Аутоимунный тиреоидит

Изменения со стороны ЦНС особенно «ощутимы» при тяжелом и среднетяжелом течении гипотиреоза. Вначале появляются замедленность психических процессов (брадифрения), замедленность движений (брадикинезия), замедленность движений языка (брадилалия), неуклюжая походка, гипомимия (вплоть до амимии), парестезии по типу «ползания мурашек», жжения, покалывания, онемения.

Отмечаются полиневриты, вызываемые общим микседематозным или периневральным отеком. Возможное нарушение функции мозжечка проявляется атаксией, дрожанием конечностей, нистагмом.

Так называемый запястный синдром обусловлен муциноидным отеком сухожилий, сдавлением срединного нерва, в результате чего проходимость импульсов при гипотиреозе нарушается. Снижение ахиллового рефлекса - характернейший симптом гипотиреоза.

Мышечные проявления при гипотиреозе нередки. Клиника выраженной гипотиреоидной миопатии проявляется гипертрофией и псевдомиотонией мышц. Сила мышц резко снижена. Миопатия средней тяжести характеризуется распространенной мышечной гипертрофией в области плечевого пояса и голеней. Во время ходьбы отмечается быстрое утомление, походка становится медленной, неуклюжей. Легкая миопатия проявляется в незначительном снижении мышечной силы (чаще в проксимальных отделах). Могут отмечаться боли в мышцах, быстрая утомляемость, судороги. У детей чаще, чем у взрослых, гипотиреоидная миопатия сочетается с увеличением мышечной массы.

Суставной синдром может предшествовать другим симптомам гипотиреоза или развиваться одновременно с ним. Наиболее характерные клинические проявления у больных с гипотиреозом, у которых отмечаются суставные проявления:

- незаметное начало развития  гипотиреоза;

- напряженность мышц и  болезненность;

- генерализованный отек;

- замедление сухожильных  рефлексов;

- повышенное наличие синовмальной жидкости в коленных суставах и суставах кистей и стоп;

- уменьшение потливости  и непереносимости холода;

- быстрая «реакция» на  тиреоидные препараты.

Необходимо отметить, что увеличение размеров суставов у больных гипотиреозом не сопровождается характерными для воспаления признаками.

Возможны уплотнения синовиальных сумок (чаще коленных и мелких суставов кистей и стоп). Наблюдается симптом сужения запястного канала кисти. Изменяется структура костей, что в значительной мере связано с изменением процессов резорбции и реабсорбции в почках. Если разорбция в почках снижается, то кость уплотняется. Выделение с мочой гидроксипролина уменьшается, что отражает уменьшение количества активности процесса распада коллагена в коже, костях.

Изменения в сердечно-сосудистой системе начинают проявляться рано. Часто больных беспокоят ноющие и колющие боли в области сердца, особенно при сопутствующих климаксе, посттиреотиксической энцефалопатии, атеросклерозе коронарных артерий.

Одышка наиболее выражена при физическом напряжении. Наблюдаютсяцианоз губ, гидремические отеки, повышенная плотность артерий, набухание шейных вен.

Степень и частота увеличения перкуторных границ сердца, выраженность рентгенологических изменений зависит от тяжести гипотиреоза и возраста больного. Увеличение размеров сердца развивается или вследствие его дилятации или вследствие скопления в сердечной сумке жидкости, содержащей большое количество белков и холестерин. У ряда больных отмечается брадикардия, а тахикардия указывает на компенсированную стадию сердечной недостаточности.

Поражение ССС зависит от тяжести гипотиреоза. ПРИ легком гипотиреозе выявляется недостаточность кровообращения 1 стадии, при сердечной недостаточности - 1 и 2А стадии. Наиболее тяжелая декомпенсация наблюдается при микседеме (2Б стадия)

При аускультации выслушиваются слабые тоны во всех точках, особенно ослаблен 1 тон на верхушке сердца и отмечается акцент 2 тона на аорте. Нередко выслушивается короткий, дующий систолический шум, особенно при ументшении явлений декомпенсации гипотиреоза. У ряда больных отмечаются признаки ангиопатии.

