Анатомия и топография желчного пузыря

Дифференциальная  диагностика

Дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями:

1. Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/ил двенадцатиперстной кишки.
2. Инфаркт миокарда.
3. Панкреатит
4. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
5. Правосторонняя нижнедолевая пневмония
6. Аппендицит
7. Гепатит
8. Инфекционные заболевания

Лечение

Выполняют холецистэктомию. Операции разделяют по срокам выполнения:

• срочные операции проводят в течение 72 часов с начала заболевания
• отсроченные операции проводят приблизительно через 6 недель после консервативного лечения острных воспалительных явлений (антибактериальная, дезинтоксикационная инфузионная терапия)

Экстренная операция: экстренной операции подлежат больные с острым холециститом, осложненным перитонитом

Срочную операцию (1-2 сутки наблюдения и консервативной терапии) проводят больным с сохраняющимся на фоне консервативной терапии симптоматикой.

Плановую операцию выполняют в  случае эффективности консервативного  лечения приступа острого холецистита.

Консервативное лечение - "холод, голод и покой".

1. Постельный режим
2. Диета - водно-чайная пауза.
3. Спазмолитики
4. Инфузионная терапия для снятия интоксикации и восполнения водно-электролитных и энергетических потерь.
5. Двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому.

Холецистэктомия

Доступ: по Федорову - начинают от срединной  линии ниже мечевидного отростка, ведут несколько сантиметров  вниз, а затем вправо паралелльно  реберной дуге , на 2-3 см ниже ее. В медиальной части указанных разрезов пересекают прямую мышцу живота, в толще которой перевязывают a. Epigastrica superior. В латеральной части раны последовательно разрезают наружную, внутреннюю и поперечную мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину.

После вскрытия брюшной полости  правую долю печени приподнимают кверху, а поперечноободочную и двенадцатиперстную кишки оттесняют книзу. Печень удерживают специальным прямоугольным зеркалом или непосредственно рукой с  помощью марлевой салфетки. Производят осмотр и пальпацию желчного пузыря, желчных путей и окружающих органов.

Удаление желчного пузыря от шейки. Оттянув печень кверху, а двенадцатиперстную кишку книзу, натягивают печеночно-двенадцатиперстную связку. Вдоль ее правого края, от уровня шейки пузыря вниз до двенадцатиперстной кишки, осторожно надсекают передний брюшинный листок связки; раздвигая клетчатку, обнажают общий проток и место впадения в него пузырного протока. Выделяют пузырный проток, обычно образующий несколько изгибов. На выделенный проток накладывают шелковую лигатуру, а к периферии от нее, ближе к шейке пузыря, на проток накладывают изогнутый зажим Бильрота. Чтобы не повредить стенку желчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 1.5 см от места слияния протоков; оставление более длинной культи нежелательно, так как это может привести впоследствии к образованию ампулообразного расширения (новый "желчный пузырь") с камнеобразованием. После наложения лигатуры и зажима пузырный проток между ними пересекают, культю прижигают йодом и прикрывают марлевой салфеткой. В верхнем углу раны находят направляющуюся вправо и несколь кверху пузырную артерию; ее изолируют и тщательно перевязывают двумя шелковыми лигатурами и пересекают; следуюет остерегаться захватить в лигатуру правую ветвь печеночной артерии от которой пузырная артерия отходит. Затем приступают к выделению желчного пузыря. Если он резко растянут жидким содержимым, целесообразно предварительно опорожнить его пункцией и закрыть место прокола кисетным швом или наложить на него окончатый зажим Люэра. С помощью зажима шейку пузыря оттягивают от печени так, чтобы ыло видно место перехода висцеральной брюшины пузыря на печень. По этой линии брюшину осторожно рассекают вдоль одного края пузыря. Когда надрез сдела, пальцем или тупфером тупо отслаивают стенку пузыря от его ложа; отделение пузыря облегчается гидравлической препаровкой 0.25% раствором новокаина. Далее рассекают брюшину вдоль другого края. Выделение можно сделать иначе: разрез переднего листка печеночно-двенадцатиперстной связи продолжают на стенку пузыря в виде двух полуовалов, идущих вблизи оси желчного пузыря и сходящихся у его дна. Каждый из получившихся лоскутов висцеральной брюшины отпрепаровывают от поверхности пузыря к его краям. Когда края пузыря обнажены, он легко вылущивается из своего ложа тупым путем. После удаления пузыря листки брюшины ушивают над печеночным ложем пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печеночно-двенадцатиперстной связки; тем самы перитонизируют ложе пузыря и культю протока. Изолирующие салфетки удаляют, к ложу желчного пузыря и к культе подводят 2-3 марлевые полоски-тампоны шириной 3 см каждый; их доводят до дна раны выподят чере операционную рану. Удаляют их постепенным вытягиванием начиная с 9-11 дня. Валик убирают; для расслабления брюшной стенки немного приподнимают верхнюю часть туловища и приступают к закрытию операционной раны. Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным кетгутовым швом - брюшину, узловыми шелковыми швами - пересеченнные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота, кожу.

