В этом заключалась основная особенность земской медицины. Характер земской медицины определяли врачи, испытавшие на ce6е большое влияние демократических идей, имевшие глубокие социальные связи с крестьянством и считавшие себя защитниками его интересов.  Многие земские врачи активно включались в общественно-медицинскую деятельность, вырастали в крупных представителей общественной медицины (Е. А. Осипов, И. И. Моллесон, П. И. Куркин и др.). Однако было бы неверным видеть в каждом земском враче новый тип врача-демократа. Вот что писал по этому поводу председатель земского санитарного бюро Херсонской губернии Е. И. Яковенко: “Типы земских врачей отличались разнообразием. Они представляли различные степени смешения идеализма и скептицизма, служения и службы, общественного энтузиазма и усталой покорности судьбе, пестроту общественного и вообще умственного развития. В общем, все сходились на сознании серьезности выполняемой им работы” [6 Лаптева Л.Е. Шутов А.Ю. Из истории земского и городского сословного самоуправления М. С. 269.]       Общественная медицина    Первая революционная ситуация в России привела к бурному развитию общественной медицины: появились десятки новых врачебных обществ, периодических медицинских изданий, общественных лечебных учреждений.  В конце 50-х — начале 60-х годов возросла роль русских университетов как центров свободомыслия. В них стремились к широкой общественной деятельности.  В 1859 г. профессор Московского университета Ф. И. Иноземцев совместно с С.А. Смирновым учредил “Общество русских врачей” с бесплатной при нем лечебницей для бедных больных. Общество ставило своей целью приблизить медицину к нуждам страны, к сохранению общественного здоровья. Его деятельность высоко ценил Н. Г. Чернышевский.  На страницах “Московской медицинской газеты”, “Современной медицины”, “Медицинского вестника” велись оживленные дискуссии по актуальным вопросам практической медицинской помощи, ее организации: кто должен оказывать медицинскую помощь крестьянам - врач, фельдшер или священник: стационарной или разъездной должна она быть: каково должно быть взаимоотношение лечебного и профилактического направлений; кто должен оплачивать медицинскую помощь крестьянам? Высказывалась мысль о необходимости врачебных съездов.  Пироговское общество врачей с начала 80-х годов стало центром общественной медицинской мысли в стране. Его учредителями и руководителями явились выдающиеся ученые-медики Н. В. Склифосовский, С. С. Корсаков, А. Я. Красовский, Ф. Ф. Эрисман, Е. А. Осипов, Г. Е. Рейн и др. Земская медицина была своеобразным “пробным камнем” для передовых общественно-медицинских идей. Внедрение их в практику шло крайне трудно, непоследовательно, порой в куцых формах: в конечном итоге все решали позиции дворянских собраний, их лидеров.  Практическая роль земских врачей, как отмечал И. Д. Страшун, сводилась к “подталкиванию земств на развитие медицинской помощи”. Несмотря на все эти громадные трудности, в некоторых губерниях страны (Московской, Екатеринославской, Херсонской и др.) удалось создать неплохую систему медицинского обслуживания населения.  Больших успехов добилась врачебная организация Московской губернии во главе с Е. А. Осиповым, к которому присоединился выдающийся ученый-гигиенист Ф. Ф. Эрисман. Здесь удалось утвердить передовые принципы участковой врачебной стационарной помощи, санитарное направление в медицинской деятельности, широко использовать медико-статистический метод. Был разработан ряд важных методических положений врачебной практики.  Передовые принципы теории и практики отечественного здравоохранения вырабатывались под влиянием передовых философских и социально-политических идей выдающимися социологами, учеными-медиками. Они определили лицо общественной медицины.  Земская медицина была “паллиативом” в истории отечественного здравоохранения, убедительно показав свою несостоятельность в решении принципиальных вопросов здравоохранения нации.  Самоотверженное стремление передовых врачей служению народным интересам на поприще земской медицины привело к ошибочному ее отождествлению с общественной медициной. В 1974 г. М. М. Левит убедительно показал, что общественная медицина существовала в России до земской реформы. Он связал ее зарождение с первой революционной ситуацией в стране. Им было дано принципиально новое определение общественной медицины, которое получило следующее звучание в Энциклопедическом словаре медицинских терминов: “Медицина общественная — это общественная деятельность врачей и других представителей прогрессивных слоев общества в дореволюционной России, направленная на улучшение медицинского обслуживания населения в первую очередь, на борьбу с массовыми заболеваниями”.  Соглашаясь с его сутью, следует отметить, что общественная медицина — явление интернациональное, и его не следует ограничивать рамками одной страны. И в настоящее время ряд историков медицины определение общественной медицины считают дискуссионным.  