Систолическое давление «склонно» к снижению, диастолическое повышается за счет увеличения общего периферического сопротивления в ответ на снижение ударного и минутного объема сердца.

Гипотиреоз может сопровождаться стенокардией. Довольно редко у больных гипотиреозом развивается инфаркт миокарда.

Хронические воспалительные процессы слизистой носоглотки, развивающейся у больных АИТ с гипотиреозом, вызываются отеком ее, а охриплость голоса является результатом отечности голосовых связок. Вследствие слабости межреберных мышц или угнетения дыхательного центра может уменьшаться жизненная емкость легких.

Одними из характерных проявлений гипотиреоза являются функциональные и орфологические изменения желудочно - кишечного тракта. Часто развиваются гипотония желудка и атрофия его слизистой, лимфоидная инфильтрация и муциноидный отек стенки кишечника, увеличиваются размеры языка. В результате указанных изменений возникают тошнота, рвота. В связи с атрофией слизистой желудка и ахлоргидрией могут иметь место нарушения метаболизма витамина В12 с последующим развитием пернициозной анемии.

Печень занимает центральное место в «превращении» тиреоидных гормонов, участвуя в процессах их дейодирования, дезаминирования, декарбоксилирования. Частота и выраженность поражения печени прямо зависит от тяжести гипотиреоза. Нередко выявляется жировая дистрофия печени, отмечается дискинезия желчных путей по гипотоническому типу. При тяжелом гипотиреозе процесс идет от гепатоза к гепатиту и циррозу печени.

Асцит отмечается редко, - его появление связывают с накоплением в брюшной полости гидрофильных глюкозаминогликанов.

6.Диагностика

АИТ - это клинический диагноз, устанавливаемый на основании результатов инструментального и лабораторного исследований. Ни один из методов, даже самый информативный, сам по себе не позволяет диагностировать АИТ. В целом же чем больше у пациента имеется клинических и лабораторно - инструментальных признаков заболевания, тем более вероятно наличие АИТ.

Уже насчитывается около 50 лабораторных и инструментальных средств и методов диагностики тиреопатий, которые можно разделить на пять основных групп:

1. Определение уровня  тиреоидных и других гормонов и их носителей, что отражает функциональное состояние щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ, ТСГ, тиреолиберин).

2. Функциональные и фармакодинамические  пробы и тесты, уточняющие состояние  тиреоидной функции и ее регуляторных механизмов (тест поглошения РФП, пробы перхлоратом, пробы на дефект захвата и дефект органификации йода).

3. Тесты и методы, отражающие  метаболические и регуляторные  эффекты тиреоидных гормонов (основной обмен, время «рефлекса с ахиллова сухожилия», концентрации холестерина, фибронектина, цАМФ).

4. Иммунохимические и  другие методы, устанавливающие  наличие антитиреоидной аутоиммунной реакции (аутоантитела, циркулирующие иммунные комплексы, сенсибилизированные лимфоциты, лабораторные признаки неспецифического иммунитета).

5. Методы оценки анатомических  и гистологических характеристик  щитовидной железы ( многочисленные визуализирующие и цитобиопсийные методы).

Ультразвуковое исследование щитовидной железы.

Данный метод дает возможность надежного определения степени увеличения или уменьшения размеров (объема) щитовидной железы. Кардинальным ультразвуковым признаком аутоиммунных заболеваний щитовидной железы является диффузное снижение эхогенности ткани. Чувствительность этого признака составляет 80 - 85 %, что служит убедительным аргументом в пользу широкого использования УЗИ в комплексной диагностике АИТ. Вместе с тем стоит отметить, что УЗИ не позволяет дифференцировать АИТ и диффузный токсический зоб, для которого характерны те же эхографические признаки (т. Е. диффузное снижение эхогенности). Поэтому заключение врача, проводящего УЗИ щитовидной железы, не должно содержать в себе какого - либо диагноза, а только констатацию факта наличия диффузной гипоэхогенности ткани, характерной для аутоиммунного заболевания щитовидной железы.

