Аппендицит хронический

Аппендицит  хронический 

Патогенез.  Различают рецидивирующий хронический аппендицит и первично-хронический аппендицит. Рецидивирующий аппендицит развивается после перенесенного приступа острого аппендицита, первично-хронический – при отсутствии предшествовавшего острого приступа.

Обычно  после перенесенного  острого воспаления червеобразного отростка полного выздоровления  не наступает. В отростке, его брыжейке и  в окружающих тканях остаются значительные патологоанатомические  изменения в виде рубцов и спаек. Рубцовые изменения в стенке отростка суживают его  просвет, образуют перегибы, перемычки, что затрудняет опорожнение полости  отростка.

Наличие рубцов и спаек  нарушает васкуляризацию и иннервацию отростка и его брыжейки. Нарушение трофики понижает устойчивость ткани стенки отростка к внедрению инфекции, следствием чего является новое воспаление, более частая перфорация и гангрена отростка.

Кроме того, в отростке и в спайках  продолжает существовать дремлющая инфекция, готовая при неблагоприятных  условиях дать новую  вспышку воспалительного  процесса. При первично-хроническом  аппендиците воспалительные изменения в отростке бывают выражены слабо.  Вопрос о возможности первичного хронического аппендицита до сих пор остается неясным. Появление рецидивов острого аппендицита не вызывает сомнений. Повторные приступы простого (не деструктивного) аппендицита в случаях, когда оперативное вмешательство не проводится, могут сопровождаться развитием тифлита, перитифлита и спаечного процесса в правой подвздошной области. В этих случаях при морфологическом исследовании выявляются и признаки острого процесса, а клинические симптомы создают впечатление о хроническом воспалительном процессе, т.е. хроническом аппендиците.

Клиническая картина хронического аппендицита характеризуется  более или менее  выраженными болями в правой подвздошной области, нередко усиливающимися при физической нагрузке. При пальпации живота определяются болезненная слепая кишка, часто положительный симптом Образцова (шум плеска в области слепой кишки при пальпации). Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. В пользу концепции, исключающей возможность первичного хронического аппендицита, служат клинические наблюдения, в том числе и собственные. У подавляющего числа больных, оперированных по поводу хронического аппендицита, жалобы на боли в правой подвздошной области не прекращались, а оставались прежними или становились более сильными. Последнее обстоятельство можно связать с развитием спаечного процесса после операции или с психопатологическими нарушениями. Улучшение или выздоровление наблюдалось у тех из них, у которых во время лапаротомии обнаруживали воспалительный процесс, связанный с рецидивами острого аппендицита. Рассечение спаек и последующее противовоспалительное лечение в этом случае оказывало хороший эффект. 

Симптомы хронического аппендицита. Характерно наличие в анамнезе одного или нескольких повторных приступов острого аппендицита. В промежутках между приступами субъективные жалобы могут отсутствовать, иногда чувствуется небольшая болезненность в области слепой кишки, отмечаются диспептические явления, запоры. Иногда боли появляются только во время физического напряжения.

При исследовании определяется нерезкая локальная  болезненность в  области слепой кишки. При рентгенологическом исследовании (о необходимости  которого нередко  забывают) определяется плохая наполняемость  или отсутствие заполнения червеобразного отростка контрастной массой.

При редко встречающемся  первично-хроническом  аппендиците симптомы бывают аналогичные. Большинство больных  жалуется на периодические  ноющие боли, плохой аппетит, явления  колита, раздражительность. Определяется вздутие  и повышенная чувствительность области слепой кишки. Обычно типичный приступ аппендицита сопровождается болями в животе, повышением температуры, рвотой, а также кишечными расстройствами (запоры или понос). Больные указывают, что во время приступов болей наблюдалась характерная иррадиация в подложечную область и спину. При остром аппендиците они в 100% случаев имеют локализацию в области слепой кишки. Другие симптомы аппендицита являются менее постоянными.

Болевые симптомы представлены следующими.

Мочепузырный симптом состоит в расстройстве мочеиспускания - боль и частые позывы. У мужчин наблюдается ректальный симптом - боль при исследовании через прямую кишку. 

