Акушерские вмешателство при кровотечение

Акушерские кровотечения, в том числе кровотечения во время беременности, в родах, в послеродовом периоде, представляют одну из основных проблем современного акушерства. В России в структуре материнской смертности акушерские кровотечения составляют 23, 1% (2003 г.). Ежегодно от акушерских кровотечений в РФ умирают от 80 до 100 женщин репродуктивного возраста.

Около 5% женщин во время беременности отмечают выделения крови из половых путей различной степени интенсивности, от мажущих выделений до профузных кровотечений, которые за очень короткое время могут привести к смерти. В большинстве случаев дородовые кровотечения -это минимальные кровянистые выделения, часто после полового контакта, за счет травматизации рыхлой наружной части шейки матки. Причинами кровотечения второй половины беременности могут быть невынашивание, варикозное расширение вен влагалища, наружных половых органов, полипы шейки матки, цервициты, рак шейки матки. Иногда пациентка может принять за влагалищное кровотечение геморрой и даже гематурию, но истинная причина легко определяется при обследовании.

В первой половине беременности кровотечения в основном обусловлены самопроизвольным абортом. Значительно реже кровянистые выделения из матки бывают связаны с внематочной беременностью (см), а также с развитием трофобластических заболеваний (пузырный занос и хорионэпителиома). Самопроизвольный аборт сопровождается появлением кровянистых выделений из половых путей, выраженность которых находится в зависимости от стадий развития аборта.

При угрожающем аборте больная жалуется в основном на тяжесть внизу живота, небольшие схваткообразные боли; нередко эти явления сочетаются со скудными мажущимися темными кровянистыми выделениями. При влагалищном исследовании канал шейки матки закрыт, матка мягкая, легко возбудимая, по своим размерам соответствует сроку беременности. Начавшийся самопроизвольный аборт характеризуется усилением кровянистых выделений из влагалища и более интенсивными схваткообразными болями внизу живота. При влагалищном исследовании определяется несколько приоткрытый наружный маточный зев, размеры матки соответствуют сроку беременности.

Аборт в ходу представляет собой следующую стадию развития самопроизвольного аборта, при которой плодное яйцо отслаивается от стенок матки и изгоняется в цервикальный канал. Эта стадия аборта сопровождается значительным кровотечением. Во время влагалищного исследования выявляют раскрытие наружного зева и канала шейки матки, в просвете которого обнаруживают сгустки крови и части плодного яйца. Размеры матки несколько меньше срока беременности.

Неполный аборт характеризуется изгнанием большей части плодного яйца и наличием их остатков в матке, вследствие чего матка не может сократиться. Эта стадия характеризуется сильным, иногда профузным кровотечением. Боль незначительная. При влагалищном исследовании канал шейки матки свободно проходим для пальца, размеры матки всегда меньше предполагаемого срока беременности. Полный аборт (встречается редко) сопровождается изгнанием из матки всех частей плодного яйца. Вследствие этого кровотечение значительно меньше, чем при неполном выкидыше. Боль внизу живота почти отсутствует. Канал шейки матки проходим для пальца, матка значительно меньше срока беременности, плотная.

При присоединении инфекции развивается инфицированный выкидыш (чаще всего неполный). Клиническая картина характеризуется кровотечением, болью внизу живота, повышением температуры, ознобом, изменениями картины крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ). При влагалищном исследовании необходимо определить, является ли инфекция ограниченной (поражение только матки), или же она вышла за пределы этого органа (осложненный лихорадочный выкидыш, септический аборт). При осложненном лихорадочном аборте наиболее часто поражаются придатки матки, которые удается пальпировать при влагалищном исследовании.

Неотложная помощь: и госпитализация. Больные со всеми формами самопроизвольных абортов подлежат срочной госпитализации. При наличии профузного кровотечения врач на месте бывает вынужден произвести пальцевое удаление остатков плодного яйца. Для сокращения матки при аборте в ходу, неполном и полном выкидыше применяют холод на низ живота и сокращающие матку средства (окситоцин 1 мл внутримышечно). Применение препаратов группы спорыньи (метилэргометрин, эрготал и др.) противопоказано из-за свойства наряду с сокращениями матки одновременно вызывать спазм ее шейки. В стационаре лечение определяется стадией процесса и установлением наличия или отсутствия инфекции. При угрожающем и начавшемся аборте используют средства, направленные на сохранение беременности. При аборте в ходу и неполном выкидыше прибегают к инструментальному удалению остатков плодного яйца. Инфицированный аборт подлежит интенсивной антибактериальной, инфузионной и десенсибилизирующей терапии. Выскабливание матки производят только по жизненным показаниям (профузное кровотечение).

