Актиномикоз полости рта

Рентгенологически первичный деструктивный актиномикоз  челюстей характеризуется наличием в кости одной или нескольких слившихся полостей округлой формы, не всегда четко контурированных. При внутрикостной актиномикотической гумме очаг резорбции может быть окружен зоной склероза. Кроме того, отмечается уплотнение губчатого вещества в соседних с внутрикостным очагом участках.

5. Сиалография пораженных слюнных желез.

На сиалограмме  при первичном актиномикозе слюнной железы обнаруживается сужение просвета основного протока; контуры его гладкие и четкие (Г.А. Зедгенидзе). В отдельных участках железы располагаются преимущественно удлиненной формы очаги, выполненные контрастным веществом (Hetzar). Протоки большого калибра, расположенные в области паренхимы железы, несколько расширены; более мелкие, особенно периферические их отделы, частично запустевшие.Исследования А.И. Евдокимова показали, что при первичном актиномикозе протоки слюнной железы бывают сужены, тень паренхимы определяется нечетко. В отдельных участках железы (в местах абсцедирования) наблюдаются полости неправильной формы и различных размеров, соединенные с крупными протоками.

6. Лабораторное исследование крови, мочи.

При остром течении  актиномикоза количество лейкоцитов увеличено  до 11,1–15х109/л, отмечаются нейтрофилез, лимфоцитопения, моноцитопения; СОЭ  увеличена до 15–35 мм/ч и выше. Хроническое течение характеризуется лейкопенией, вторичной анемией, сдвигом лейкоцитарной формы вправо за счет лимфоцитов; СОЭ от 30 до 60 мм/ч. 

 

 

Лечение актиномикоза челюстно-лицевой  области

 

Лечение актиномикоза комплексное и включает в себя общие и местные мероприятия. Схематически его можно представить в следующем виде: хирургическое лечение, противовоспалительная терапия, создание специфического иммунитета, повышение общей реактивности организма, лечение сопутствующих заболеваний по показаниям, если таковые имеются, рентгенотерапия, гипербарическая оксигенация, физические методы лечения, лечебная физкультура.

1. Хирургическое лечение предусматривает:

1) удаление  зубов, ставших входными воротами  инфекции, санацию патологических  очагов в органах уха, горла  и носа;

2) удаление инородных  тел, конкрементов;

3) вскрытие актиномикозных  очагов;

4) выскабливание грануляций  из актиномикозных очагов;

5) удаление избыточных  участков новообразований кости  и выскабливание внутрикостных  очагов;

6) удаление лимфатических  узлов, пораженных актиномикозным  процессом.

Особое внимание уделяется  уходу за гнойной раной, ее промыванию, орошению и диализу. Проводится механическая, химическая и биологическая антисептическая  обработка актиномикозного очага.

При хирургической обработке  актиномикозных очагов следует учитывать характер воспалительного процесса. На основании местной клинической картины заболевания, цитологических и морфологических данных в актиномикозном очаге (гранулема или гранулемы) можно выделить три типа воспалительных изменений: 1 — преобладание экссудативных изменений; 2 — сочетание экссудативных и пролиферативных изменений; 3 — преобладание пролиферативных изменений.

При первом типе воспалительных изменений вскрывают актиномикозный очаг и удаляют ткани, подвергшихся некробиозу. Затем осуществляется лечение гнойной раны. Возможно наложение вторично отсроченных швов.

При втором типе вскрытие дополняют выскабливанием грануляций с последующим лечением раны под  тампоном. Накладывают вторично отсроченные  и ранние вторичные швы.

При третьем типе выскабливают грануляции, в отдельных случаях иссекают ткани, прилежащие к актиномикозному очагу, с наложением первично- или первично-отсроченных швов. Значительно реже ведение раны осуществляется под тампоном, в дальнейшем накладываются вторично отсроченные или ранние вторичные швы.

2. Противовоспалительная терапия. Традиционная терапия актиномикоза включает внутривенное введение пенициллина в дозе 18–24 миллионов ЕД ежедневно в течение 2–6 недель, с последующим пероральным приемом пенициллина или амоксициллина в течение 6–12 месяцев [11].

