Аллергические заболевания: препараты выбора

Антигистаминные средства классифицируют по поколениям, с учетом продолжительности их действия и выраженности фармакологического эффекта.

Антигистаминные средства первого поколения отличаются от препаратов других поколений тем, что помимо антигистаминной активности обладают угнетающим влиянием на ЦНС  с проявлением седативного и  снотворного эффектов. Все препараты  этой группы обладают раздражающим и  местноанестезирующим действием. Некоторые представители этой группы усиливают действие анальгетиков, местных анестетиков и обладают противорвотным действием. При приеме внутрь препараты быстро всасываются, поэтому обладают коротким латентным периодом, это свойство используется для быстроразвивающихся аллергических реакций. Длительное применение этих препаратов несколько снижает их фармакологический эффект, развивается привыкание (толерантность).

АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА I-ГО ПОКОЛЕНИЯ, короткого  действия (4-6 часов): дифенгидрамин, прометазин, хлоропирамин.

Дифенгидрамин (Димедрол, Аллергин), производное этаноламина, помимо антигистаминного действия, оказывает ганглиоблокирующее, а также умеренное снотворное, спазмолитическое и противорвотное действие. Он обладает местноанестезирующей активностью, поэтому при приеме препарата внутрь наблюдается некоторое онемение языка. Дифенгидрамин назначают при аллергических явлениях, обусловленных приемом лекарственных средств, при аллергических заболеваниях (крапивница, сенная лихорадка, сывороточная болезнь, вазомоторный ринит, зудящий дерматоз). Препарат применяют при морской и воздушной болезни, т.к. он оказывает противорвотное действие, блокируя Н₁-гистаминовые рецепторы в области мозжечка, нарушая тем самым проведение импульсов с вестибулярного аппарата к центру рвоты. При бронхиальной астме Дифенгидрамин мало эффективен, но все же его назначают в комбинации со спазмолитическими средствами. Местно оказывает раздражающее действие, поэтому его не вводят под кожу, а принимают главным образом внутрь. Из-за снотворного эффекта его не рекомендуют назначать водителям транспорта. Список «Б» Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая – 0,1 г; суточная – 0,25 г; внутримышечно: разовая – 0,05 г; суточная – 0,15 г. Формы выпуска – таблетки по 0,03 и 0,05 г.; 1%-раствор в ампулах по 1 мл.

Прометазин (Дипразин, Пипольфен) относится к производным фенотиазина и по фармакологическим свойствам в некоторой степени сходен с аминазином. По силе антигистаминного действия Прометазин превосходит Дифенгидрамин. Подобно Аминазину, но в меньшей степени, Прометазин оказывает седативное, холиноблокирующее и адреноблокирующее действие. Он усиливает также действие средств для наркоза, снотворных, анальгетиков и местноанестезирующих средств. Показания к применению и побочные явления те же, что и у дифенгидрамина, иногда наблюдается сильное снижение артериального давления. Препарат обладает местным раздражающим действием и может вызвать дерматиты и воспаление слизистых оболочек, поэтому рекомендуется при работе с этим препаратом соблюдать меры предосторожности. Список «Б» Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая – 0,075 г, суточная – 0,5 г; внутримышечно: разовая – 0,05 г, суточная – 0,25 г. Формы выпуска: таблетки, драже по 0,025, 0,05г; 2,5% раствор в ампулах по 1 и 2 мл.

Хлоропирамин (Супрастин) – производное этилендиамина, короткого действия. Применяют таблетки внутрь во время еды по 25 мг 2–3 раза в день. В тяжелых и острых случаях аллергических проявлений вводят внутримышечно или внутривенно по 1–2 мл 2%-раствора.

К антигистаминным  средствам I-го поколения средней  продолжительности действия относят клемастин и квифенадин.

Клемастин (Тавегил) по строению и действию близок к Дифенгидрамину, но превосходит его по активности и продолжительности действия (6–12 часов). Меньше угнетает ЦНС. Выпускается в таблетках по 0,001 г.