Во второй половине беременности особого внимания требуют две причины кровотечения, поскольку они могут вызвать заболевание или смерть матери, плода, - это предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

1. Предлежание плаценты

Предлежание плаценты (placenta previa) - это аномальное прикрепление и расположение плаценты над внутренним зевом или в непосредственной близости от него, перед предлежащей частью плода. Распространенность данной патологии составляет в среднем один случай на 200-250 беременностей. На частоту патологии влияет, в первую очередь, число беременностей в анамнезе, поэтому у нерожавших она составляет один случай на 1000-1500, а у многорожавших - один случай на 20 беременностей.

Факторами риска предлежания плаценты являются дистрофические изменения эндометрия, связанные с воспалительными процессами после предшествующих абортов, родов, а также с нарушением кровообращения после оперативного вмешательства (кесарево сечение, энуклеация миоматозного узла, диагностические выскабливания и т.д.). Как правило, подобная ситуация возникает при большом числе беременностей, у возрастных пациенток, при наличии аномалий развития половых органов, гипотрофии эндометрия, обусловленной генитальным инфантилизмом, а также у курящих женщин. В некоторых случаях, таких как беременность двойней или отек плаценты, уже только из-за своих больших размеров плацента может располагаться над внутренним зевом канала шейки матки. Причиной предлежания плаценты может быть сниженная протеолитическая активность хориона к моменту имплантации, поэтому плодное яйцо смещается к области нижнего сегмента матки.

Классификация предлежания плаценты включает полный, или тотальный, вариант, когда внутренний зев шейки матки полностью закрыт плацентарной тканью; частичный вариант (боковой, краевой), если край плаценты закрывает только часть внутреннего зева шейки матки; вариант низкого расположения плаценты в непосредственной близости (в пределах 2 см), но без соприкосновения с внутренним зевом шейки матки.

Диагностика предлежания плаценты основывается на данных анамнеза, жалобах пациентки, данных клинического осмотра и данных дополнительных методов исследования (УЗИ). Основным клиническим симптомом предлежания плаценты является наружное кровотечение ярко-красной кровью различной интенсивности и длительности. Первое кровотечение, связанное с предлежанием плаценты, обычно развивается с 29-30-й недели беременности, но бывают и более ранние проявления, что в определенной степени может свидетельствовать о наличии выраженного варианта (полный, боковой). Кровотечение может быть значительным. Почти всегда оно прекращается самостоятельно, непрекращающееся кровотечение может быть спровоцировано влагалищным исследованием или какой-либо травмой. Кровотечение вызывается отслойкой части плаценты от стенки нижнего сегмента матки, возможно, в результате маточных сокращений. Пациентки описывают, как правило, внезапный характер начала кровотечения без каких-либо предшествующих симптомов (среди полного покоя). Предлежание плаценты само по себе не вызывает боли, если только не совпадает с началом родовой деятельности. Кровотечение при предлежании плаценты возникает на фоне нормального тонуса матки (симптом "мягкой", "тестоватой" матки). Объем теряемой крови непосредственно зависит от степени предлежания плаценты и более выражен при полном и боковом варианте. Как правило теряемая кровь имеет материнское происхождение, однако возможен незначительный компонент крови плода при разрыве некоторой части ворсин плаценты. Каждое последующее кровотечение бывает более длительным и обильным, что приводит к анемизации пациенток.

Кровотечения во время беременности при предлежании плаценты встречаются в 34% случаев, в процессе родов - в 66%.

Характерными особенностями при предлежании плаценты являются частое развитие у беременных гипотензивного синдрома (стойкая артериальная гипотония при нормальны) исходных цифрах АД), а также уменьшение прироста объема циркулирующей крови (ОЦК), что снижает толерантность к кровопотере в раннем послеродовом периоде. Дефицит ОЦК при предлежании плаценты обусловлен уменьшением как эритродитарного, так и плазменного компонентов крови. Вышеперечисленные факторы способствуют развитию геморрагического шока, особенно при невосполненной кровопотере.

