Медицинское образование в 18-19 вв. Развитие высшего медицинского образования

Поскольку классическая традиция университетского медицинского образования предусматривала двухэтапную модель подготовки врача, занятий со студентами у постелей больных не проводилось. Срок обучения колебался от трех до шести и более лет и завершался итоговым «испытанием» по всем курсам наук медицинского факультета. Успешно сдавшим выпускной экзамен присваивалось звание кандидатов медицины, не дававшее прав на самостоятельную врачебную практику. Для его приобретения выпускникам требовалось пройти годичную стажировку в Московском военном госпитале и сдать специальной экзамен Медицинской коллегии.

На протяжении 18-го века вмешательство государства в деятельность медицинского факультета было минимальным. Ситуация кардинально изменилась в первой трети 19-го столетия, когда правительствами Александра I и Николая I были проведены реформы просвещения, в результате которых в стране начала успешно функционировать система общеобразовательных школ, обеспечившая университеты достаточным числом молодых людей, подготовленных для освоения университетских курсов, создана сеть медицинских факультетов, деятельность которых подчинена интересам государственной власти по обеспечению страны квалифицированными медицинскими кадрами.

Переориентация медицинского факультета Московского университета на подготовку врачей с правом на самостоятельную практику, осуществлялась по пяти основным направлениям: организация клинической базы и внедрение в учебный процесс клинического преподавания; введение наглядных форм обучения и практических занятий по большинству преподававшихся дисциплин; отказ от принципа самоценности отдельно взятой науки и подчинение объема и содержания учебных курсов новым целевым установкам университетского медицинского образования; увеличение продолжительности обучения до пяти лет и внедрение новых принципов организации учебного процесса; делегирование университетам прав аттестации соискателей практических врачебных званий. Столь значительные преобразования потребовали самоотверженной работы всего профессорско-преподавательского состава факультета, но особую в успешном проведении реформ сыграла деятельность профессоров М.Я. Мудрова, Е.О. Мухина и почетного члена Московского университета Ю.Х. Лодера, ставшего автором раздела о медицинском факультете первого общероссийского университетского устава, высочайше утвержденного в 1835 году.

К началу 40-х годов 19 в. Московской университет готовил и ежегодно выпускал от 80 до 100 врачей. Однако уровень и качество их подготовки уступали аналогичным показателям западных медицинских школ. Для исправления такого положения дел в течение 1840-1863 гг. была проведена крупномасштабная реформа высшего медицинского образования, в ходе которой был разработан и внедрен первый единый отечественный стандарт врачебного образования.

Медицинский факультет Московского университета сыграл ключевую роль в этой судьбоносной для отечественного высшего медицинского образования реформе. С одной стороны, он послужил одним из полигонов реформы, с другой – именно профессора и выпускники факультета Ф.И. Иноземцев, Н.И. Пирогов, А.И. Овер и А.И. Поль стали авторами тех идей, реализация которых составила основное содержание реформы и впоследствии обеспечила высокий уровень подготовки врачей в российской высшей медицинской школе.

Главным достижением реформы стали разработка и внедрение качественно нового учебного плана, основанного на идее этапности клинического преподавания. Единые курсы терапевтической и хирургической клиник были разделены на три последовательных взаимосвязанных этапа клинической подготовки и были организованы три типа клиник: пропедевтические, факультетские и госпитальные. Первый этап предназначался для студентов 3-го года обучения и состоял в освоении курсов пропедевтики и семиотики внутренних и хирургических болезней, в рамках которых студенты изучали клинические признаки большинства заболеваний, приемы обследования пациентов. Второй этап заключался в обучении в факультетских клиниках, главной целью которого было формирование у студентов 4-го курса клинического мышления и освоение основ искусства работы с больными. Третий этап предназначался для студентов последнего 5-го года обучения и состоял в ежедневных занятиях в госпитальных клиниках, где учащиеся в ходе самостоятельной работы должны были сформировать окончательное представление о большинстве заболеваний, изучить возможные варианты их течения, приобрести собственный опыт диагностики и лечения.

