Аномалии формирования и прорезывания зубов

Прорезывание  нижнего зуба мудрости в течение  нескольких месяцев, а то и лет, создаёт  условия для длительной и постоянной травматизации лоскута слизистой  оболочки, покрывающей коронку зуба. Капюшон подвергается рубцовому перерождению, что ещё более затрудняет прорезывание. Такой длительный процесс прорезывания вызывает в области коронки зуба, главным образом между нею и ветвью нижней челюсти, развитие грануляционной ткани с большим количеством мелких секвестров. Благодаря наличию грануляций происходит лакунарное рассасывание кости.

На рентгенограмме нижней челюсти наличие грануляционного  очага выглядит как участок разрежения костной ткани. Иногда такое разрежение локализуется не только у коронки зуба, но тянется вдоль его корня. В большинстве случаев эта щель приобретает полулунную форму и имеет чёткие границы.

При затруднённом прорезывании, помимо указанных осложнений, встречаются также мигрирующие  гранулёмы.

Патогенез объясняется  проникновением грануляций при хроническом перикоронарите из-под капюшона зуба мудрости в подкожную клетчатку лица, чаще щёчной области. При этом они могут достигать кожи и образовывать в ней свищевые ходы с вялыми грануляциями. В подкожной клетчатке формируются вяло протекающий воспалительный процесс с обильным образованием грануляций и небольшого скопления гноя. В этом участке кожа истончается, изменяется в цвете, приобретает синюшный оттенок. В дальнейшем здесь периодически открываются свищи со скудным гнойным или кровянисто-гнойным выделением.

 

9. Острый гнойный  периостит нижней  челюсти

Является частым осложнением затруднённого прорезывания нижнего зуба мудрости и встречатся примерно у 10-12% больных, так как периостит  после перикоронарита является следующим  этапом развития воспалительного процесса.

Экссудат, который  при остром перикоронарите скапливается под капюшоном в перикоронарном мешке, имеет отток через небольшую  щель между коронкой зуба и капюшоном. Однако, когда последний отекает  и в виде клапана закрывает  щель, условия для эвакуации содержимого кармана затрудняются, и инфекция постепенно прокладывает себе дорогу под надкостницу нижней челюсти, вовлекая её в воспалительный процесс.

Ряд авторов  не признают периостит, как самостоятельную  нозологическую единицу, относя их к остеомиелиту (А.Н. Вайсблат, П.П.Львов, Д.Е. Тонфильев, А.Т. Руденко).

А.Е. Евдокимов, Г.А. Васильев, В.Ф. Войно-Ясинецкий выделяют периостит в самостоятельное  заболевание.

Локализация процесса при периостите зависит от топографо-анатомических особенностей области, поэтому поднадкостничный гнойник может развиваться на внутренней или наружной поверхности нижней челюсти. В случаях, когда экссудат прорывается наружу, он опускается по наружной косой линии между наружной поверхностью альвеолярного отростка и жевательной и щёчной мышцами, и образует абсцесс у первого-второго моляра, а иногда у первого премоляра. Эти абсцессы могут самопроизвольно вскрываться, образуя свищевые ходы.

Чаще всего  периостит локализуется непосредственно  около зуба мудрости. Боли становятся более интенсивными, чем при перикоронарите. Резко усиливается их иррадиация. В процесс часто вовлекается жевательная мышца, что обуславливает значительный тризм. Характерным для периоститов, распространяющихся по наружной поверхности, является отсутствие затруднённого или болезненного глотания. Этот симптом может служить основой для топической диагностики процесса. При осмотре, помимо воспалённого капюшона, отмечается значительная гиперемия и отёк слизистой оболочки нижнего свода преддверия полости рта в месте наибольшей инфильтрации.

При продвижении  гноя назад и вверх гиперемия  и отёк распространяется нередко  по крыловидно-челюстной складке, а  иногда доходит до нёбной дужки.

В ряде случаев  наблюдаются периоститы с локализацией воспалительного процесса с язычной стороны. Эти периоститы сопровождается значительным ограничением открывания рта и болезненным глотанием из-за вовлечения в процесс передней лобной дужки.

Абсцессы  и флегмоны

1.Абсцессы. Периостит нижней челюсти с язычной стороны в ряде случаев может быть к возникновению абсцесса челюстно-язычного желобка.

Периостит, локализующийся на наружной стороне челюсти, нередко  осложняется абсцессом в области  нижнего отдела жевательной мышцы. При такой локализации гнойного очага флюктуация определяется не всегда, этому мешает мощная жевательная мышца и фасция.

Абсцессы крыло-челюстного пространства возникают при продвижении  экссудата вверх, так как рыхлая клетчатка ретромолярной области  непосредственно переходит в  клетчатку крыловидно-челюстного пространства.

2.Флегмоны. При затруднённом прорезывании и связанным с ним осложнениями воспалительного характера могут возникать флегмоны, вследствие перехода воспаления с капюшона третьего моляра или с периоста нижней челюсти на клетчатку.

