Анатомия молочной железы

ВВЕДЕНИЕ

Неуклонный рост заболеваемости раком молочной железы (РМЖ) и смертность среди данного контингента больных на протя­жении последних десятилетий свидетельствует о важности и акту­альности этого заболевания в клинической онкологии.

Заболеваемость РМЖ не равномерна и составляет различную величину: от 25 - 35 на 100000 в Великобритании, Дании, США, Ка­наде до 2 -5 на 100000 в Японии, Мексике и Венесуэле. Высокая за­болеваемость в Прибалтийских республиках 18,0 - 20,2 на 100000, низкая в республиках Средней Азии 7,4 - 10,4 на 100000.

Злокачественные опухоли молочной железы в России выявле­ны в 1998г. у 42607 пациенток: 54% опухолей выявлено при профосмотрах; У 56,7% пациенток РМЖ выявлен -1 - II стадии, у 28,19 -111 стадии, у 12,9% - IV стадии.

Абсолютное число больных с впервые выявленным диагнозом РМЖ в течении последних 10 дет возрастает в среднем на 3,9% ежегодно "Грубый" показатель заболеваемости женского населения России РМЖ возрос по сравнению с уровнем 1998г. на 39,7% и достиг -54^8%. Вышеуказанный прирост обусловлен как "постарением'' населения так и истинным ростом. Стандартизованный показатель достиг в 1998г. 37,4: 100000 населения.

Пик возрастной кривой заболеваемости приходится на группу 70 - 74лет, при этом 49% случаев заболевания регестрируют у лиц моложе 60 лет.

Кумулятивный риск развития РМЖ среди других локализаций рака составил в 1998г.- 4,06%, За десятилетний период этот показа­тель возрос на 28,8%. РМЖ в Рязанской области в структуре заболе­ваемости с 1993г. занимает 1 место среди женского населения. Забо­леваемость за последние 10 лет- увеличилась с 43,7 на 100000 в 1990г. до 65,2 на 100000 в 2000г. Смертность в 2000г. составила 31,3 на 100000 населения. Абсолютное число больных в 2000г. составило 454 пациента.

Результаты лечения РМЖ несмотря на усовершенствование методов терапии остаются стабильными, не имея тенденции к улуч­шению. Для борьбы с этим тяжёлым заболеванием предложены и широко используются все существующие в онкологии специальные методы лечения - от хирургического, являющимся основным, до применения самых современных, с включением мегавольтного об­лучения, высокоэффективных химиопрепаратов, гормоно и иммуно­терапии, а также различных модифицирующих агентов. Наличие та­кого большего арсенала методов лечения (более 600) указывает на отсутствие эффективных. Пятилетняя выживаемость больных ко­леблется от 30 до 61%. В Рязанской области она составила в 2000г. 58,2%.

В современной онкологии прогресс в лечении РМЖ многие специалисты связывают с неадъювантной лекарственной терапией,явным преимуществом которой яв.чяется сочетание местного воз­действия на опухоль с системным - на микрометастазы.

Анатомия молочной железы.

Молочная железа расположена на передней поверхности грудной клетки от 3 до 7 ребра. Это сложная трубчато-альвеолярная железа (производное от эпидермиса, ее относят к железам кожи). Развитие железы и ее функциональная активность зависят от гормонов половой сферы. Во время полового созревания формируются выводные протоки, а секреторные отделы - во время беременности. Паренхима железы состоит из 15-20 отдельных сложных трубчато-альвеолярных желез (доли, или сегменты), открывающиеся выводным протоком на вершине соска.   Доли (сегменты) представлены 20-40 дольками, состоящими из 10-100 альвеол каждая.

Кровоснабжение.

Артериальная кровь поступает к молочной железе из внутренней грудной артерии (60%), наружной грудной артерии (30%) и ветвей межреберных артерий (10%).

Венозный отток осуществляется через межреберные и внутренние грудные вены.

  Лимфатическая система. Лимфа от наружных квадрантов молочной железы оттекает к группе подмышечных лимфатических узлов. Подмышечные лимфатические узлы подразделяют на узлы 3 уровней (в зависимости от взаиморасположения с малой грудной мышцей). От внутренних квадрантов молочной железы лимфоотток происходит в парастернальные лимфатические узлы.

Обследование молочной железы.

1. Осмотр в вертикальном положении (сначала с опущенными, а затем с поднятыми руками). Оценивают контуры, величину, симметричность, состояние кожных покровов. Выявляют смещение, асимметрию, деформацию, изменение уровня расположения соска, сморщивания кожи, отечность или гиперемию, выделения из соска.

2. Пальпация: пальпируют подмышечные, над- и подключичные лимфатические узлы. Пальпаторно определяют консистенцию железы, однородность ее структуры.

