Аускультация легких

ГОУ ВПО Министерство здравоохранения и социального развития.

«Красноярский Государственный Медицинский Университет»

им. проф. Войно - Ясенецкого Росздрава

 

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

 

 

 

 

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

Аускультация легких

 

 

 

 

Выполнила:

 Студентка  педиатрического факультета

301 группы

 Гапеевцева А.Е.

 

 

 

Красноярск

2012

Содержание

 

Введение                                                                                             2

Основная часть                                                                                    2-17

Список литературы                                                                             18

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Метод аускультации представляет собой  метод выявления звуков, возникающих  в органах при естественных условиях. Он используется для обнаружения  звуков в бронхо-легочной системе, сердце, желудочно-кишечном тракте и при  некоторых повреждениях костей. При  изучении состояния системы внешнего дыхания метод аускультации применяется  для диагностики поражения легочной ткани и бронхов, плевры и переломов  ребер.

 

Основная часть

Аускультация может быть прямая — прикладывание уха к прослушиваемому органу, и непрямая — с помощью специальных приборов (стетоскоп, фонендоскоп). В 2004 году в России предложена бинауральная синхронная аускультация (БСА), основой которой является одномоментное восприятие двух звуков либо выслушивание одного звука, проведенного в две точки на поверхности тела. Как любой другой способ аускультации, БСА основан на восприятии диагностом звуков, возникающих в органах при их работе. Однако, возможность синхронно выслушивать, сравнивать и оценивать разные звуки, одновременно возникающие, значительно расширяет и обогащает возможности аускультации как метода диагностики. Для осуществления БСА необходим стетофонендоскоп с двумя независимыми звуковыми трактами, впервые он был предложен врачом Voltalini в Филадельфии в 1839 году. БСА включает:

– обзорную аускультацию, при которой происходит ознакомление со звуковой картиной работы органов у данного больного в общих чертах. При обзорной аускультации врач, осуществляющий исследование, последовательно перемещает головки прибора симметрично вдоль топографических линий и/или анатомических ориентиров тела исследуемого, выявляя наличие патологических изменений в звуковой картине. Ставится задача обнаружить само наличие патологических изменений, подробное ознакомление с каждым из них на этом этапе нецелесообразно, т.к. расходует лишнее время;

 – сравнительную аускультацию, позволяющую более точно ознакомиться со звуковой картиной, имеющейся над конкретными образованиями и выявить самые незначительные изменения звука благодаря синхронности восприятия;

 – топическую аускультацию, осуществляющую уточнение границ патологических очагов и анатомических образований;

– стереоаускультацию, позволяющую слышать полноценную развёрнутую звуковую картину происходящего в исследуемом органе или в полости. Фактически, стереоаускультация – частный случай БСА, при котором происходит восприятие одного звука или группы звуков, проведенных в две точки поверхности тела;

– динамическую аускультацию, которая позволяет исследовать динамические процессы в органах – прохождение волн перистальтики в ЖКТ, пульсовых волн в сосудах, работу сердца;

 – активную аускультацию, при которой исследователь активно механически воздействует на исследуемые органы – прижимает артерии, стимулирует перистальтику кишечника.

 

Аускультация применяется для определения характера дыхательных шумов и исследования феномена бронхофонии. Исследование желательно проводить в положении больного стоя или сидя.

Дыхание больного должно быть ровным, средней глубины. Выслушивание проводят на симметричных участках грудной клетки. Последовательность аускультации различных  отделов легких такая же, как при  проведении сравнительной перкуссии. При наличии выраженного волосяного покрова грудную клетку перед  проведением аускультации смачивают или смазывают жиром.

Врач встает перед больным и  поочередно проводит выслушивание с  обеих сторон вначале в над- и подключичных ямках, а затем в нижележащих отделах слева — до уровня III ребра, соответствующего верхней границе сердца, а справа — до границы печеночной тупости (женщина при необходимости по просьбе врача отводит кнаружи правую молочную железу).

После этого предлагает больному поднять  руки за голову и проводит выслушивание на симметричных участках в боковых  отделах грудной клетки по передним, средним и задним подмышечным  линиям от подмышечных ямок до нижних границ легких. Далее, врач встает позади больного, просит его слегка наклониться  вперед, опустив голову, и скрестить  руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки раздвигаются и расширяется поле для выслушивания в межлопаточном пространстве. Вначале проводит аускультацию поочередно в обеих надлопаточных областях, затем — в верхнем, среднем и нижнем отделах межлопаточного пространства с обеих сторон от позвоночника и далее — в подлопаточных областях по лопаточным и околопозвоночным линиям до нижних границ легких. В нижних отделах легких аускультацию следует проводить с учетом смещения легочного края при вдохе.