В лаборатории  М.Д. Машковского был синтезирован отечественный препарат Хифенадин (Фенкарол), продолжительность действия которого 6–8 часов, по фармакологическому действию несколько отличается от других препаратов. Он не только блокирует Н₁-гистаминные рецепторы, но и активирует непосредственно в тканях фермент, разрушающий гистамин диаминооксидазу (гистаминазу). Препарат обладает низкой липофильностью, что не дает возможности проникать через гематоэнцефалический барьер в ЦНС и связываться с другими рецепторами, не кумулирует в организме и не вызывает кардиотоксического действия и привыкания. Хифенадин (Фенкарол) производное Хинуклидина, в отличие от Дифенгидрамина и Прометазина не оказывает выраженного угнетающего действия на ЦНС, не обладает адреноблокирующим и холиноблокирующим действием. Препарат обладает антисеротониновой активностью, оказывает выраженный противозудный эффект, применяют его для лечения аллергических заболеваний кожи, сенной лихорадки и др. Избирательность действия и малая токсичность определяют хорошую переносимость препарата. Применяют после еды внутрь по 10, 25 или 50 мг 3–4 раза в день. Длительность курса лечения зависит от характера и тяжести заболевания и составляет в среднем 10–20 дней. Хифенадин не рекомендуется назначать беременным женщинам до 3 месяцев.

К антигистаминным  средствам I-го поколения длительного  действия (36 часов) относится производное  тетрагидрокарболинов – Мебгидролин (Диазолин). В отличие от препаратов короткого действия, Мебгидролин практически не оказывает угнетающего влияния на ЦНС, не обладает снотворным и седативным действием, хорошо переносится пациентами. Мебгидролин отличается малой токсичностью, практически не оказывает побочных эффектов. При приеме внутрь препарат быстро всасывается. Местно, при нарушении целостности драже, Мебгидролин может оказывать раздражающее действие, поэтому его рекомендуют проглатывать целиком, не раскусывая.

Классификация антигистаминных  препаратов на 2-е и 3-е поколение  условная, т.к. по фармакологическим  характеристикам они мало отличаются. Чаще их подразделяют на препараты  первого поколения, обладающие высокой  липофильностью и проникающие в ЦНС и, следовательно, оказывающие центральные побочные эффекты и на препараты нового поколения (так называемые неседативные антигистаминные), не проникающие через гематоэнцефалический барьер.

АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА ВТОРОГО ПОКОЛЕНИЯ:

лоратадин, цетиризин, азеластин, акривастин, левокабастин, мехитазин, диметинден, эбастин обладают высокой степенью аффинности к Н₁-гистаминовым рецепторам продолжительного действия 24 часа. Препараты этой группы в терапевтических дозах не проникают через ГЭБ и не оказывают влияния на ЦНС, но легко проникают в грудное молоко, поэтому их не рекомендуется применять при кормлении грудью. При развившейся аллергической реакции они малоэффективны, т.к. эти препараты имеют длительный латентный период от 1 до 3 часов и через 15–20 минут после приема препарата не смогут оказать выраженный фармакологический эффект, который наступает только спустя 2–4 часа.

Лоратадин (Кларитин, Кларидол, Эролин) оказывает противоаллергическое действие, предупреждая развитие и облегчая течение аллергических реакций. Селективно блокирует Н₁-гистаминовые рецепторы, предотвращая действие гистамина на органы и ткани, антигистаминный эффект развивается через 3 часа, максимальный через 8–12 часов. Препарат оказывает противозудное и антиэкссудативное действие, уменьшает проницаемость капилляров, уменьшает эритему, тормозит экссудацию. Выпускается в таблетках по 0,01 и сиропе по 60 и 120 мл, в 1 мл содержится 1 мг действующего вещества. Прием пищи не оказывает значительного влияния на фармакокинетику, но замедляет на один час время достижения терапевтической концентрации в крови, поэтому препарат рекомендуется принимать до еды, нельзя применять детям до 2 лет.