В.М.Уваров (1956), Despin (1930) пишут, что флегмоны при затруднённом прорезывании нижнего зуба мудрости могут возникать исключительно за счёт прорыва гноя из кармана слизистой оболочки в подкожную или межмышечную клетчатку. П.П.Львов (1928) считает, что подобные флегмоны являются осложнением остеомиелита челюстей, т.е. являются остеофлегмонами.

Чаще всего  затруднения прорезывания нижнего  зуба мудрости могут осложняться  флегмонами подмассетериальными, крыло-челюстного пространства, подчелюстными, дна полости  рта.

Язвенный стоматит

Многие авторы (А.И. Евдокимов, А.Н. Вайсблат, А.Т. Руденко) считают язвенный стоматит спутником  затруднённого прорезывания.

По тяжести  поражения язвенный стоматит протекает  в разных формах. При лёгкой - изъязвление  капюшона и междузубных сосочков на больной стороне; иногда изъязвление междузубных сосочков распространяется на значительную группу зубов и одиночные язвочки определяются на слизистой оболочке преддверия полости рта; могут быть и диффузные формы с поражением слизистой оболочки языка, нёба, с тяжёлым проявлением общей интоксикации организма.

Присоединение язвенного стоматита к любому осложнению затруднённого прорезывания нижнего зуба мудрости значительно  усугубляет основное заболевание: резко  ухудшается общее состояние больного, повышается температура тела, усиливается головная боль, появляется обильное слюнотечение, чувство жжения и боли в полости рта, ознобы, недомогание и гнилостный запах изо рта.

 

Одонтогенный  остеомиелит нижней челюсти

А.Е. Верлоцкий (1936) писал, что в 76,7% остеомиелитов нижней челюсти этиологическим фактором служил нижний зуб мудрости, главным образом, при его затруднённом прорезывании.

Л.М. Линденбаум (1929), П.П.Львов (1928) считали, что в  этиологии остеомиелита нижней челюсти  затруднённое прорезывание нижнего  зуба мудрости стоит на первом месте. А.И. Евдокимов и Г.А. Васильев (1959), Г.И. Семенченко (1961) ставили затруднённое прорезывание нижнего зуба мудрости, как причину остеомиелитов, на второе место, В.М.Уваров (1956, 1959) - на 5-е место.

Отличительной особенностью остеомиелита нижней челюсти при затруднённом прорезывании зуба мудрости является тенденция развития процесса в области ветви челюсти и отсутствие симптома Венсана.

Локализация остеомиелитического  процесса в области угла и ветви  нижней челюсти, а также относительно большой процент случаев остеомиелита в этом отделе нижней челюсти, можно объяснить различными факторами:

1.Особенность  кровоснабжения нижней челюсти.

2.Особенностью  анатомического строения нижней  челюсти.

3.Анатомо-топографическими  взаимоотношениями зуба мудрости, ветви нижней челюсти и окружающих мягких тканей.

Наибольшее количество случаев остеомиелита нижней челюсти  приходится на аномалийное положение  зуба мудрости, особенно дистально-косое. Объясняется это тем, что дистально-косое  положение является самым неблагоприятным и оказывает наибольшее давление на ветвь нижней челюсти и капюшон, что приводит к секвестрации ветви.

 

Парадентальные  кисты.

В этиологии  и патогенезе парадентальных кист много  неясного. Одни (Ц.Я. Хигер и др.) считают, что это фолликулярные кисты. Другие утверждают (А.Н. Вайсблат, Wassmund, Thome), что при затруднённом прорезывании в результате хронического воспалительного процесса под капюшоном происходит разростание клеток эмбрионального эпителия и образование кистозной полости, давление которой на передний край ветви нижней челюсти приводит к атрофии костной ткани. Создаётся дефект кости, который на рентгенограмме определяется как полулунное просветление за зубом мудрости или распространяющееся на угол нижней челюсти и ветвь.

Осложнения  в соседних зубах.

Лакунарное рассасывание твёрдых тканей соседнего зуба - второго моляра (гаушиновские лакуны).

Кариозное поражение  второго моляра.

Пульпит, периодонтит  второго моляра.

Невралгии, невриты, парезы.

Острый  гнойный периостит нижней челюсти.

10-12% абсцесс  у 765|567 зуба, самопроизвольное вскрытие  и свищи, свободное глотание.

Крыловидно-челюстную  складку и нёбную дужку, болезненное  глотание.

Абсцессы и  флегмоны (подмассетериальная, крыло-челюстного пространства, паротонзилярные).

 

Одонтогенный  остеомиелит нижней челюсти.

А.М. Линденбаум, П.П. Львов считали, что в этиологии  остеомиелита затруднённое прорезывание нижнего зуба мудрости стоит на первом месте. Г.И. Семенченко, А.И. Евдокимов и Г.А. Васильев - на второе.

Классификация положения нижнего  зуба мудрости.

Вертикальное.

Медиально-косое.

Дистально-косое.

Горизонтальное.

Язычное.

Щёчное.

Зуб мудрости подлежит удалению:

При любом аномалийном положении, особенно при дистально-косом.

При наличии  патологических изменений в окружающей костной ткани, даже если зуб расположен вертикально.

При недостатке места для полного прорезывания.

При повторных  воспалительных процессах.