Удаление желчного пузыря от дна  производят в обратном порядке: сначал выделяют желчный пузырь, а затем  осуществляют приемы выделения и  лигирования пузырной артерии и  протока. Для этого выделенный пузырь оттягивают; тогда выявляется пузырная артерия, которую изолируют и пересекают между двумя лигатурами описанным выше способом. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейший ход операции такой же, как при выделении пузыря от шейки. Выделение пузыря от дна менее целесообразно, так как при этом мелкие камни из полости пузыря легко загнать в протоки.

Рентгенографию общего желчного протока  через пузырный проток с констрастированием (интраоперационная холангиография) выполняют при подозрении на миграцию камней в общий желчный проток или нарушение его проходимости другой этиологии.

Холецистотомия - метод выбора при  лечении соматически тяжелых  больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации. Выполняют при выраженном воспалительном процессе и наличии механической желтухи для декомпресии желчевыводящих путей. Вскрывают дно желчного пузыря, удаляют желчь и камни. В желчный пузырь вводят зонд для эвакуации инфицированной желчи. При лапароскопической холецистотомии желчный пузырь дренируют пункционно.

Осложнения  холецистита.

• Эмфизематозный холецистит развивается под влиянием метаболитов газообразующих бактерий (часто клостридий,E.Coli, или стрептококков). Эмфизематозным холециститом чаще болеют мужчины, у 20-30% выявляют сахарный диабет. Рентгенологически при эмфизематозном холецистите выявляют газ в желчном пузыре, сообщения между желчным пузырем и ЖКТ нет. Лечение: холецистэктомия, антибиотикотерапия.
• Обтурационный холецистит вызывает вклинение конкремента в устье пузырного протока. Выделяют фазы:
• Водянка пузыря - накопление серозно жидкости в его просвете;
• Эмпиема - инфицирование с развитием острого гнойного воспаления желчного пузырия. Характерны интоксикация и высокий риск перфорации.
• Гангренозный холецистит возникает на фоне тромбоза пузырной артерии и приводит к некрозу желчного пузыря. Необходима антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры желчи. Операция - холецисткэтомия.
• Перфоративный холецистит возникает при некрозе стенки желчного пузыря:
• Локальная перфорация возникает в период от нескольких дней до недели после начала острого холецистита и приводит к развитию околопузырного абсцесса.
• Окрытая перфорация в брюшную полость с истечением желчи в подпеченочное пространство приводит к развитию разлитого перитонита, сопровождается 25% летальностью, возникает на раннем этапе клинического течения заболевания.
• Возможна перфорация в смежный орган - в двенадцатиперстную, тощую, ободочную кишку или желудок с образованием внутреннего свища. Прохождение в просвет кишечника камня может вызвать его обструкцию (желчнокаменная непроходимость).
• Желчно-каменный свищ и желчнокаменная непроходимость. Внутренние желчные свищи возникают вследствие пролежня камнем стенки желчного пузыря, подпаянного к близлежащим органам (общему желчному протоку, желудку, двенадцатиперстной и толстой кишкам). Желчные камни могут обтурировать просвет кишки и вызвать клинику кишечной непроходимости. Наиболее часто возникают желчепузырно-двенадцатиперстнокишечный свищ. Обструкция возникает в терминальном отделе подвздошной кишки - самая узкая участь тонкой кишки. Желчные камни размеров менее 2-3 см обычно самостоятельно выходят через прямую кишку. Попадание желчных камней при перфорации в свободную брюшную полость приводит к воспалению и спаечному процессу. В этом случае кишечная непроходимость возникает на любом уровне кишечной трубки.