Активным метаболитом  Гидроксизина является препарат второго поколения Цетиризин (Зиртек, Аллертек, Парлазин), являющийся конкурентным антагонистом Н₁-гистаминовых рецепторов, влияет на раннюю стадию проявления действия гистамина и блокирует выход медиаторов воспаления на поздней фазе проявления аллергической реакции, стабилизирует мембраны тучных клеток. Выпускается в таблетках, покрытых оболочкой, по 0,01 и 0,02 г в каплях для приема внутрь, во флаконе по 10 мл.

Выраженный фармакологический  эффект при сезонных и круглогодичных аллергических заболеваниях оказывают  и другие препараты. Азеластин (Аллергодил) выпускается в виде спрея для назального применения, дозированный 0,14 мг/0,14 мл, 10 мл и глазных капель 0,05% – 6 мл. Акривастин (Симпрекс) не вызывает раздражения слизистой желудка, выпускается в капсулах по 8 мг. Левокабастин (Гистимет) выпускается в сусп. глазных каплях и назальном спрее 0,5 мг/мл. Диметинден (Фенистил) капли, содержащие 1 мг в 1 мл, капсулы пролонгированного действия по 4 мг и гель в тубах по 20 и 30 г, является препаратом выбора для детей начиная с 3 месяцев, не вызывает привыкания, возможен длительный прием до месяца. Эбастин (Кестин) длительного действия 48 часов, а после 5-дневного приема препарата активность сохраняется 72 часа за счет образования активного метаболита карэбастина. После приема внутрь быстро всасывается, действие развивается через 1 час. Жирная пища ускоряет абсорбцию, и концентрация в крови увеличивается на 50%. Выпускается в сиропе 1 мг во флаконах по 60 и 120 мл и таблетках по 10 мг. Мехитазин (Прималан), производное Фенотиазина, блокирует H₁-гистаминовые рецепторы. Обладает противоаллергическим, противозудным и противоотечным действием. Антихолинергический эффект выражен слабо. Препятствует высвобождению из тучных клеток биологически активных веществ, являющихся медиаторами аллергии и воспаления. Не оказывает выраженного влияния на ЦНС. Таблетки Мехитазина назначают взрослым и детям старше 12 лет по 5 мг 2 раза в день, утром и вечером (перед сном), или по 10 мг 1 раз (вечером). Прием пищи не влияет на величину абсорбции, действие начинается через 30 мин. и продолжается в течение 24 ч.

Обнаружено, что  многие препараты II поколения при  поступлении в организм метаболизируются с образованием фармакологически активных метаболитов. У больных с нарушением функции печени изменяется биотрансформация препаратов с образованием токсичных соединений, которые оказывают нежелательные побочные эффекты. Так было выявлено кардиотоксическое действие препаратов Астемизола (Гисманал, Стемиз) и Терфенадина (Гистадин, Трексил), которые в дальнейшем были изъяты с фармацевтического рынка (в 11 странах, включая и Россию, – Астемизол и в 8 странах – Терфенадин).

АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ТРЕТЬЕГО ПОКОЛЕНИЯ

Были созданы  на основе активных метаболитов второго  поколения для устранения кардиотоксического действия и усиления фармакологических эффектов. Активным метаболитом терфенадина является Фексофенадин (Аллерфекс, Телфаст, Фексадин). Дезлоратадин (Эриус) был создан на основе активного метаболита лоратадина, Левоцетиризин (Ксизал) – цетиризина. После приема внутрь их действие развивается спустя 1 час, максимальная концентрация в крови достигается через 3–7 часов после приема. Они обладают продолжительным фармакологическим эффектом – 24 часа.