Общественная медицина — это одна из форм общественного движения, порожденного передовыми политическими учениями. Земская медицина, несмотря на ее многогранность, по своей социально-политической сути — одна из форм здравоохранения самодержавно-помещичьей России. В этом их принципиальное различие.  Одним из основных затруднений в работе земской медицины явилось разобщение отдельных земских организаций. Правительство не допускало образования общероссийского земского центра, опасаясь, что он примет противостоящий правительству характер. Тем самым становилось невозможным и создание земско-медицинского центра.  Перед деятелями земской медицины стояла задача взаимного извещения о работе, проводившейся различными земскими организациями в области медицины. Группа, выделенная II Пироговским съездом в 1887 г. (Ф. Ф. Эрисман, Е. А. Осипов и др.), составила “программу собирания сведений и составления свода по состоянию земской медицины в ее историческом ходе”. Практическим выводом из программы, разработанной этой группой, было издание “Земско-медицинского сборника”. Сведения по всем 369 уездам 35 губерний земской России тщательно собирали несколько сот земских врачей. Составителем сборника был Д. Н. Жбанков, основными редакторами — Ф. Ф. Эрисман и Е. А. Осипов. К 1893 г. была закончена обработка сведений о состоянии русской земской медицины за первое 25-летие (1865—1890). Продолжением и завершением “Земско-медицинского сборника” явился труд Е. А. Осипова, И. В. Попова, П. И. Куркина “Русская земская медицина” (М., 1899), составленный к XII Международному съезду врачей в Москве (1897) и изданный на русском и французском языках.  В этом издании, осуществленном совместно с московским земством, содержался общий обзор развития земской медицины в России — статистический очерк санитарного состояния страны и отдельно, более подробно, — по Московской губернии, явившейся во многих отношениях образцом для всей земской России. “Земско-медицинский сборник” и особенно “Русская земская медицина” дали вместе полное представление о деятельности земских медицинских организаций и развитии ёе с 1865 г. до конца XIX столетия.    Заключение. Итоги земства  Земские учреждения не были введены в волостях, не был создан общероссийский орган, который мог бы направлять и организовывать деятельность уездных и губернских земских собраний и управ различных регионов страны. Земство, как тогда говорили, представляло собой “здание без фундамента и крыши”. Правительство страшно боялось дальнейшей демократизации органов местного самоуправления, а это неизбежно произошло бы, если земские учреждения были бы организованы в волостях, где основную массу населения составляли крестьяне. Во-вторых, оно боялось и создания Всероссийского земского органа: организация его привела бы немедленно к политизации земства и внедрению его в высшие политические сферы общества.  В числе недостатков сельских врачебных участков следует назвать отсутствие во многих из них земских квартир для врачей. В 1900 году из 38 участков квартиры для врачей были только в 14-ти, а в 1910 году из 46-ти участков – в 27-ми. Отсутствие нормальных жилищных условий для врачей можно считать одной из серьезных причин нестабильности кадров в участковых больницах. В подтверждение этого тезиса будет уместным привести мнение земского врача А. М. Марголина, высказанное в 1910 году. “В 70 – 80-х годах прошлого века, когда интеллигентные русские люди искали подвигов, когда на службу в земстве смотрели как на идеальное всестороннее служение народу, заботы о материальном благополучии считались недостойными порядочных людей, прямо неприличными. Постепенно ореол, окружающий земство, стал исчезать. Люди 70 – 80-х годов понемногу сходят со сцены, а народившиеся поколения находят, что земство прибрано к рукам, превращено в одно из учреждений Министерства внутренних дел, что идейным задачам и стремлениям нет теперь места на земской ниве, а потому остается предъявить земству обычный масштаб: выгодна ли служба так?” [7 Лаптева Л.Е. Шутов А.Ю. Из истории земского и городского сословного самоуправления М. С. 269]  Несмотря на трудности в организации медицинской помощи, недостаток медицинского персонала, передовые русские земские врачи создали оригинальную систему медицинского обслуживания сельского населения, представлявшую собой единственный в истории медицины пример организованной медицинской помощи на селе в условиях капитализма. Земская медицина оказала значительное влияние на развитие русской медицинской науки, способствуя внедрению в нее профилактического направления.       Список использованной литературы:    Гармиза В.В. Подготовка земской реформы 1864г. М., 1957  Лаптева Л Е. Земские учреждения в России. М.,1993.   Лаптева Л.Е. Шутов А.Ю. Из истории земского и городского сословного самоуправления. М., 1999.   Сорокина Т. С. История медицины. 2-е издание, переработанное и дополненное. М.,1994.