Алгоритм лечения кишечной непроходимости

ТЕМА «Острая кишечная непроходимость»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1

Больной С. 49 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на боли в животе, рвоту с «каловым» запахом. Заболел остро 3 дня назад. Боли вначале носили схваткообразный характер, затем стали постоянными. В анамнезе операция по поводу закрытой травмы брюшной полости. Объективно: общее состояние тяжелое, пульс 120 в мин. АД 80/60 мм. рт. ст. Дыхание в легких ослаблено. Язык сухой как «щетка», живот в акте дыхания не участвует, вздут, напряжен, резко болезненен. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах. Газы не отходят, стула нет. Per rectum: ампула прямой кишки пустая, раздута, сфинктер зияет.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Назначьте план обследования  больного.

3. Назовите ожидаемые результаты е лабораторных и инструментальных методов исследования.

4. Укажите лечебную тактику в  отношении данного больного

5. Перечислите  основные составляющие  предоперационной подготовки и  критерии ее адекватности.

6. Назовите основные  этапы операции

 

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 1

 

1.Острая кишечная непроходимость, стадия декомпенсации, перитонит

2. Клинический анализ крови, мочи, биохимические исследования крови (билирубин, АСТ, АЛТ,мочевина, креатинин, ПТИ, глюкоза, общий белок,электролиты, КЩС). ЭКГ, консультация терапевта, обзорная RG-графия органов грудной клетки и брюшной полости

3. Общий анализ крови – лейкоцитоз со сдвигом влево, гемоконцентрация (увеличение показателя гемоглобина,  гематокрита,  количества эритроцитов). Общий анализ мочи – токсическая моча (белок, цилиндры, эритроциты, лейкоциты) Биохимический анализ крови:  азотемия (повышены показатели креатинина, мочевины), гипопротеинемия, показатели калия, натрия, хлора снижены.КЩР- метаболический ацидоз. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: может быть гидроторакс, ателектазы обеих долей; брюшной полости: множественные чаши Клойбера, КЩР: метаболический ацидоз.

4. Экстренная операция, лапаротомия. Показанием к операции является  перитонит.

5. Предоперационная подготовка: катетеризация подключичной вены, мочевого пузыря, желудка.  Инфузионная терапия под контролем пульса, ЦВД (норма 60-120 мм вод ст), АД, почасового диуреза до устранения гиповолемии, в/в введение антибиотиков.

6. Лапаротомия, ревизия брюшной полости, устранение причины кишечной непроходимости, санация и дренирование брюшной полости, декомпрессия кишечника.

 

ТЕМА «Острая кишечная непроходимость»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2

Больной П. 39 лет 2 дня назад была выполнена холецистэктомия по поводу острого флегмонозного холецистита. Предъявляет жалобы на вздутие, боли в животе. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, пульс 100, АД 90/70 мм. рт. ст. Живот вздут, болезненный при пальпации, перитонеальные симптомы отрицательные. Перкуторно определяется тимпанит. Перистальтика отсутствует. Газы не отходят, стула нет.

1. Поставьте предварительный диагноз  и объясните, с чем может быть  связано состояние больной.

2. Перечислите заболевания, с которыми  необходимо провести дифференциальную диагностику

3. Назовите возможные причины динамической кишечной непроходимости.

4. Назовите инструментальные методы  исследования и ожидаемые результаты.

5.Укажите и обоснуйте лечебную  тактику в отношении данной  больной.

6. Назначьте консервативное лечение  и оцените полученный результат.

 

 

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 2.

1. Состояние после операции по  поводу острого флегмонозного  холецистита, динамическая кишечная непроходимость

2. Подпеченочный абсцесс, острый  послеоперационный панкреатит,  кровотечение в брюшную полость, послеоперационный перитонит.

3. Воспалительный процесс в брюшной  полости, гемоперитонеум, гематома  забрюшинного пространства, оперативное  вмешательство на брюшной полости, инсульт, инфаркт.

4. Rg-графия органов  брюшной полости: пневматоз тонкого кишечника. УЗИ: петли тонкого кишечника расширены, содержат небольшое количество жидкости, вялая перистальтика, отсутствие свободной жидкости в бр полости

5. Вторые сутки после операции. Парез кишечника можно объяснить  операционной травмой. В пользу этого предположения заключение УЗИ-отсутствие свободной жидкости в брюшной полости.