Антибиотикотерапия:

Схема № 1: Амоксициллин плюс клавулановая кислота или ампициллин плюс сульбактам. Начальная доза – 2 г 3 раза в день амоксициллина плюс 0,2 г 3 раза в день клавулановой кислоты  в течение 1 недели, и 1 г 3 раза в день амоксициллина плюс 0,1 г 3 раза в день клавулановой кислоты в течение другой недели. В редких случаях хронические инфекции могут требовать до 4 недель лечения [8].

Схема № 2: Бензилпенициллин 18–24 млн ЕД/сут в/в 3–6 недель, затем  внутрь клиацил, оспен 0,5 г 4 раза в день, или амоксициллин (флемоксин, хиконцил), или доксициклин (вибрамицин) 200 мл/сут, или тетрациклин 0,75 г 4 раза в день в течение 4 недель [3].

Схема № 3: Феноксиметилпенициллин по 2 г/сут не менее 6 недель. Можно  также назначать тетрациклин по 0,75 г 4 раза в день 4 недели или по 3 г в сутки в первые 10 дней, затем по 0,5 г 4 раза в сутки в последующие 18 дней. Эритромицин по 0,3 г 4 раза в сутки 6 недель [2, 10].

Противогрибковые препараты:

- антибиотики полиеновой  группы: нистатин по 500 тыс. ЕД 3–4 раза в день, леворин по 500 тыс. ЕД 2–4 раза в день;

- синтетические противогрибковые  препараты: кетоконазол (низорал)  по 0,2–0,4 г в день, миконазол по 0,25 г 4 раза в день;

- декамин в  карамели (0,15 мг по 1–2 карамели  каждые 3–5 ч до полного рассасывания в полости рта) [7, 9].

Препараты йода: 5–10% раствор  иодида калия внутрь по 1 столовой ложке 4–6 раз в день в течение 1,5–2 месяцев.

3. Создание специфического иммунитета.

Внутрикожная  актинолизатотерапия

По Аснину Д.И.: 20–25 инъекций актинолизата с интервалами в 2–3 дня; первая инъекция – 0,5 мл, вторая – 0,7 мл, третья – 0,9 мл. Доза каждой следующей инъекции повышается на 0,1 мл; к 14-й инъекции она достигает 2,0 мл и такой остается до конца лечения.

По Сутеевой Т.Г.: При  первой инъекции вспрыскивают 0,3 мл актинолизата, при второй – 1 мл, третьей – 1,5 мл, при четвертой и до конца лечения – по 2,0 мл.

По Сутееву Г.О.: Актинолизат  вводят внутримышечно по 3 мл 2 раза в неделю в область верхне-наружного  квадранта ягодицы. Курс лечения 20 инъекций.

Актиномицетная поливалентная  вакцина (АПВ): Курс лечения 20–25 инъекций внутрикожно. Первое введение – 0,1 мл, при каждом последующем прибавляют по 0,1 мл вакцины. С десятой инъекции и до конца курса вводят по 1 мл вакцины, интервал между введениями 3–4 дня [5].

Фтивазид по 0,3 г 3 раза или 0,5 г 2 раза в день per os, постепенно увеличивая дозу до 2 г в сутки. Курс лечения 3–8 месяцев [2].

4. Повышение общей реактивности организма.

Гемотерапия. Гемотрансфузии одногруппной крови  — 1 раз в неделю, всего 4–6 раз. Первый раз — 50 мл; второй — 75 мл; третий — 100 мл; четвертый — 125 мл; пятый – 150 мл; шестой — 175 мл.

Аутогемотерапия. Инъекции через день: первый раз – 3 мл; второй – 5 мл; третий – 7 мл; четвертый – 9 мл; пятый –10 мл; шестой — десятый раз – 10 мл.

Витаминотерапия: Поливитамины, витамины групп С, В1, В12.

Адаптогены: Дибазол, женьшень, экстракт алоэ.

Препараты пуринового и  пиримидинового ряда: продигиозан, пентоксил, метилурацил, левамизол, пирогенал, Т-активин.

5. Лечение сопутствующих заболеваний по показаниям.