3. Самообследование (осмотр и пальпация) молочных желез проводят 1 раз в месяц после менструации (рекомендации ВОЗ).

- осмотр проводят перед зеркалом с опущенными,  а затем с поднятыми кверху руками. Обращают внимание на: состояние кожи (втяжение или выбухание участка), состояния соска (втяжение соска или укорочение радиуса ареолы); формы и размер молочных желез; наличие или отсутствие выделений из соска или патологических изменений на соске (корочки).

- Пальпация:

-  пальпацию проводят лежа на спине с небольшим валиком, подложенным под лопатку обследуемой стороны, чтобы грудная клетка была слегка приподнята;

-  ощупывают каждую молочную железу противоположной рукой в трех положениях: рука на обследуемой стороне отведена вверх за голову, отведена в сторону, лежит вдоль тела;

- пальцами противоположной руки ощупывают наружную половину молочной железы (начиная от соска и продвигаясь кнаружи и вверх). Затем пальпируют все участки внутренней половины молочной железы (начиная от соска и продвигаясь к грудине). Определяют, нет ли узлов, уплотнений или изменений в структуре ткани молочной железы или в толще кожи.

- Пальпируют подмышечные и надключичные области. При умеренном сдавлении пальцами ареолы и соска проверяют, нет ли выделений.

4. Цитологическое исследование выделений из сосков молочной железы или пунктата объемных образований в молочной железе проводят для ранней диагностики рака.

5. Термография - регистрация температуры кожи на фотопленке; над доброкачественными и злокачественными образованиями температура выше, чем над здоровой тканью.

6. Бесконтрастная маммография. Проводят в прямой или боковой проекциях или прицельно. Наиболее четкое изображение получают при электрорентгенографии.

7. Контрастная маммография показана при выделении патологического секрета из протоков молочных желез. Ее проводят после введения контрастного вещества в пораженный проток.

8. Другие исследования: УЗИ, радиоизотопное сканирование, лимфография, флебография, биопсия.

Эпидемиология.

Рак молочной железы возникает у 1 женщины из 10. Смертность, обусловленная раком молочной железы составляет 19-25% от всех злокачественных новообразований у женщин. Наиболее часто встречается в левой молочной железе. Наиболее часто опухоль располагается верхне-наружном квадранте. 1% от всех случаев рака молочной железы составляет рак молочной железы у мужчин. Наибольшие факторы риска - женский пол, случаи семейного заболевания раком молочной железы.

Факторы риска.

Если принять риск возникновения рака молочной железы за 1, то различные факторы будут увеличивать вероятность возникновения рака молочной железы следующим образом.Фактор риска               Возрастание вероятности возникновения

Семейный анамнез:  РМЖ у прямых родственников               1.2 - 3.0

- РМЖ в пременопаузе               3.1

- РМЖ в пременопаузе, билатеральный               8.5 - 9.0

- РМЖ в постменопаузе               1.5

- РМЖ в постменопаузе, билатеральный               4.0 - 5.4

Менструации:              

- Менархе раньше 12 лет               1.3

- Менопауза позже 55 лет, более 40 лет менструаций               1.5 - 2.0

Беременность              

- Первый ребенок после 35 лет               2.0 - 3.0

- Нет детей               3.0

Другие опухоли              

- Контрлатеральный  РМЖ               5.0

- Рак большой слюнной железы               4.0

- Рак матки               2.0

Доброкачественные заболевания молочной железы              

- Атипичная лобулярная гиперплазия               4.0

- Лобулярная карцинома               7.2

Предыдущая биопсия               1.86-2.13

Этиология.

1. Влияние низкодозной радиации у пациентов в постпубертатном периоде и до менархе:

- при лечении воспалительных заболеваний молочной железы лучевыми методами

- повторные флюорографии при лечении туберкулеза

- лица, находившиеся в зоне ядерного взрыва

2. Эстрогенная стимуляция увеличивает риск заболевания. В настоящее время считается, что оральные контрацептивы не увеличивают риск возникновения рака молочной железы

ПУТИ ЛИМФООТТОКА

Лимфатическая система молочной железы имеег особое зна­чение, поскольку распространение рака идет 'здесь главным образом по лимфатическим путям. Внутренняя лимфатическая система мо­лочной железы состоит из 2 сетей - поверхностной и глубокой. От­водящие сосуды поверхностной сети области соска, находятся в кон­такте с кожной сетью и смешиваясь с ней образуют^Ю1^а^еолярное сплетение.

