Антикоагулянты - вещества, замедляющие свертывание крови

Антикоагулянты - вещества, замедляющие  свертывание крови. Их подразделяют на две группы: антикоагулянты прямого  действия и антикоагулянты непрямого  действия. К антикоагулянтам прямого  действия относятся гепарин, гирудин  и их синтетические аналоги - анкрод, натрия гидроцитрат.

 

Гепарин - физиологический антикоагулянт, влияющий на все этапы свертывания  крови, действует в комплексе  с антитромбином III и неэффективен в его отсутствие (в этом случае гепарин вводят с одногруппной плазмой  или препаратом антитромбина III по 500-1000 ЕД/сут). В больших дозах нарушает агрегацию тромбоцитов в сыворотке крови, обладает иммуносупрессивными свойствами.

 

Применяют гепарин местно и парентерально. При внутривенном введении эффект развивается  немедленно и продолжается до 6 ч Гепарин применяют для профилактики и лечения тромбозов и тромбоэмболий, при некоторых аутоиммунных заболеваниях (гломерулонефрит), в комплексном лечении атеросклероза.

 

Основные осложнения при применении гепарина - кровоизлияния, для предупреждения которых необходимо постоянно контролировать время свертывания крови. При передозировке используют специфический антагонист гепарина - протамина сульфат. Возможны также аллергические реакции, остеопороз, тромбоцитопения.

 

Низкомолекулярные гепарины - препараты  с молекулярной массой 4000-7000 дальтон. В отличие от гепарина они оказывают антитромботическое действие, преимущественно ингибируя фактор Ха, а не IIа. Их достоинства: способность тормозить свертывание крови на более высокой ступени, 100%-ная биодоступность, большая по сравнению с гепарином предсказуемость действия, возможность назначать 1-2 раза в сутки в амбулаторных условиях и т. д. Препараты: дальтепарин (фрагмин), назропарин (фраксипарин), эноксапарин (клексан), сулодексид (вессел ду Ф).

 

Натрия гидроцитрат нарушает образование тромбина, так как связывает Ca++. Используется в качестве стабилизатора при консервировании крови.

 

При передозировке натрия гидроцитрата отмечается резкое снижение уровня кальция  в крови, развитие судорог и острой сердечной недостаточности (цитратный шок). Помощь заключается в назначении препаратов кальция (хлорид кальция).

 

К антикоагулянтам непрямого действия относятся:

производные 4-оксикумарина - неодикумарин (этилбискумацетат), синкумар (аценокумарол), варфарин;

 

производные индандиона - фенилин (фениндион).

 

Антикоагулянты непрямого действия являются антагонистами витамина К  и нарушают образование факторов свертывания крови в печени. Препараты  назначают внутрь. Они обладают длительным латентным периодом, поэтому применяются для длительного лечения и профилактики тромботических осложнений. Все препараты способны кумулировать.

 

Наиболее частые осложнения при  применении антикоагулянтов непрямого  действия - кровотечения, для предотвращения которых необходим контроль за уровнем  тромбинового индекса (не менее 45 %) и состоянием мочи (возможна гематурия). Помощь при передозировке - отмена антикоагулянта и назначение препаратов витамина К.

 

Противопоказания для назначения антикоагулянтов: гематурия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенные колиты, беременность (особенно для антикоагулянтов непрямого действия), патология печени (для антикоагулянтов непрямого действия).

 

Коагулянты - вещества, активирующие свертывающую систему крови. Подразделяются на коагулянты прямого действия и коагулянты непрямого действия.

 

К коагулянтам прямого действия относятся тромбин и фибриноген. Тромбин - протеолитический фермент, участвующий  в образовании фибринного тромба. Применяют его только местно для  остановки кровотечения из паренхиматозных органов и капилляров. Фибриноген - препарат местного и системного действия, в организме превращается в фибрин. Эффективен при пониженном содержании фибриногена в крови. Используется при кровотечениях во время операций, при шоке, гемофилии и в акушерской практике.

 

К коагулянтам непрямого действия относятся витамин К и его  синтетические аналоги. Витамин  К необходим для образования  в печени факторов свертывания крови. С лечебной целью применяют фитоменадион - растворимый в жирах природный  витамин К; менадиона натрия фосфат и викасол - синтетические аналоги витамина К. Коагулянты непрямого действия назначают при кровотечениях, вызванных передозировкой антикоагулянтов непрямого действия, гипотромбинемии (вследствие цирроза печени, гепатита, колитов), а также при назначении антибиотиков, подавляющих кишечную микрофлору.

 

 

 

 

Антикоагулянты прямого и непрямого  действия, препараты низкомолекулярного гепарина

 

Антикоагулянты — лекарственные  препараты, препятствующие образованию  нитей фибрина и тромбообразованию, способствуют прекращению роста уже возникших тромбов, а также воздействию на тромбы эндогенных фибринолитических ферментов.