 

Вначале легкие выслушивают при  дыхании больного через нос. В  каждой точке аускультацию проводят в течение не менее чем 2-3 дыхательных  циклов. Определяют характер звуков, возникающих  в легких в обе фазы дыхания, прежде всего особенности так называемого основного дыхательного шума (тембр, громкость, продолжительность звучания на вдохе и выдохе) и сравнивают его с основным дыхательным шумом над симметричным участком другого легкого.

 

В случае выявления дополнительных аускультативных дыхательных феноменов (побочных дыхательных шумов), повторно проводят аускультацию в соответствующих участках, попросив больного дышать более глубоко и через рот. При этом определяют характер шума, его тембр, однородность, громкость звучания, отношение к фазам дыхания, распространенность, а также изменчивость шума во времени, после откашливания, при максимально глубоком дыхании и использовании приема "мнимого дыхания".

При необходимости выслушивание проводят в положении больного лежа на спине  или боку. В частности, звуковые явления  в центральных отделах легких лучше выявляются при аускультации в подмышечных ямках в положении  лежа на боку с поднятой за голову рукой. Во время аускультации врач должен следить за тем, чтобы дыхание  больного было не слишком частым, поскольку, в противном случае, возможен гипервентиляционный обморок.

При обнаружении патологических аускультативных феноменов необходимо указать координаты участка грудной клетки, на котором они выслушиваются.

 

Нормальные  основные дыхательные шумы

 

При отсутствии патологических изменений  в системе органов дыхания  над легкими выслушиваются так  называемые нормальные основные дыхательные  шумы. В частности, над большей  частью легочной поверхности определяется везикулярное дыхание. Воспринимается оно как непрерывный, равномерный, мягкий, дующий, как бы шелестящий шум, напоминающий звук "ф". Выслушивается везикулярное дыхание в течение всего вдоха и в начальной трети выдоха, причем максимум звучания шума приходится на конец фазы вдоха. Шум везикулярного дыхания, выслушиваемый в фазе вдоха, образуется в периферических отделах легких. Он представляет собой звук расправляющегося легкого и обусловлен колебаниями стенок множества альвеол вследствие перехода их из спавшегося состояния в напряженное при заполнении воздухом. Кроме того, в образовании везикулярного дыхания имеют значение колебания, которые возникают при многократном рассечении струи воздуха в лабиринтах разветвлений (дихотомии) мельчайших бронхов. Считается, что короткий и негромкий шум, выслушиваемый при везикулярном дыхании в начале фазы выдоха, является звуком перехода альвеол в расслабленное состояние и отчасти — проводным звуком с гортани и трахеи.

 

У детей и подростков, вследствие возрастных анатомических особенностей строения легочной ткани и тонкой грудной стенки, везикулярное дыхание  более резкое и громкое, нежели у  взрослых, слегка резонирующее, с ясно слышимым выдохом — пуэрильное дыхание (от лат. рuеr — ребенок, дитя). Аналогичного характера везикулярное дыхание бывает у лихорадящих больных.

 

Над гортанью и трахеей выслушивается  другая разновидность нормального  основного дыхательного шума, называемая ларинготрахеальным дыханием. Этот дыхательный шум возникает в результате вибрации голосовых связок при прохождении воздуха через голосовую щель. Кроме того, в образовании ларинготрахеального дыхания имеют значение трение воздушной струи о стенки трахеи и крупных бронхов и ее завихрение в местах их бифуркаций.

 

Ларинготрахеальное дыхание по своему звучанию напоминает звук "х" и выслушивается как во время вдоха, так и в течение всего выдоха, причем шум, выслушиваемый на выдохе, более грубый, громкий и продолжительный, по сравнению с шумом, выслушиваемым на вдохе. Это связано, главным образом, с тем, что голосовая щель при выдохе более узкая, чем при вдохе.