Корни глубокой сети берут начало от вхтуттвдодьховых лим­фатических пространств и капилляров, которые постепенно расши­ряясь, образуют млечные ходы идущие в радиарных направлениях в зону ареолы. Подареолярные млечные ходы образуют расширения -резервуары для молока. Основные ходы открываются на вершине соска. Эпителий выстилающий протоки - многослойный плоский.

Крупные отводящие сосуды, выносящие лимфу к регионар­ным лимфатическим узлам, делятся на 3 1~рутшы:

1)  Латеральная (от наружного отдела железы), образуется от субареолярного сплетения и идёт в подмышечную ямку к передним лимфатическимузлам. Из этой группы лимфа от­текает в следующие вышележащие _су:бпекторадь-ные лим­фатические узлы по ходу подмышечной вены и далее в подключи чттые.

2)  Отток лимфы от задней поверхности железы совершается так же к лимфатическим узлам подмышечной ямки, час­тично к подключичным.

3)              Медиальная группа лимфатических стволов, собирающая
лимфу от медиальных отделов, а так же от центральной зо-
ны железы, проникает через, медиальные концы межребе-
рий в грудную клетку и впадает в лимфатические узлы по
ходу внутренней грудной артерии, поражаются иногда и
подлопаточные лимфатические узлы.

Существует перекрёстный путь метастазирования, по эшм со­судам лимфа и раковые клетки могут попадать в контрлагеральные подмышечные лимфатические узлы.

Путь Героты' от медиальных отделов железы через сеть сосу­дов расположенных1 в эпигастрии через прямую мышцу живота в пред брюшинную клетчатку, далее к печени, паховым лимфатиче­ским узлам.

ПАТОГЕНЕЗ

Развитие рака молочной железы в эксперименте можно вы­звать длительным введением подопытным животным эстрогенов. Рак молочной железы у животных наблюдается тахже в результате нарушения функции яичников при односторонней кастрации и об­лучении яичников. В результате этого в яичниках развиваются фол­ликулярные кисты, обусловливающие гиперэстрогенизацию, затем возникают изменения в ткани молочных желёз (фибровдепоматоз, рак).

Эндокринные влияния, оказывающие стимулирующее дейст­вие па процессы пролиферации эпителия в молочных железах, обра­зование очагов избыточной клеточной пролиферации с атипией эпи­телия, зависят от сложного взаимодействия гормонов яичников (фолликулярного и лютеинового), гормонов коры "надпочечников и гонадотропных гормонов гипофиза, в первую очередь от фоллику-лостимулирующсго гормона. Регуляция выработки этих гормонов осуществляется за счёт влияния, исходящих со стороны гилоталами-ческой области и коры головного мозга.

Первично, при различных дисгормональных расстройствах, может страдать функция не только яичников, но и надпочечников, гипофиза или гипоталамуса (в связи с общими заболеваниями и ин­токсикациями).

Однако, основой патогенеза предопухолевых заболеваний и рака молочных желёз чаще всего является дисфункция яичников, вирусная природа рака молочных желёз человека не доказана. Толь­ко у мышей чистых линий выявлен фактор молока, названный виру­сом Биттиера. Происхождение его пока, не уточнено. Одни исследо­ватели считают вирус Биттнера экзогенным, а другие   эндогенным фактором, развивающимся за счет изменения эндогенных белков. Опыты показали, что для развития рака молочной железы одного вируса не достаточно. Для реализации его онкогешюй активности необходима соответствующая гормональная переотройка - гиперэ-строгенизация. Клиническими наблюдениями подтверждено более частое развитие опухолей этой локализации у женщин имеющих в анамнезе факторы риска.

Диагностика рака молочной железы.

1. Самообследование. К сожалению, самообследование, физикальный осмотр и маммография не дают 100% распознавание злокачественной опухоли молочной железы. Чувствительность данного метода составляет примерно 20-30%. Чувствительность метода может быть увеличена с помощью обучения. Однако этот метод является наиболее дешевым в диагностике рака молочной железы.

2. Аспирационная игольная биопсия. С помощью этого исследования получают материал для цитологического исследования. Широко используется для установления доброкачественных и злокачественных заболеваний.

3. Открытая биопсия. Наиболее частая процедура в диагностике РМЖ. Выполняется по местной анестезией.

4. Маммография (см. выше).

Симптомы РМЖ:

1. Пальпируемое образование, единичное или множественное, плотное, иногда с втяжением кожи в виде "лимонной корочки".

2. Боли в области молочной железы.

3. Увеличенные плотные подмышечные лимфатические узлы: среди женщин с увеличением подмышечных узлов у 1/3  - 1/2 находят рак молочной железы. Исключают болезнь Ходжкина, рак легкого, яичников, поджелудочной железы и плоскоклеточную карциному кожи. Показана слепая мастэктомия (удаление молочной железы без предварительного цитологического исследования).