Атеросклероз

 

 

 

 

Атеросклероз

 

 

 

 

Атеросклероз - это хроническое заболевание, характеризующееся системной липоидной инфильтрацией внутренней оболочки артерий эластического и смешанного типа с последующим отложением солей кальция и развитием в их стенке соединительной ткани, ведущим к сужению просвета сосудов и нарушению кровотока в органах.

 

 

 

 

*Течение хроническое непрерывно  прогрессирующее 

*Начинается в молодом  возрасте

*Поражает артерии крупного  и среднего калибра

*Основная причина развития  сердечно-сосудистой патологии.

В возрасте от 60 лет  обнаруживается у 100% обследуемых.

 

Для атеросклероза характерно : 

 

 

 

 

Патогенез

 

Для развития заболевания  обязательно наличие:

• Дислипидемии
• Повреждения эндотелия

 

 

 

 

Клиническая классификация  дислипидемии

 

Гипертриглицеридемия

 

Смешанная дислипидемия

 

Гиперхолестеринемия

 

Классификация гиперлипопротеинемии по D.Fredrickson (1970)

 

Клиническая классификация дислипидемии Украинского научного общества кардиологов (2007)

 

 

 

 

Для реализации мероприятий относительно первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов(2007 г.) врачи должны ориентироваться на целевые (оптимальные) уровни общего ХС и ХС ЛПНП:

 

Гиперлипопротеинемия

*Первичная

*Вторичная

 

 

 

 

Факторы риска атеросклероза  и ИБС

 

Немодифицируемые:

• Возраст (мужчины >45 лет, женщины >55 лет и или раньше при ранней менопаузе и отсутствии заместительной терапии эстрогенами)

• Мужской пол

• Генетическая предрасположенность (преждевременное развитие ИБС или других проявлений атеросклероза у ближайших родственников: мужчины <55 лет, женщины <65 лет)2.

Модифицируемые:

• Курение (любое количество)

• Артериальная гипертензия (АД> 140/90 мм рт.ст.)

• Ожирение (индекс массы тела >30)

• Абдоминальный тип ожирения (окружность талии у мужчин >102 см, у женщин >88 см)

• Сахарный диабет

Потенциально или частично обратимые:

• Повышенный уровень общего ХС >5,2 ммоль/л и ХС ЛПНП >4,1 ммоль/л

• Сниженный уровень ХС ЛПВП <0,9 ммоль/л4.

Другие возможные факторы:

• Низкая физическая активность

• Психосоциальные факторы (депрессия, враждебность, социальная изоляция)

• Злоупотребление алкоголем

• Прием пероральных контрацептивов

• Мягкая вода

 

 

 

 

Гипотезы развития атеросклероза

 

• Липидно-инфильтративная
• Ответа на повреждение

 

Обе теории неразрывно связаны между собой

 

 

 

 

Схема развития атеросклероза

 

 

 

 

 

 

 

У каждого человека  сосудистая стенка имеет определенные  слабые места, подвергающиеся повышенному  повреждению. Это бифуркации, места  разветвлений и изгибов сосудов, подвергающиеся гемодинамическим  ударам. В этих участках в первую  очередь нарушается барьерная  функция эндотелия.

 

 

 

 

Стадии морфогенеза атеросклеротической бляшки.

 

• Долипидная (доклиническая) – происходят 

Общие нарушения метаболизма, травмирование 

интимы сосудов

 

 

 

 

• Липоидоз - ранние артериосклеротические 

повреждения. Макроскопически они 

представляют собой немного приподнятые 

полосообразные отложения жира на стенке 

сосуда - липидные полоски. Микроскопически

они состоят из пропитанных холестерином 

макрофагов – так называемых «пенистых 

клеток» и гладкомышечных клеток,

проникающих из средней мышечной оболочки 

сосуда в интиму.

 

 

 

 

Типы и степень атеросклеротического сужения сосуда

 

• Липосклероз - в местах отложения липидов

наблюдается реактивное разрастание 

соединительной ткани, образующей так 

называемую фиброзную бляшку, в которой 

появляются тонкостенные сосуды.

 

• Атероматоз – начало осложненных

поражений. Под фиброзной крышкой 

образуется некротическая зона с остатками 

коллагеновых и эластических волокон,

кристаллами холестерина.