Использовав идею этапности клинического преподавания в качестве системообразующего элемента при построении нового учебного плана подготовки практикующего врача, профессорам медицинского факультета Московского университета удалось добиться значительного повышения качества специальной подготовки при сохранении прежнего объема преподавания гуманитарных, естественнонаучных и теоретических медицинских дисциплин, что послужило основанием для распространения опыта преобразований, осуществленных на медицинском факультете Московского университета, на все российские университеты при введении в действие нового общероссийского университетского устава 1863 года.

Дальнейшее развитие медицинского факультета Московского университета в целом и клинического преподавания в частности связано с именем Г.А. Захарьина. Во-первых, именно ему принадлежит заслуга окончательного формирования идеологии этапности клинического преподавания и придание ему той меры эффективности, которая позволила университетам обеспечить подготовку и выпуск земских врачей, а государству – медицинское обеспечение земской реформы. Во-вторых, Г.А. Захарьин первым из российских профессоров ввел в сферу проблем профессиональной подготовки вопросы формирования у будущих врачей строгих нравственных принципов, самоуважения и уважения к своей профессии, достижения ими той степени внутренней свободы и независимости, которая позволяла бы им оказывать помощь, невзирая на внешние обстоятельства. Напомним, что Г.А. Захарьин работал в тот период, когда, по словам В.Ф. Снегирева, «...на присутствие врача смотрелось скорее как на обстановку, чем как на насущную необходимость, ... врачи стояли у притолоки, не смея сесть..., их иногда допускали и иногда терпели, но на труд, советы и время которых смотрели легко и необязательно». «Врач должен быть независим, –проповедовал Г.А. Захарьин на своих лекциях, – не только как поэт, как художник, но выше этого, как деятель, которому доверяют самое дорогое –здоровье и жизнь!». И он не только говорил об этом с кафедры, но ежедневно собственным примером ломал сложившиеся стереотипы. Наконец, с именем Г.А. Захарьина связана организация на медицинском факультете Московского университета первых специальных клиник. В 1866 г. он своей волей на базе факультетской терапевтической клиники организовал детскую клинику и отделение "болезней мочевых и половых органов". Затем, использовав свой авторитет, способствовал созданию клиники нервных болезней и палаты для больных «накожными» болезнями. Наконец, в 1873-1874 гг. организовал также на базе факультетской клиники гинекологическую клинику и клинику общей диагностики и терапии.

В результате к началу 80-х гг. 19-го века медицинский факультет Московского университета накопил значительный интеллектуальный и кадровый потенциал, реализовать который в полной мере мешало отсутствие необходимой материально-технической базы. Коечная мощность клиник не соответствовала масштабу возглавлявших их клиницистов, практически полностью отсутствовали условия для систематической научно-исследовательской работы.

Решить эти проблемы позволило создание Клинического городка. Усилиями И.Н. Новацкого, М.П. Черинова, Н.В. Склифосовского, И.Ф. Клейна, Ф.Ф. Эрисмана удалось добиться выделения Университету участка земли на Девичьем поле и государственного финансирования строительства. Значительный вклад в успешную реализацию проекта внесли и ведущие клиницисты факультета, которые смогли уговорить московских купцов и промышленников – Морозовых, Базанову, Алексееву, Хлудова и др. – профинансировать постройку и оборудование части клиник, а также в тесном контакте с главным архитектором Университета К.М. Быковским приняли активное участие в проектировании и оснащении новых клиник, институтов и вспомогательных подразделений Клинического городка.