Холедохолитиаз

Холедохолитиаз возникает при  прохождении желчного камня из пузыря в общий проток или при задержке камня, не замеченного при холангиографии или исследовании общего протока. Камни в общем желчном протоке могут быть одиночными и множественными. Их выявляют при холецистэктомии в 10-20% случаев. После удаления желчного пузыря возможно образование камня в общем протоке, особенно при наличии стаза, вызванного обструкцией протока.

Клиническая картина:

Жалобы:

1. На коликообразные боли, в правом подреберье, с иррадиацией болей вправо и в спину.
2. На повышенную температуру, головную боль, ознобы.
3. Желтуху
4. Зуд
5. При латентном холедохолитиазе больной не предъявляет жалоб или только жалуется на тупую бль под правой реберной дугой.
6. При диспептической форме холедохолитиазе больной жалуется на нехарактерную давяющую боль под правой реберной дугой или в надчревной области и на диспепсию - тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жиров.
7. При холангитической форме характерным является повышение температуры тела, часто септического характера, что сопровождается желтухой.

При осмотре:

1. Желтушность кожных покровов. При вентильных камнях желтуха может быть временной - при уменьшении воспаления, отечности холедоха камень выходит и желчеотделение восстанавливается.
2. При пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье, при холангитической форме - увеличение печени, умеренная болезненность.
3. Клиническое течение осложненного холедохолитиаза тяжелое, так как, кроме поражения печени, при вторичном стенозе сосочка Фатера одновременно развивается поражение поджелудочной железы.

Диагностика:

1. Анамнез: наличие желчно-каменной болезни, приступы холецистита и т.п.
2. Жалобы (см.выше)
3. Данные осмотра
4. Данные лабораторного исследования:

• биохимический анализ крови: увеличение содержания билирубина, щелочной фосфатазы и трансминаз

1. Данные инструментального исследования:

• УЗИ: камни холедоха

• Чрескожная, чреспеченочная холангиография или радиоизотопное исследование, КТ - визуализация камней холедоха.

Лечение .

• интраоперационная холангиография
• холецистэктомия
• холедохотомия (вскрытие общего желчного протока)
• ревизия общего желчного протока, удаление камней, установка временного наружного дренажа общего желчного протока. Для профилактики или лечения инфекционных осложнений назначают антибиотики. Весьма эффективно удаление конкрементов эндоскопическим методом.

Показания к вскрытию и ревизии  общего желчного протока.

• пальпация камня в просвете общего желчного протока
• увеличение диаметра общего желчного протока
• эпизоды желтухи, холангит, панкреатит в анамнезе
• мелкие камни в желчном пузыре при широком пузырном протоке
• холангиографические показания: дефекты наполнения во внутри- и внепеченочных желчных протоках; препятствие поступлению контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.

Временное наружного дренирование необходимо для снижения давления в  желчевыводящей системе и предупреждения просачивания желчи в брюшную полость и развития перитонита:

• Т-образный дренаж Кера
• Г - образный дренаж Вишневского. Внутренний конец трубки направлен в сторону ворот печени. Дополнительное отверстие (для прохождения желчи в сторону двенадцатиперстной кишки) расположено в месте изгиба трубки. Для предупреждения преждевременного выпадения дренажа его подшивают кетгутов к стенке общего желчного протока.
• Трубчатый дренаж Холстеда-Пиковского проводят в культю пузырного протока.

Хронический холецистит

Хронический холецистит - состояние с рецидивирующей подострой симптоматикой. У больных выявляют существенные различия в степени воспалительной реакции, утолщения и фиброза стенки желчного пузыря.

Клиническая картина:

Жалобы:

1. На умеренные непостоянные боли в правом подреберье и эпигастральной области, иррадиирующие в правую лопаточную область.
2. Тошнота, рвота, изжога, отрыжка горечью.
3. Симптомы возникают после приема острой, жареной, жирной пищи, обладающей желчегонным эффектом.

При осмотре:

1. При осмтре живота, изредка больной щадит больную половину живота;
2. При пальпации определяется увеличенный, болезненный желчный пузырь.
3. Определяются симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи и т.д.