Поскольку атероматозу подвергаются 

гладкомышечные волокна средней оболочки,

бляшка погружается глубоко, достигая 

адвентиции.

 

 

 

 

 

 

• Атероматозная язва- формируется при

 разрушении новообразованных

тонкостенных сосудов,- происходит 

кровоизлияние в толщу бляшки и разрыв 

ее покрышки. Дефект может достигать 

наружной стенки сосуда и часто покрывается 

тромботическими массами.

• Атерокальциноз

 

 

 

 

С клинической точки зрения, согласно современной концепции, развитие атеросклероза проходит 2 фазы:

I фаза - стабильное фиброзное повреждение. Фиброзная бляшка растет и приводит к окклюзии сосуда и развитию ССЗ.

II фаза - образование нестабильной бляшки. Такая бляшка подвержена эрозии и разрыву, активирующим каскад свертывания крови. В результате разрыва бляшки развивается острый тромбоз сосуда, приводящий к развитию острых коронарных синдромов или инсульта (тромбозы, эмболии). Повышенный уровень холестерина плазмы и курение являются основными факторами дестабилизации бляшки. Артериальная гипертензия в большей степени способствует росту бляшки, чем ее дестабилизации. Гипергликемия также способствует росту бляшки, ее эрозии и разрыву.

 

 

 

 

Классификация атеросклероза

 

• Атеросклероз аорты и отходящих от нее крупных стволов.
• Атеросклероз почечных артерий (почка Голдблатта)
• Атеросклероз артерий конечностей (атеросклеротическая гангрена, склероз Менкеберга)
• Генерализованный атеросклероз
• Атеросклероз церебральных сосудов
• Атеросклероз коронарных сосудов
• Атеросклероз мезентериальных сосудов
• Атеросклероз легочных сосудов

 

 

 

 

Диагностика атеросклероза

 

• Определение уровня холестерина и липидного спектра
• Ангиография (выявление сосудистых стенозов)
• Ультразвуковое исследование сосудов (доплерография)
• Реоплетизмография
• Обзорное рентгенологическое и ультразвуковое выявление кальцинатов в стенке сосудов
• Мультисрезная компьютерная томография

 

 

 

 

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА  АТЕРОСКЛЕРОЗА

 

Первичная профилактика атеросклероза и ССЗ:

• Полное прекращение курения.

• Нормализация АД (<140/90 мм рт.ст.)

Нормализация уровня холестерина (<5,0 ммоль/л) и ЛНП (<3,0 ммоль/л)

• Изменения в диете (уменьшение потребления животных жиров и холестерина)

• Умеренное потребление алкоголя

• Аэробные физические нагрузки (чем больше, тем лучше, но не менее 3-4 раз в неделю по 30-60 минут)

• Нормализация веса (индекс массы тела 21-25 кг/м2)

• Устранения абдоминального типа ожирения (объем талии у мужчин <94 см, у женщин <80 см)

• Оптимальный контроль уровня сахара в крови

• Аспирин 75 мг/сутки, при отсутствии противопоказаний

 

 

 

 

Лечение.

 

Гиполипидемические препараты должны назначаться только после периода консервативного немедикаментозного лечения, из-за высокой степенириска, и всегда использоваться совместно с диетой. Хирургические методы реваскуляризации показаны в основном при критической ишемии и в рефрактерных к медикаментозному лечению случаях. Лечение лучше проводить под контролем уровня ХС ЛПНП.

 Рекомендованные уровни снижения ХС ЛПНП в плазме

(рекомендуемый уровень снижения триглицеридов - 1,7 ммоль/л)

 

 

 

 

I Гиполипидемическая диета диета

 

Рекомендованные продукты при избыточном весе:

• Низкокалорийные овощи: свежие или замороженные, но не консервированные; применяются в отварном виде, салатах и в сыром виде (артишоки, спаржа, кабачки, цветная капуста, морковь, сельдерей, ци корий, салат, огурцы, баклажаны, фасоль, зеленый перец, зеленый лук, грибы, отварной лук, отварная тыква, редис, помидоры и репа)

• Супы: бульон и другие прозрачные (чистые) супы, овощные супы

• Напитки: кофе или чай со снятыми сливками, напитки без сахара, минеральная вода; для подслащивания использовать аспартам и сахарин