6. Лечение консервативное: инфузионная терапия с целью поддержания водно-электролитного обмена на физиологическом уровне (коллоиды, кристаллоиды). Стимуляция кишечника: прозерин 1,0 п/к через 15-20 мин. 3 раза (убретид, калимин), антибиотики. При гладком течении п/о периода на 3-и сутки после операции появляется перистальтика, прекращается отделяемое по зонду из желудка, начинают отходить газы, исчезает вздутие живота.

 

 

 

 

ТЕМА «Острая кишечная непроходимость»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3.

Больной 53 года 3 часа назад почувствовал резкую боль в животе при физической нагрузке, многократную рвоту. Поступил в приемное отделение с классической картиной болевого шока (кожные покровы бледные, в отлогих местах цианотичные, частота дыхательных движений – 32/мин). Объективно: общее состояние тяжелое. При осмотре живота: видимая перистальтика в мезогастрии, живот вздут, асимметричен. При аускультации: шум плеска.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Перечислите лабораторно-инструментальные  методы диагностики, ожидаемые результаты.

3. Укажите лечебную тактику в  отношении данного больного.

4. Перечислите мероприятия, которые  необходимо выполнить в предоперационном периоде.

5. Назовите этапы операции.

 

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 3.

1. Странгуляционная кишечная непроходимость (заворот, узлообразование).

2. Общий анализ крови, Общий анализ мочи, Биохимический  анализ крови, резус-фактор, группа  крови, УЗИ, обзорная рентгенография  органов брюшной полости.

3. Экстренная операция  после кратковременной  предоперационной  подготовки.

4. Зонд в желудок, катетеризация  подключичной вены, катетер в  мочевой пузырь. Инфузионная терапия: вводятся кристаллоиды, коллоиды, р-р глюкозы 5% с инсулином, антибиотики, анальгетики под контролем  АД, пульса, ЧДД, ЦВД, почасовой диуреза.

5. Объем решается интраоперационно. Лапаротомия. Ревизия органов брюшной полости. Устранение кишечной непроходимости,  дренирование брюшной полости.

 

 

 

 

 

ТЕМА «Острая кишечная непроходимость»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 4.

Больная П. , 43 лет поступила в х/о с подозрением на кишечную непроходимость, с жалобами на резкие схваткообразные  боли в эпигастрии, тошноту, многократную  рвоту съеденной пищей. Газы отходят, был стул. После рвоты наступает облегчение. Считает себя больной в течение 4х часов, когда после приема  пищи появились вышеуказанные жалобы. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом.  PS 90, АД 100/70 мм.рт.ст., язык сухой, живот не вздут,  болезненный в эпигастрии. Отмечается п/о рубец от верхнее-срединной лапаротомии.  Перистальтика  прослушивается. Симптомы раздражения  брюшины  отрицательные. При обзорной рентгенографии  чаши Клойбера не определяются, в желудке имеется жидкость, увеличен газовый пузырь желудка.

1. Какой вид кишечной непроходимости можно заподозрить у больной?
2. Укажите наиболее вероятную причину кишечной непроходимости у этой больной?
3. Какими специальными методами исследования можно подтвердить поставленный диагноз и ожидаемые результаты?
4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
5. Определите лечебную тактику в отношении данной больной. Назначьте послеоперационное лечение.

 

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 4

1. Острая высокая спаечная тонкокишечная непроходимость

2. У больной имеется п/о рубец от верхнее-срединной лапаротомии, причиной развития острой кишечной непроходимости является спаечный процесс в брюшной полости

3. Проследить пассаж бария: в желудке будет определяться большое количество жидкости. Продвижение бариевой взвеси прекратится на уровне связки Трейца или начальных отделах тощей кишки

4. Острый холецистит, почечная колика, острый панкреатит, обострение язвенной болезни

5. Больной показано оперативное лечение – устранение кишечной непроходимости. Постельный режим. Поставить зонд в желудок для декомпрессии,  катетер в мочевой пузырь. Провести инфузионную терапию – в/в переливание кристаллоидов, коллоидов под контролем ЦВД, АД, почасового диуреза. Спазмолитики, анальгетики, антибиотики.

 

 

 

ТЕМА «Острая кишечная непроходимость»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 5.

