Аускультация легких

Неопределенное  дыхание является условным понятием – подразумевают резко ослабленное, с трудом выслушиваемое дыхание, в котором трудно различить его основные свойства и не представляется возможным решить – везикулярное оно или бронхиальное. Оно иногда наблюдается у крайне ослабленных больных или при резком ограничении (из-за болей) дыхания. О патологических изменениях в легочной ткани в этом случае можно судить лишь по данным перкуссии легких.

 

Добавочные  (дополнительные, побочные) дыхательные шумы

К добавочным дыхательным шумам относятся хрипы, крепитация и шум трения плевры.

Хрипы образуются в бронхах, бывают сухие и влажные.

Хрипы выслушиваются в обе дыхательные фазы (вдох и выдох).

• Сухие хрипы возникают в результате неравномерного набухания слизистой бронхов при воспалении, при сужении просвета бронхов, при колебании в токе воздуха в просвете бронхов вязкой мокроты.

Сухие хрипы различаются в зависимости от калибра бронхов, в которых они образуются.

Жужжащие хрипы (низкие, басовые) возникают в крупных и средних бронхах. Механизм их образования аналогичен появлению жесткого везикулярного дыхания. Кроме этого, их образование обусловлено колебанием мокроты, находящейся в просвете бронхов. Слышны они на фоне жесткого везикулярного дыхания (необструктивный бронхит).

Свистящие хрипы (высокие, дискантовые) возникают в мелких бронхах в связи с увеличением скорости воздуха, когда их просвет сужен. Усиление трения воздуха приводит к появлению дополнительного звука – свистящих хрипов. Слышны они на фоне везикулярного дыхания с удлиненным выдохом (ХОБЛ, обструктивный бронхит, бронхиальная астма).

Интенсивность сухих хрипов может быть различна: при незначительном сужении просвета бронха они слышны в виде нежного тихого свистка, различимого лишь в конце вдоха и выдоха. При распространенном спазме бронхов сухие хрипы слышны на расстоянии от больного (бронхиальная астма). Наиболее громкие жужжащие хрипы.

В зависимости от степени воспалительных изменений и характера основного процесса могут выявляться хрипы на ограниченном участке легкого (пневмония) или диффузно по всей его поверхности (бронхит).

Количество  сухих хрипов может резко изменяться (увеличиваться или уменьшаться, вплоть до исчезновения) под влиянием кашля, повторных глубоких вдохов.

Для выявления  постоянства хрипов просят больного покашлять после глубокого вдоха.

Более постоянны  свистящие хрипы: они при кашле  могут даже усиливаться в связи с увеличением скорости воздуха при кашлевом толчке и усилением трения его о стенку бронха.

Жужжащие хрипы  после кашля изменяются и могут  исчезнуть в связи с перемещением мокроты при кашле в более  крупный бронх.

• Влажные хрипы возникают при прохождении воздуха через жидкий или полужидкий секрет в просвете бронхов, и напоминают лопание пузырьков.

В зависимости  от калибра бронхов влажные хрипы подразделяют на мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые.

Влажные  хрипы  могут быть звучными (консонирующие) и незвучными (неконсонирующие - при отеке легких). Консонирующие выслушиваются, если по соседству с участком, где они образуются, легочная ткань уплотнена (пневмония, инфильтрация около полости).

Влажные хрипы могут менять свою локализацию после покашливания.

Количество влажных хрипов может быть разным: единичные, в умеренном количестве (пневмония) или в большом, когда заглушают своим обилием основные дыхательные шумы (отек легких).

• Крепитация – звук, возникающий при разлипании переувлажненных стенок альвеол (начало и завершение пневмонии, инфаркт легкого, начальная стадия отека легкого, сердечная недостаточность, начальная стадия компрессионного ателектаза, когда часть воздуха из альвеол рассосалась, но воздушность еще сохранена).

Крепитация  выслушивается только на вдохе.

По звучанию крепитация похожа на мелкопузырчатые  хрипы. Крепитация возникает в однородных по своей величине альвеолах, одинакова по своему калибру – однокалиберная. Мелкопузырчатые влажные хрипы возникают в бронхах разного диаметра, и поэтому дают более разнообразные звуки.