 

 

 

 

Продукты, разрешенные в  ограниченных количествах:

• Фрукты: 4 штуки в день

• Овощи: одна небольшая картофелина, отварная или запеченная

• Злаки: 5 ед. в день. 1 ед.=1 тонкий кусочек хлеба из непросеянной муки, отрезанных от большого куска, 1/2 стакана макарон или 1/2 стакана риса

• Рыба, курица, индюшка, очень постное красное мясо: 120-180 г в день

• Молочные продукты: 2 ед. в день (1 ед.=1 стакан снятого молока, 1/2 стакана тощего молока, 1 стакан очень тощего йогурта без добавления сахара, 30 г творога из снятого молока); 2 яйца в неделю

• Бобовые : по 1/2 стакана, 3-4 раза в неделю

• Жиры, твердые и жидкие: 10 г (2-3 чайные ложки) в день оливкового, кукурузного, подсолнечного масла плюс 10 г в день маргарина с очень низком содержанием жира (20%)

 

 

 

 

Продукты, подлежащие исключению:

• Сладости: сдоба, мороженное, бисквиты, кремы, пирожные, шоколад, конфеты

• Молочные продукты: цельное молоко, сгущенное молоко, сметана, жирные сорта сыра, жирный йогурт

• Рыба: икра; рыба, жаренная в неизвестном или нерекомендованном жире или масле, креветки

• Мясо: утка; все виды жирного мяса; сосиски; салями; шкурка птицы; паштеты

• Жиры: масло; внутреннее сало; свиное сало; жир, образующийся при жарке мяса; твердые маргарины; гидрогенезированные жиры; майонез

• Фрукты и овощи: жареный картофель или чипсы; овощи или рис жаренные в масле или жире; соленые, консервированные овощи

• Орехи: соленые

• Напитки: шоколадные; ирландское кофе; «турецкий» кофе; сладкие напитки

 

 

 

 

Медикаментозная поддержка.

 

Согласно рекомендациям ВОЗ, лекарственная терапия должна начинаться при уровне холестерина плазмы выше 250 мг (6,5 ммоль/л), а при наличии ИБС или наличии нескольких факторов риска - при уровне ХС более 5 ммоль/л и ХС ЛПНП - более 3 ммоль/л.

 

 

 

 

 

Клиническая характеристика гиполипидемических препаратов

 

 

 

 

Эффекты гиполипидемических препаратов на уровень липидов плазмы

 

 

 

 

Препараты первой линии

 

Статины (ловастатин, правастатин, флувастатин, симвастатин, церивастатин) - ингибиторы НМG-CoA-редуктазы, наиболее эффективные антисклеротические препаратаы.

Статины полностью подавляют редуктазу HMG-CoA - фермент, который катализирует этап, ограничивающий скорость биосинтеза холестерина. В результате снижается концентрация холестерина в гепатоцитах, что повышает экспрессию рецепторов к ЛНП в печени, которые удаляют ЛНП и его предшественники из циркулирующей крови [2]. Статины могут подавлять в печени синтез аполипопротеина В-100, а также синтез и секрецию липоротеинов, богатых триглицеридами.

Ацетил коэнзим А → мевалонат → 5 пирофосфомевалонат → изопектилпирофосфат → 3,3 диметилпирофосфат → геранилпирофосфат → фарнезилпирофосфат → сквален → ланостерол → холестерин 

Дозы:

*ловастатин 20-40 мг/сут

*правастатин 40 мг/сут

*симвастатин 10-40 мг/сут

Лечение начинается с мини мальных доз, с постепенным их повышением каждые 6-8 недель. Во время лечения следует мониторировать уровень липидов и АЛТ, поскольку статины могут вызывать нарушение функции печени. Тяжелая гиперхолестеринемия может потребовать комбинированного лечения с резинами. Большинство статинов не лицензированы для применения у детей, и их нельзя назначать женщинам детородного возраста без эффективной контрацепции. Наиболее частыми побочными эффектами являются головная боль, запоры, вздутие и диспепсия. Миопатия и потенциально летальный рабдомиолиз возникают очень редко, риск возникновения повышается при сочетанном назначении эритромицина, фибратов, циклоспорина, азольных антигрибковых препаратов, никотиновой кислоты и некоторых антагонистов кальция.