В норме при аускультации над  грудной клеткой ларинготрахеальное дыхание определяется только на рукоятке грудины и иногда также в верхней части межлопаточного пространства до уровня IV грудного позвонка, т.е. в проекции бифуркации трахеи. Над остальными отделами легких ларинготрахеальное дыхание в норме не выслушивается, поскольку вызвавшие его колебания затухают на уровне мелких бронхов (диаметром менее 4 мм) и, кроме того, заглушаются шумом везикулярного дыхания.

 

Патологические  основные дыхательные шумы

 

При заболеваниях системы органов  дыхания над всей поверхностью легких либо над отдельными участками легочной ткани вместо везикулярного дыхания  определяются патологические основные дыхательные шумы, в частности, ослабленное везикулярное, жесткое или бронхиальное дыхание.

 

Ослабленное везикулярное дыхание отличается от нормального укороченным и менее ясно выслушиваемым вдохом и почти не слышимым выдохом. Появление его над всей поверхностью грудной клетки характерно для больных эмфиземой легких и вызвано снижением эластичности легочной ткани и незначительным расширением легких при вдохе. Кроме того, ослабление везикулярного дыхания может наблюдаться при нарушении проходимости верхних дыхательных путей, а также при уменьшении глубины дыхательных экскурсий легких, например, вследствие резкого ослабления больных, поражения участвующих в дыхании мышц или нервов, окостенения реберных хрящей, повышения внутрибрюшного давления либо болей в грудной клетке, вызванных сухим плевритом, переломами ребер и др.

 

Резкое ослабление везикулярного  дыхания или даже полное исчезновение дыхательных шумов отмечается при  оттеснении легкого от грудной стенки скоплением в плевральной полости  воздуха или жидкости. При пневмотораксе  везикулярное дыхание ослабевает равномерно над всей поверхностью соответствующей  половины грудной клетки, а при  наличии плеврального выпота — только над нижними ее отделами в местах скопления жидкости.

 

Локальное исчезновение везикулярного  дыхания над каким-либо отделом  легкого может быть вызвано полным закрытием просвета соответствующего бронха в результате обтурации его опухолью или сдавления извне увеличенными лимфатическими узлами. К локальному ослаблению везикулярного дыхания может также приводить утолщение плевры или наличие плевральных спаек, ограничивающих дыхательные экскурсии легких.

 

Иногда над ограниченным участком легкого выслушивается своеобразное прерывистое везикулярное дыхание, отличающееся тем, что фаза вдоха  состоит из 2-3 отдельных коротких прерывистых вдохов, быстро следующих  один за другим. Выдох при этом не изменен. Возникновение такого прерывистого дыхания объясняется наличием в  соответствующем участке легкого  препятствия прохождению воздуха  из мелких бронхов и бронхиол в  альвеолы, что приводит к неодновременному их расправлению. Причиной локального прерывистого дыхания чаще всего  является туберкулезный инфильтрат.

Жесткое дыхание возникает при воспалительном поражении бронхов (бронхит) и очаговой пневмонии. У больных бронхитом происходит уплотнение бронхиальной стенки, что создает условия для проведения на поверхность грудной клетки ослабленного шума ларинготрахеального дыхания, который наслаивается на сохраненный шум везикулярного дыхания. Кроме того, в образовании жесткого дыхания у больных бронхитом имеют значение неравномерное сужение просвета бронхов и неровность их поверхности, вследствие отека и инфильтрации слизистой оболочки и отложений на ней вязкого секрета, что вызывает увеличение скорости воздушного потока и усиление трения воздуха о стенки бронхов.

У больных очаговой пневмонией возникает  неоднородная мелкоочаговая инфильтрация легочной ткани. При этом в очаге  поражения чередуются участки воспалительного  уплотнения и участки неизмененной легочной ткани, т.е. имеются условия  как для образования везикулярного  дыхания, так и проведения компонентов  ларинготрахеального дыхания.В результате над пораженным участком легкого возникает жесткое дыхание.

 

Шум жесткого дыхания по своим акустическим свойствам как бы переходный между  везикулярным и ларинготрахеальным: он более громкий и грубый, как бы шероховатый, причем выслушивается не только на вдохе, но и в течение всей фазы выдоха. При выраженном нарушении проходимости мельчайших бронхов (бронхиальная астма, острый астматический бронхит, хронический обструктивный бронхит) шум жесткого дыхания, выслушиваемый на выдохе, становится более громким и продолжительным по сравнению с шумом, выслушиваемым на вдохе.