Крепитация (за редким исключением) бывает всегда обильнее, чем мелкопузырчатые хрипы, так  как альвеол в аускультативной  сфере значительно больше, чем бронхов.

Крепитация  появляется одновременно в виде взрыва;  мелкопузырчатые хрипы имеют всегда большую протяженность во времени. Крепитация после кашля не меняется, а мелкопузырчатые хрипы изменяются (увеличиваются в числе, уменьшаются, исчезают, изменяется их калибр).

В начале пневмонии, когда экссудат только начинает появляться в стенке альвеол, крепитация более тихая (crepitatio indux), в период разрешения – при рассасывании свернувшегося экссудата, сохранении уплотнения стенок альвеол, она более громкая (crepitatio redux).

Громкая постоянная крепитация выслушивается при очаговом пневмосклерозе (перенесенная пневмония, туберкулез).

Преходящая  тихая крепитация над нижними  отделами легких слышна у пожилых  людей в начале выслушивания легких. Связана она с расправлением физиологического ателектаза и переувлажнением  стенок альвеол (из-за застоя крови) в этих отделах при неглубоком дыхании в покое.

• Шум трения плевры выслушивается, когда листки ее становятся шероховатыми (отложение нитей фибрина при сухом плеврите, спайки между листками плевры, уремия).

Шум трения плевры выслушивается на вдохе и на выдохе. Слышен он близко к уху, не исчезает и не меняет свою локализацию при покашливании и усиливается при нажатии фонендоскопом на грудную клетку.

Для дифференциации его от хрипов выслушивается место появления побочного шума при имитации дыхательных движений (рот закрыт, а нос зажат пальцами, больной втягивает и выпячивает живот). Шум трения плевры сохраняется при исчезновении других дыхательных шумов.

Плевроперикардиальный шум трения - шум трения плевры в непосредственной близости к сердцу (при вовлечении в воспаление перикарда и без перикардита) совпадает с дыхательными движениями и с сердечными сокращениями. Отличие плевроперикардиального шума (псевдоперикардиальный) от шума трения перикарда: первый всегда связан с дыхательными движениями, второй – нет (он связан только с фазами сердечных сокращений); первый лучше всего выслушивается по периферии сердца, а второй – в IV-V межреберьях слева от грудины и на грудине.

Бронхофония

Бронхофония – выслушивание шепотной речи на поверхности грудной клетки.

Звук с гортани проводится по воздушному столбу трахеи и бронхов через слой альвеол.

Для выслушивания бронхофонии больной шепотом  произносит слова, содержащие шипящие звуки (чашка чая).

Для выявления бронхофонии следует выслушивать всю поверхность грудной клетки, сравнивая при этом звучание на симметричных участках, как и при аускультации.

Проводят исследование на передней, боковой, задней поверхности  грудной клетки.

Начинают выслушивание с надключичных областей, затем сравнивают первое, второе межреберья слева и справа.

Начиная с третьего межреберья справа сравнивают вышележащее и нижележащее межреберья. Слева по передней поверхности бронхофония исследуется до третьего ребра.

На боковой и задней поверхности выслушивают симметричные точки слева и справа, двигаясь сверху вниз.

У здорового человека выслушиваются тихие звуки или шелест, одинаковые в симметричных точках.

Усиление бронхофонии (слышны произносимые слова) наблюдается при уплотнении легочной ткани, которая лучше проводит звуковые волны (пневмония).

Бронхофония позволяет выявить даже небольшие очаги уплотнения в легких. Бронхофония усилена уже тогда, когда дргие методы исследования не могут выявить минимальные изменения (голосовое дрожание не усиливается, везикулярное дыхание мало изменено, патологическое бронхиальное дыхание, дополнительные дыхательные шумы  отсутствуют).

При наличии жидкости (гидроторакс, экссудативный плеврит) или большого количества воздуха (эмфизема, пневмоторакс) бронхофония ослаблена.