Созданный в конце 80-х – начале 90-х гг. 19 в. Клинический городок, до сих пор являющийся гордостью Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова, вызвал искреннее восхищение участников XII Всемирного съезда врачей в Москве (1897) и поставил медицинский факультет Московского университета в один ряд с лучшими медицинскими факультетами Европы. Прекрасно оборудованные клиники с обширным и разнообразным клиническим материалом; экспериментальная база, оснащенная самым современным оборудованием и инструментарием; новые штатные должности и финансовые возможности незамедлительно были реализованы в приоритетные научные достижения; сформировались всемирно известные научные и клинические школы: экспериментальных патологов А.Б. Фохта, патологоанатомов И.Ф. Клейна и М.Н. Никифорова, бактериологов Г.Н. Габричевского, гигиениста Ф.Ф. Эрисмана, клиницистов А.Я. Кожевникова, В.Ф. Снегирева, Н.Ф. Филатова, А.А. Остроумова, С.С. Корсакова, А.А. Боброва, П.И. Дьяконова и др. Имена создателей этих школ навечно вошли в историю отечественной и мировой медицинской науки. К тому же времени относится и возвращение в Университет его питомца, одного из основоположников отечественной физиологии, блестящего экспериментатора, автора приоритетных исследований, посвященных физиологии центральной нервной системы, дыхания, крови, нервно-мышечной физиологии – И.М. Сеченова.

Медицинский факультет Московского университета находился в высшей точке своего поступательного развития, когда грянула череда общественно-политических и социальных потрясений. Предвестники этих потрясения в виде массовых студенческих волнений появились еще 90-х гг. 19 века и обернулись для медицинского факультета увольнением вступившегося за студентов Ф.Ф. Эрисмана, отставкой глубоко оскобленного Г.А. Захарьина и уходом из университета не пожелавших работать в таких условиях А.А. Остроумова и Л.Е. Голубинина. В 1911 году факультет потерял больше половины своего профессорско-преподавательского состава, покинувшего университет в знак протеста против политики и отдельных распоряжений органов государственной власти.

А затем, выражаясь словами Герберта Уэлса, «громадная монархия рухнула и разбилась вдребезги под тяжким бременем непрерывных войн..., история не знала еще такой грандиозной катастрофы...». Клиники были превращены в военные госпиталя. Начались непрерывные ускоренные выпуски, достигшие своего апогея в 1918-1919 годах. Медицинские факультеты всех российских университетов были выделены и объединены в «особую ударную группу», а их деятельность подчинена военкомам. Одновременно в соответствии с постановлениями Наркомпроса отменены вступительные экзамены и начался прием в университеты молодежи, не имевшей даже начального образования, и запрещено проведение этапных экзаменов в течение первых лет обучения. А если к сказанному добавить разруху, голод, тяжелейший топливно-энергетический кризис, эпидемии холеры и сыпного тифа, катастрофическое безденежье, то даже элементарное исполнение своих врачебных или преподавательских обязанностей профессорами медицинского факультета могло быть приравнено к подвигу.

Однако факультет вновь выстоял, сохранив и свое лицо, и достаточно высокий уровень выпускавшихся врачей, и позиции одного из лидеров отечественного высшего медицинского образования. Сохранил потому, что несмотря на катастрофические кадровые потери, усугубившиеся безвременной кончиной в течение 1916-1919 годов еще 13 ключевых профессоров, вновь смог обеспечить главное - преемственность. А для тех, кто учился и начинал работать на медицинском факультете Московского университета в конце 19 - начале 20 вв., профессиональное самопожертвование было абсолютно естественно. Причем это касалось и маститых профессоров, не покинувших в лихолетье свои кафедры, и «вчерашних приват-доцентов», занявших вакантные профессорские должности. В числе первых следует назвать имена хирургов А.В. Мартынова и И.К. Спижарного, морфологов П.И. Карузина и И.Ф. Огнева, акушеров-гинекологов Н.И. Побединского и А.П. Губарева, патолога Г.П. Сахарова, биохимика В.С. Гулевича, гигиениста С.С. Орлова, судебного медика П.А. Минакова.

Что же касается «вчерашних приват-доцентов», то они оказались более чем достойны своих учителей. А.И. Абрикосов, А.В. Степанов, Г.И. Россолимо, Д.Д. Плетнев, М.Л. Кончаловский. Е.Е. Фромгольд, М.И. Вихерт, В.И. Молчанов, Р.М. Фронштейн, В.А. Воробьев, М.Н. Шатерников. П.Б. Ганнушкин, В.П. Одинцов, М.С.Малиновский – большинство из них стали общепризнанными лидерами своих специальностей, создали собственные научные и клинические школы, заложили основы новых научных направлений и специальностей.