Антикоагулянты

 

Антикоагулянты подразделяют на две  группы:

 

1) антикоагулянты прямого действия - гепарин, надропарин кальция,  эноксапарин натрия и т.д.;

 

2) антикоагулянты непрямого действия - аценокумарол, варфарин, фениндион,  этил бискумацетат и др.

Антикоагулянты прямого действия

 

 Гепарин представляет собой  эндогенное биологически активное  вещество, впервые выделенное из  печени млекопитающих в 1916 г. Полученное из печени вещество получило название «гепарин», т.е. выделяемое или находящееся в печени.

Антикоагулянты непрямого действия

 

К антикоагулянтам непрямого действия относятся препарты аценокумарол (син.: синкумар), варфарин, фениндион (син.: фенилин), этил бискумацетат (син.: неодикумарин) и др.

 

Антикоагулянты применяют при  инфарктах миокарда и лёгких, тромботических и эмболических инсультах, тромбофлебитах и другие; профилактически — при  атеросклерозе коронарных артерий, мозговых сосудов, ревматических митральных пороках сердца; в хирургии — для предупреждения образования тромбов в послеоперационном периоде; в гематологии - для использования с устройствами автоматического афереза для заготовки компонентов крови человека (эритроциты, тромбоциты, Механизм действия антикоагулянтов непрямого действия

заключается в снижении образования  в печени четырех незави-

симых от витамина К факторов свертывания  – протромбина (II), VII,

IX и X факторов, что приводит к  снижению уровня тромбина – клю-

чевого фермента свертывания крови (рис. 1).

/1Днепропетровская государствен-

ная медицинская академия,

2Городская многопрофильная клини-

ческая  больница №4,

3Областной  клинический диагности-

ческий  центр/

Антикоагулянты непрямого действия в кардиологии:

показания и противопоказания,

дозирование и осложнения

Г.В. ДЗЯК1, академик АМН Украины, д. мед. н., профессор; Л.И. ВАСИЛЬЕВА1, к. мед. н., доцент;

Л.В. САПОЖНИЧЕНКО1, к. мед. н.; Т.П. НИКОЛАЕНКО-КАМЫШОВА, к. мед. н.; И.В. ТРОЦЕНКО3

Резюме

Антикоагулянти непрямої дії у кардіології. Показання та протипоказання,

дозування та ускладнення

Г.В. Дзяк, Л.І. Васильєва, Л.В. Сапожниченко, Т.П. Ніколаєнко-Камишова, І.В. Троценко

В статті розглянуто показання та протипоказання до використання антикоагулянтів непрямої дії.

Представлені  європейські та американські рекомендації щодо ведення пацієнтів з високим  ризиком роз-

витку тромбоемболічних ускладнень: фібриляцією передсердь, вадами серця, серцевою недостатністю,

хворих  після реконструктивних операцій на клапанах серця (механічними та біопротезами), методи про-

філактики венозних тромбозів. Підготовка пацієнтів, які приймають варфарин, до планового  оперативного

втручання. Тактика ведення пацієнтів при  виникненні ускладнень.

Ключові слова: огляд, антикоагулянти непрямої дії, тромбози, емболії

Summary

Anticoagulants of indirect action in cardiology. Indications and contra-indication,

dosage and complications

G.V. Dzyak, L.I. Vasilyeva, L.V. Sapozhnychenko, T.P. Nicolaynko-Kamishova, I.V. Trotsenko

The article reviews indications and contra-indications to application of anticoagulants of indirect action.

European and American recommendations are presented on the conduct of patients with height risk of

development of thromboembolic events: atrial fibrillation, valvular heart disease, heart failure, patients after

surgery of cardiac valves (mechanic and biovalves), methods of prophylaxis of venous thromboses. Preparation

of patients, which accept warfarin, to the planned operative treatment. Tactic of conduct of patients at

development of complications

Key words: review, anticoagulants of indirect action, thromboses, embolism

Таблица 1. Препараты, используемые для профилактики

тромбоэмболических осложнений

Антикоагулянты Антитромбоцитарные агенты

1. Антоганисты витамина К:

• монокумарины (варфарин, мар-

кумар, синкумар)

• дикумарины (дикумарин, тро-

мексан)

• Индандионы (фенилин, дипаксин)

2. Новые антикоагулянты:

• прямой ингибитор тромбина

(Ximelogatran, Dabigatran)

• ингибиторы фактора Ха

(Apixaban, Betrixaban,

Rivaraxaban, DU 176 b,

Indraparinux)

• другие

1. Аспирин

2. Плавикс

3. Другие

Рис. 1. Механизм действия антикоагулянтов

XII

XI

IX

VIII

X

V

II

VII

Тканевой

фактор

Внутренняя

активация

(контактная)

Антоганисты

витамина К

Фибриноген Фибрин

ВнешПоказания для применения

непрямых антикоагулянтов

Показания для назначения непрямых антикоагулянтов можно

подразделить на абсолютные и относительные. Если при наличии

абсолютных показаний для назначения антикоагулянтов они не

назначаются, врач должен это обосновать (например, отсутстви-

ем возможности лабораторного  контроля, наличием противопо-

казаний или неспособностью пациента строго выполнять реко-

мендации врача).