При объективном обследовании у пациенток с предлежанием плаценты часто обнаруживается наличие неправильного положения плода (поперечное, косое) или тазового предлежания. При головном предлежании некоторые исследователи указывают на задний его вид. Предлежащая часть плода при головном или тазовом предлежании находится высоко над входом в малый таз. Пальпаторно при предлежании плаценты можно ощутить "тестоватость" в нижних отделах матки, при аускультации - пульсацию плацентарных сосудов.Подтвердить диагноз предлежания плаценты возможно при выполнении влагалищного исследования или непосредственно при проведении оперативного родоразрешения (кесарево сечение). Дополнительно о локализации плаценты можно судить по месту разрыва плодных оболочек. При влагалищном исследовании, в зависимости от степени раскрытия маточного зева, можно пальпировать только плацентарную ткань, часть ее или край с оболочками, шероховатые оболочки (при низкой плацентации), "тестоватость" в сводах при сформированной шейке матки. Несмотря на информативность влагалищного исследования как метода диагностики, без веских показаний (необходимость решения вопроса о методе родоразрешения, выполнение амниотомии) проводить его нецелесообразно, так как риск провоцирования или усиления кровотечения остается высоким. При возникших показаниях (подозрение на рак шейки матки и т.д.) осмотр шейки матки в зеркалах (использовать теплые зеркала) и влагалищное исследование необходимо проводить в условиях развернутой операционной, с катетеризацией периферической вены и запасом компонентов крови (свежезамороженная плазма, эритромасса, эритровзвесь).

УЗ-диагностика является наиболее распространенным, безопасным и точным (98%) методом диагностики предлежания плаценты, особенно при ее расположении на передней или боковых стенках матки. Труднее определить отношение плаценты к внутреннему зеву шейки матки, если она располагается по задней поверхности нижнего сегмента. Широкое применение УЗ-диагностики позволяет выявлять предлежание плаценты на ранних сроках беременности. Однако только в 5% случаев предлежание плаценты сохраняется до момента родов, поскольку рост нижнего и верхнего сегментов матки в большинстве случаев ведет к "миграции" плаценты от внутреннего зева цервикального канала. Вероятность смещения плаценты уменьшается с увеличением срока беременности в момент обнаружения предлежания.

Тактика ведения пациенток с предлежанием плаценты в дородовом периоде заключается в срочной госпитализации, стабилизации гемодинамики, профилактике внутриутробной гипоксии плода (актовегин), пролонгировании беременности, которое осуществляется за счет назначения сульфата магния, спазмолитиков, применения р-адреномиметиков (гексопреналин) с последующим консервативным наблюдением до наступлении зрелости плода. Назначение р-адреномиметиков возможно только для снятия возбудимости матки, их не рекомендуется применять при наличии кровянистых выделений.

В. Садаускас и соавт. (1983) предложили при предлежании плаценты после остановки кровотечения проводить циркуляторное обшивание шейки матки на любом сроке (до 36 недель). В данных случаях постоянное пребывание пациентки в стационаре становится нецелесообразным, и она может быть выписана для дальнейшего амбулаторного наблюдения. Для устранения повышенного тонуса матки (в амбулаторных условиях) пациенткам можно рекомендовать прием препарата магне В6. Амбулаторное наблюдения за беременной проводится при соблюдении ряда условий, к которым помимо наложения циркуляторного шва на шейку матки относятся высокая мотивация (пациентка должна ясно понимать рекомендации врача и строго выполнять их), постоянное присутствие взрослого человека для оказания помощи в экстренной ситуации и наличие транспорта для доставки женщины в стационар.

Тактика ведения пациенток с предлежанием плаценты в интранатальном периоде заключается в родоразрешении при сроке беременности 36 недель и более, после подтверждения зрелости легких плода. Обычно выполняют операцию кесарева сечения. Влагалищное родоразрешение может быть показано при преждевременных родах и частичных вариантах предлежания плаценты, при внутриутробной гибели плода или пороках его развития, несовместимых с жизнью, в случае, если край плаценты не соприкасается с внутренним зевом (при живом плоде). При влагалищном родоразрешении показаны проведение амниотомии и родовозбуждение (родоусиление) с помощью внутривенного капельного введения окситоцина. В подобных ситуациях врач должен быть уверен, что роды могут быть проведены с небольшой кровопотерей. Выполняя такой вариант родоразрешения, он должен быть постоянно готов к переходу к кесареву сечению по материнским показаниям.

Осложнения у плода при предлежании плаценты могут быть обусловлены как его незрелостью, так и наличием врожденных пороков развития. Частота сопутствующих пороков развития плода в 2 раза выше, чем при обычной локализации плаценты. Наиболее тяжелыми из них являются аномалии центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Обнаружив предлежание плаценты, следует провести тщательное обследование плода для исключения возможных пороков развития.