На долю этого поколения профессоров выпадет еще немало серьезных испытаний. Вторая половина 20-х гг. пройдет под знаком непрерывных и крайне неудачных попыток реформирования учебного процесса с целью переориентации деятельности факультета на подготовку «врачей-общественников», «врачей-организаторов широких оздоровительных мероприятий» и «усиление профилактической компоненты». Основным инструментом этой переориентации стала организация новых кафедр, главным образом, гигиенического профиля, а также кафедр общей биологии, микробиологии, туберкулеза и инфекционных болезней. Для разработки методики «углубления профилактических начал» и внедрения «социально-профилактического содержания» в преподавание клинических дисциплин при кафедре социальной гигиены была организована клиника профессиональных болезней.

В общей сложности в период с 1920 по 1926 г. на медицинском факультете Московского университета было создано 15 новых кафедр и три клиники (одонтологическая, профессиональных болезней, инфекционных болезней). Введение преподавания такого количества новых самостоятельных учебных дисциплин привело к перегрузке учебного плана и многопредметности. Перегрузку учебного плана попытались компенсировать за счет увеличения продолжительности учебного года до 36 недель, значительного (более чем в два раза) сокращения количества лекционных часов и объема преподавания теоретических медицинских дисциплин.  
Средством борьбы с многопредметностью стало слияние ранее существовавших кафедр. В частности, в 1924 году были объединены кафедры акушерства и гинекологии, преподавание систематических курсов внутренних и хирургических болезней, читавшихся с 1835 года на самостоятельных кафедрах, перенесено на кафедры пропедевтики. Последнее нововведение нанесло существенный удар по идеологии этапности клинической подготовки, а количество учебных предметов все равно оказалось значительно больше, чем в течение пяти лет могли освоить студенты "со средними способностями". В результате, сначала резко упала успеваемость, затем выросло число студентов, условно переведенных на следующие курсы, и, наконец, фактическая продолжительность обучения на медицинском факультете Московского университета увеличилась до шести и более лет.

Государство, остро нуждавшееся во врачебных кадрах, не стало мириться с таким положением дел, и в 1930 году последовали два судьбоносных для медицинского факультета Московского университета правительственных постановления. 19 июня 1930 года постановлением СНК «О реорганизации подготовки врачебных кадров» предписывалось перейти к подготовке врачей с законченной специальностью по отдельным отраслям здравоохранения, для чего следовало организовать лечебно-профилактический и санитарно-профилактический факультеты. Устанавливались жесткие сроки обучения (на лечебно-профилактическом факультете – четыре года, на санитарно-профилактическом – три с половиной) и вводилась двухэтапная модель подготовки врача, предполагавшая обязательную годичную практическую стажировку в лечебных учреждениях под руководством квалифицированных специалистов. Спустя несколько дней, 23 июня 1930 года, последовало постановление ЦИК и СНК, которым медицинский факультет был выделен из состава Московского университета, преобразован в самостоятельный вуз, получивший название 1-го Московского медицинского института, и подчинен Наркомздраву.

Эти преобразования едва не поставили 1-й Московский медицинский институт на грань катастрофы: возникли значительные проблемы с организацией преподавания естественных наук, институт лишился собственной клинической базы, а установленные сроки обучения вынудили профессоров до предела уменьшить объем преподавания как теоретических, так и клинических дисциплин. Особой и весьма непростой проблемой стали эксперименты в области поиска новых педагогических технологий.  
Выступая с программным докладом на 17-м съезде ВКП(б), И.В. Сталин охарактеризовал ситуацию в сфере высшего медицинского образования, как «большой недостаток, граничащий с нарушением интересов государства». «Я имею в виду то недопустимое явление, что педагогические и медицинские «факультеты» все еще находятся у нас в загоне. Это большой недостаток, граничащий с нарушением интересов государства, – заявил, в частности, И.В.Сталин. – С этим недостатком надо обязательно покончить. И чем скорее будет сделано это, тем лучше».