Течение. При любой форме хронического аппендицита возможно развитие острого приступа и тяжелого поражения отростка (гангрена, перфорация). В отдельных случаях при наличии спаек может наступить непроходимость кишечника.

Диагноз основывается больше на анамнезе, чем на объективных данных. Наличие локальной болезненности в правой подвздошной области может указывать на аппендицит. В некоторых трудных случаях выяснению диагноза может помочь рентгенография червеобразного отростка.

Путем всестороннего обследования необходимо исключить  заболевание правой почки и мочеточника, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки. Клиническую  картину, сходную  с хроническим аппендицитом, особенно у детей, иногда вызывают глисты. Поэтому следует обязательно производить соответствующее исследование на яйца глистов.  Диагноз труден, так как объективных клинических симптомов хронического аппендицита нет. При инструментальных исследованиях также невозможно подтвердить или исключить этот диагноз. С помощью рентгено-контрастного исследования часто удается обнаружить полностью или частично заполненный барием червеобразный отросток. В пользу патологического процесса могут свидетельствовать болезненность при пальпации, при рентгено-контрастной рентгенографии- отсутствие заполнения отростка барием или длительная задержка бария в нем. Однако наличие или отсутствие этих признаков также нельзя считать доказательством в пользу хронического аппендицита.

Хронический резидуальный аппендицит возникает вследствие перехода острого аппендицита в хронический. Острые явления стихают, однако воспалительный процесс остается, и переходит в хронический. Этим нужно различать хронический рецидивирующий аппендицит. При этой форме после перенесенного острого приступа аппендицита наступает стихание болей. Через некоторое время наблюдается новый приступ - рецидив аппендицита. Следовательно, эта форма характеризуется повторными приступами острого воспаления отростка. В промежутках между приступами больные испытывают постоянные боли в области слепой кишки. Кроме того, различают еще первично-хронический, или бесприступный, аппендицит. Хронический бесприступный аппендицит, как показывает само название, это такая форма, при которой в анамнезе нет приступов острого аппендицита. Процесс сразу начинается в отростке с хронического воспаления. Эта форма болезни характеризуется хроническим течением. Оказывается, что удаление отростка при первичном хроническом аппендиците не приводит к выздоровлению: боли в животе наблюдаются с той же силой, как и до операции, т. е. операция не приносит излечения. Следовательно, причина болей заключается не в отростке, а вызывается другими патологическими явлениями. Больных беспокоят не только боли в животе, но здесь фигурируют жалобы на головные боли, на субфебрильное состояние, на боли в спине, на приступы вечерней лихорадки. Некоторых больных беспокоит нарушение пищеварения в виде поносов, запоров. У ряда больных наблюдаются явления метеоризма, беспокоит, как они говорят, "засорение желудка", т. е. запоры. Больные с хроническим аппендицитом предъявляют иногда также жалобы на кашель и необильную рвоту, на колики в животе.

Такие разнообразные жалобы, на первый взгляд, кажутся  не относящимися к  воспалению червеобразного отростка, однако прекращение  всех неприятных явлений  после удаления аппендикса позволяет утверждать, что они зависят  от заболевания отростка.

При дифференциальном диагнозе хронического аппендицита  необходимо исключить  язвенную болезнь, хронический  холецистит, хронический  колит, заболевание  почек . 

Лечение хронического аппендицита

При наличии в анамнезе хотя бы одного приступа острого аппендицита  показано хирургическое  лечение с целью  предотвратить возможность рецидива острого приступа.

До  операции рекомендуется  растительно-молочная диэта с ограничением черного хлеба, капусты и мяса; из лекарств – бензонафтол или салол с белладонной. Местно грелки, а при запорах клизмы, лучше масляные (100–150 г вазелинового или подсолнечного масла).

Диагноз «хронический аппендицит»  должен обсуждаться  совместно с хирургом. В случае его подтверждения — лечение хирургическое.

После оперативного удаления измененного червеобразного отростка наступает  выздоровление. Если отросток оказался неизмененным, то оперативное вмешательство может еще более усугубить болевой синдром, явившийся основанием для аппендэктомии.