Абсолютные показания

1. Крупноочаговый инфаркт  миокарда с выраженной систо-

лической дисфункцией  левого желудочка, дилатацией

полостей сердца и  наличием:

• ФП (1–3 месяца);

• тромбоэмболии в  анамнезе (1–3 месяца).

2. Острая и хроническая  аневризма сердца с пристеночным

тромбозом.

3. Хроническая аневризма  сердца без пристеночного тром-

боза при отсутствии дилатации полостей и сохраненной

насосной функцией и  тромбоэмболией в анамнезе.

4. Застойная сердечная  недостаточность с выраженной

систолической дисфункцией  левого желудочка, дилата-

цией полостей сердца и тромбоэмболией в анамнезе и/

или с фибрилляцией предсердий.

5. Пристеночный тромбоз  полостей сердца любого генеза.

6. Ревматический порок  (особенно митральный стеноз) с  ФП

без/с тромбоэмболией в анамнезе.

7. Механические клапаны сердца.

8. Биопротез митрального  клапана в первые 3 месяца после

операции, а при наличии  системных тромбоэмболий

терапия продлевается еще  на 12 месяцев.

9. Биопротез и ФП  и/или тромбоэмболия в анамнезе.

10. За 3 недели до электрической  или фармакологической

кардиоверсии и 4 недели после нее.

11. Рецидивирующие артериальные  тромбоэмболии.

12. Острый симптоматический  венозный тромбоз.

13. Рецидив венозного  тромбоза, или первый идиопатический

тромбоз, или первый тромбоз  до 45 лет, или семейный

анамнез венозных тромбозов.

14. Тромбоэмболия легочной  артерии (ТЭЛА).

15. Рецидив ТЭЛА или  идиопатического венозного тромбоза.

Относительные показания

1. Хроническая аневризма  сердца без пристеночного тром-

боза при незначительном снижении насосной функции и

отсутствии дилатации  полостей.

2. Крупноочаговый обширный  передний Q-инфаркт миокар-

да с ФП при снижении насосной функции и отсутствии

выраженной дилатации  полостей.

3. Неревматические пороки  клапанов сердца и ФП при

снижении насосной функции  и отсутствии дилатации

полостей.

4. ФП и ишемический  инсульт, системные эмболии, факторы

риска возникновения  ТЭО.

5. Митральный порок  с синусовым ритмом и размером  лево-

го предсердия более 5,5 см.

6. Частые длительКоагулянты  прямого и непрямого действия

 

к коагулянтам прямого действия относится фибриноген и некоторые препараты местного применения, содержащие коллаген или тромбин.

 

Фибриноген  является фактором свертывания крови I, который под влиянием тромбина переходит в фибрин, что обеспечивает конечную стадию процесса свертывания крови - образование сгустка.

 

Для медицинской  практики препарат фибриноген получают из донорской крови. Его вводят внутривенно  капельно при резкой гипофибриногенемии или афибриногенемии (от греч. an - отсутствие; лат. fibre/ - волокно; греч. genes - порождающий; греч. haima - кровь) и кровотечениях при значительных хирургических и травматических повреждениях, при кровотечении у онкологических больных, больших кровотечениях в гинекологии и акушерстве.

 

Для остановки  местного кровотечения применяют фибриновую пленку, гемостагпическую губку с коллагеном, стерильную губку, пропитанную раствором тромбина, и др. Пленки и губки используют только местно для остановки капиллярных кровотечений и кровотечений из паренхиматозных органов. При наличии кровотечении из крупных сосудов их не применяют.

 

К коагулянтам  непрямого действия относятся витамин  К и его синтетический аналог викасол.ные пароксизмы ФП.няя активация плазма).

 

I. Средства, ↓ свертываемость крови (антикоагулянты):

 

1). Антикоагулянты

 

1. Прямого действия

а) гепарин

б) низкомолек. гепарин (фраксипарин  и эноксапарин натрия), данные препараты  с высокой биодоступностью ( эффект ↑ в 80%)

в) гирудин ( липирудин – получен  из пьявок)

г) цитрат натрия (испол в лаборат  прак), (связывает Са → наруш  перехода протромбина в тромбин)

Механизм действия:  (гепарин)

- Явл отриц заряж молекул  сообщ отриц заряд сосудистой  стенки, как следствие тормозится  адгезия тромбоцитов.