Антигистаминный эффект препаратов третьего поколения  связан высоким сродством с Н₁-гистаминовыми рецепторами, этот аффинитет в 2 раза выше чем у предшественников. Антиаллергический эффект этой группы препаратов значительно выше антигистаминного, т.к. они стабилизируют тучные клетки и др. клетки, вовлекаемые в аллергический ответ, угнетается секреция и выход медиаторов аллергии. Препараты третьего поколения высокоизбирательные и не влияют на другие рецепторы (адрено- и холино-), не проникают через гематоэнцефалический барьер и не оказывают воздействия на ЦНС. Секретируются в грудное молоко. Эти препараты эффективно устраняют такие симптомы, как заложенность носа, слезотечение, чихание, бронхоспазм. При длительном приеме (месяц) отмечено развитие толерантности. Отсутствие выраженного седативного и других центральных побочных эффектов улучшает качественное состояние пациентов, принимающих антигистаминные препараты нового поколения. Однако при работе, требующей повышенной концентрации внимания, необходимо проверить индивидуальную реакцию организма на их прием.

Основными побочными  эффектами антигистаминных препаратов всех групп являются сонливость, ухудшение  внимания, слабость, вялость, заторможенность, нарушение координации, снижение работоспособности, нарушение зрения, сухость во рту, тахикардия, нарушение дыхания, головокружение, судороги, изменение аппетита, диспепсические нарушения и др.

Для предупреждения и лечения стадии патофизиологических  нарушений применяют антигистаминные  и антисеротониновые средства.

Ципрогептадин (Перитол), Диметинден, Димебонфенспирид (Эреспал) обладают антигистаминной, антисеротониновой, антибрадикининовой, холинолитической активностью. Наиболее эффективны при зудящих дерматозах, экземах, нейродермитах и при аллергических реакциях, обусловленных укусами насекомых. Уменьшают проницаемость капилляров и выраженность местных экссудативных проявлений. Обладают седативным эффектом: вызывают сонливость, повышенную утомляемость, поэтому не следует назначать препарат лицам, чья работа требует повышенной внимательности. Препараты предупреждают развитие аллергических реакций немедленного типа, а также возможное их усиление, спровоцированное выбросом новых порций гистамина.

БЛОКАТОРЫ ЛЕЙКОТРИЕНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

При бронхиальной астме и заболеваниях, сопровождающихся бронхоспастическими реакциями, применяют  блокаторы лейкотриеновых рецепторов, обладающих антиаллергической, бронхолитической, противовоспалительной активностью: Зафирлукаст (Аколат) и Монтелукаст (Сингуляр). Препараты селективно конкурентно блокируют лейкотриеновые рецепторы, уменьшают выраженность спазма гладкой мускулатуры бронхиол, сосудов и снижают секрецию слизи. Улучшается мукоцилиарный транспорт, снижается проницаемость сосудов и уменьшаются отеки. Препараты ингибируют хемотаксис эозинофилов к легким и уменьшают продукцию супероксидов альвеолярными макрофагами. Физиологические функции легких на фоне их применения значительно улучшаются. При одновременном приеме ацетилсалициловой кислотой и Зафирлукаста концентрация последнего в плазме крови повышается в 1,5 раза. Однако могут развиваться желудочно-кишечные расстройства, головная боль и аллергические реакции. Препараты не применяют для купирования бронхоспазма.

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

В течение I и II стадий аллергических реакций могут  применяться препараты глюкокортикоидов. Они угнетают развитие стадии иммунных реакций, так как тормозят выработку в лимфоцитах антител. Глюкокортикоиды стабилизируют оболочки клеток, на которых происходит взаимодействие аллергенов с антителами, и тем самым предупреждают их повреждение и освобождение в кровь ненормально больших количеств биологически активных веществ. Глюкокортикостероиды применяют только в крайне тяжелых случаях аллергических реакций. Так, например, гормональные препараты используют для борьбы с отеками слизистых оболочек и дыхательных путей. Глюкокортикоиды, при длительном системном применении, дают ряд тяжелых осложнений и, поэтому, должны назначаться только при неэффективности лечения другими препаратами или по жизненным показаниям. Лекарственные формы для наружного применения имеют более широкое применение при различных кожных проявлениях аллергии, это и глазная Гидрокортизоновая мазь и мази: Преднизолон (Дермозолон), Триамцинолон (Фторокорт), Флуоцинолон (Синалар, Флуцинар), Флуметазон (Лоринден А и С, Локакортен), Бетаметазон (Целестодерм V, Акридерм, Белодерм) и др.