Больной Г. 43 лет поступил с жалобами на схваткообразныеболи в животе, многократную рвоту, задержку стула и газов. Указанные жалобы появились за 6 часов до поступления после приема пищи. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, пульс 100 в мин, АД 80/60 мм. рт. ст. Живот вздут, болезненный при пальпации. Имеется п/о рубец от мечевидного отростка до пупка. Симптомы раздражения брюшины  отрицательные.  Перистальтика усилена. Per rectum: ампула прямой кишки заполнена каловыми массами. В анамнезе: оперирован 1 год назад по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, перитонита.

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Перечислите заболевания, с которыми необходимо провести диф. диагностику.

3.Перечислите лабораторно-инструментальные  методы исследования. Ожидаемые результаты.

4.Укажите лечебную тактику в  отношении данного больного.

5. Назначьте консервативное лечение.

6.Какие данные будут указывать  на успех консервативной терапии, какими доказательными исследованиями можно подтвердить, что кишечная непроходимость разрешилась.

 

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 5.

1. Острая спаечная кишечная непроходимость, стадия компенсации

2. Острый холецистит, почечная колика острый панкреатит, обострение язвенной болезни

3. В общем клиническом анализе крови- гемоконцентрация (увеличение гематокрита, гемоглобина, эритроцитов), лейкоцитоз со сдвигом влево. В общем анализе мочи- норма. В биохимическом анализе крови- без существенных изменений. Обзорная рентгенография органов грудной клетки- норма, брюшной полости- вздутые петли тонкого кишечника, складки Керкринга, формирующиеся уровни жидкости с газом над ними. УЗИ органов бр полости: вздутые петли тонкого кишечника, небольшое количество жидкости в просвете кишечника, маятникообразная перистальтика.

4. У больного имеется клиника развивающейся спаечнойкишечной непроходимости. Показано  консервативное лечение  с динамическим рентгенологическим и УЗИ- контролем.

5. Зонд в желудок с целью декомпрессии, инфузионная терепия (физ р-р, глюкозо-инсулиновая смесь, р-р Рингера, рефортана, 4% р-р KCl, гипертонический р-р, спазмолитики, сифонная клизма.

6. На успех консервативной терапии указывают: отхождение газов, появление стула, прекращение  рвоты и  застойного отделяемого по зонду из желудка. Проследить пассаж бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту.

 

 

 

ТЕМА «Острая кишечная непроходимость»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 6.

Больной К., 72 лет, поступил в клинику с жалобами на резкие схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту, неотхождение газов и кала. Считает себя больным около 1 года, когда появились незначительные боли в левой половине живота. Состояние постоянно ухудшалось: нарастала общая слабость, пропал аппетит, потом начал отмечать урчание в животе, периодически затрудненное отхождение газов и кала. Сутки назад появились схваткообразные боли, газы и кал перестали отходить. Была 2 раза обильная рвота желудочным и кишечным содержимым. Состояние средней  тяжести, кожные покровы с сероватым оттенком. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 110 в мин., ритмичный, мягкий. Тоны сердца приглушены.

АД 140/90 мм рт ст, язык обложен темным налетом, живот вздут в акте дыхания не участвует, перкуторно – тимпанит, перистальтика вялая, симптомы раздражения брюшины  отрицательные.

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Какими  лабораторно-инструментальные методами  исследования можно подтвердить диагноз?  Ожидаемые результаты.

3. Обоснуйте  тактику лечения

4. Если Вы решили оперировать  больного, перечислите показания  к операции, объем оперативного вмешательства.

 

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 6.

1.Острая обтурационная кишечная  непроходимость, стадия субкомпенсации. Рак сигмовидной кишки.

2.Обзорная Rg-графия органов брюшной полости: вздутие петель кишечника, чаши Клойбера, аркады. Ирригоскопия: сужение просвета сигмовидной кишки, дефекты заполнения, расширение кишки выше места препятствия. Фиброколоноскопия- сужение просвета сигмовидной кишки, разрастания слизистой с изъязвлениями. Слизистая легко кровоточит.

3. При опухоли толстой кишки  кишечная непроходимость может  возникнуть вследствие закупорки  суженного просвета кишки твердыми  каловыми масссами, плодовыми косточками. Следовательно, необходимо попытаться консервативно  разрешить непроходимость, а операцию выполнить в плановом порядке. Зонд в желудок, катетеризация подключичной вены для проведения инфузионной терапии под контролем ЦВД, АД, катетеризация мочевого пузыря для контроля почасового диуреза.