6. Рентгенотерапия. Лучевое лечение 0,4—0,5 Гр; после ликвидации острого процесса — 1—1,5 Гр; общая доза — до 15 Гр на поле.

7. Гипербарическая оксигенация в барокамере. Режим в камере во время сеанса: давление 0,5 атм., время 45 мин, период компрессии и декомпрессии по 10 мин. 10—15 сеансов на курс [1].

8. Физиотерапевтические методы лечения. УФ-облучение, флюктуоризация. Ультразвук (импульсный режим, интенсивность 0,05—0,5 Вт/см2 — 10 мин) гелий-неоновый лазер (плотность воздействия 0,3 мВт/см2), электрофорез 3—10 процедур (с хлоридом кальция, димексидом, димедролом, лидазой, йодом), монофорез с КУФ, ионофорез с гидрокортизоном, парафинотерапия [6, 4].

9. Лечебная физкультура включает три раздела и выполняется под руководством соответствующего специалиста.

Вводный раздел. Сидя, стоя: упражнения общеукрепляющие и дыхательные. Выполнять в среднем темпе 2—3 мин.

Основной раздел. Комбинированные упражнения для жевательных и мимических мышц с общеукрепляющими упражнениями для конечностей и корпуса тела. Жевательные упражнения с усилием и самосопротивлением. Применение механотерапевтических приборов для разработки ВНЧС. Все движения для ВНЧС проделывать с максимальной амплитудой, претерпевая чувство болезненности, в течение 20—25 мин.

Заключительный раздел. Мимические упражнения. Упражнения дыхательные с участием верхнего плечевого пояса, головы, мышц шеи и плечевого пояса. Темп средний. 2—3 мин.

 

 

 

 

• Прогноз исхода заболевания

 

Полное излечение: при своевременной диагностике заболевания, комплексном лечении пациента.

Возможны рецидивы заболевания: нарушение больным курсов лечения, позднее обращение за медицинской  помощью.

Прогноз неблагоприятный, серьезный для жизни больного: при наличии сопутствующих заболеваний, снижении резистентности организма. Зависит от формы заболевания, генерализации процесса в результате гематогенного или лимфогенного метастазирования в ряд органов и тканей, амилоидоз внутренних органов.

Осложнения актиномикоза челюстно-лицевой области и шеи: при длительном течении заболевания, особенно если диагноз актиномикоза поставлен поздно и поздно начато рациональное лечение. Нередко возникают осложнения, требующие к себе особого внимания:

1. Актиномикозный сепсис  при генерализации процесса. Встречается  редко.

2. Метастазирование актиномикотического процесса из челюстно-лицевой области в мозг и органы грудной клетки.

3. Амилоидоз внутренних  органов.

Меры профилактики актиномикоза

• Санитарно-просветительская работа среди населения по уходу за полостью рта;

• Тщательное обследование больных на предмет выявления специфического процесса при длительно не разрешающихся, несмотря на лечение, воспалительных процессах челюстно-лицевой области.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

• Литература

 

1. Безрукова В.М. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. — М., 2000.

2. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. — Витебск,2003.

3. Луцкая И.К., Мартов В.Ю. Лекарственные средства в стоматологии.— М., 2006.

4. Рабухина Н.А. Рентгенодиагностика некоторых заболеваний зубочелюстной системы.— М., 1974.

5. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология.— М.,1990.

6. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии.— Киев, 2004.

7. Цветкова Л.А. и др. Заболевания слизистой оболочки рта и губ.– М., 2006.

8. Bartlett J.G. Agents of actinomycosis. In: Gorbach S.L., Bartlett J.G., Blacklow N.R. eds. Infectious diseases.— Philadelphia, 1998.— P.1973–1980.

9. Hirshberg A., Tsesis I., Metzger Z., Kaplan I. //Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod.— 2003.— V.95.— P.614–620.

10. Russo T.A. Agents of actinomycosis. In: Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R. eds. Principles and practice of infectious diseases.— Philadelphia, 2000.— P.2645–2654.

11. Sudhaka S.S., Ross J. J. // Clin. Infect. Diseases.— 2004.— V.38. — P.444—447.