При атрофической форме АИТ при УЗИ в проекции щитовидной железы определяется очень незначительный объем гипоэхогенной ткани (как правило, меньше 3 мл), что также может быть дифференциально - диагностическим признаком.

Антитиреоидные антитела.

АИТявляется органоспецифическим аутоиммунным заболеванием, что было доказано в 1957 году исследователями, обнаружившими антитела к ТГ. Позже у больных АИТ были обнаружены антитела к микросомальному антигену, ко второму коллоидному и клеточно - поверхностному антигенам. Антиген, против которого направлено действие микросомальных антител, представляет собой фермент - тиреопероксидазу. Антитела ко второму коллоидному антигену часто обнаруживаются у больных АИТ и редко при ДТЗ и других заболеваниях щитовидной железы. Этот антиген является нейодированным белком коллоида и отличается от ТГ. Клеточно - поверхностные антитела обнаруживаются у большинства больных с аутоиммунными заболеваниями щитовдной железы. Установлена положительная корреляция между уровнем клеточно - поверхностных антител и антител к ТПО.

У больных АИТ, как правило, отмечается повышенный уровень антител к ТГ, ТПО и редко - повышенный уровень антител к рецептору ТТГ. С целью диагностики АИТ рекомендуется одновременно определять антитела к ТГ иТПО. Наличие в крови обоих антител в диагностических титрах является серьезным указанием либо на наличие, либо на высокий риск развития аутоиммунной патологии.

Пункционная биопсия.

В отдельных случаях может быть использована с целью дифференциальной диагностики АИТ и других заболеваний. Однако цитологическая диагностика АИТ требует достаточного количества пункционного материала и высокой квалификации морфолога, проводящего исследование. Наиболее типичным показанием к пункционной биопсии является сочетание АИТ с узловым образованием в щитовидной железе. Вместе с тем при типичной клинической симптоматике, убедительных данных лабораторных и инструментальных исследований (повышение уровня ТТГ, наличие антитиреоидных антител и др.), указывающих на наличие АИТ, в пункционной биопсии щитовидной железы нет необходимотси. АИТ является доброкачественным заболеванием щитовидной железы и трансформация его в злокачественную патологию (за исключением редкой формы лимфомы) крайне маловероятна. Более того, лимфоцитарная инфильтрация ткани, прилегающей к очагу рака щитовидной железы, оказывает протективное действие, снижая частоту метастазирования опухоли. Типичным морфологическим признаком АИТ является локальная или распространенная инфильтрация щитовидной железы лимфоцитами. Такие очаги поражения состоят из лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов. Лимфоциты не только контактируют с фолликулами, но и пенетрируют в цитоплазму ацинарных клеток, чего не наблюдается в нормальной щитовидной железе. Характерным также является наличие больших оксифильных клеток (Ашкенази и Гюртле). С помощью электронной микроскопии на основной мембране фолликулов выявляются плотные образования, которые представляют собой отложения иммунных комплексов. Встречаются и фибробласты, особенно при атрофической форме заболевания. По результатам гистологического исследования ткани щитовидной железы выделяют 4 типа АИТ: оксифильный, смешанный, фокальный и гиперпластический. При этом выявляется связь между результатами гистологического исследования и функциональным состоянием щитовидной железы. Показано, что частота гипотиреоза связана с наличием в тиреоидной ткани оксифильных клеток, а частота тиреотоксикоза - с наличием гиперплазии эпителия. Больные с фокальным тиреоидитом обычно находятся в состоянии эутиреоза, в то время как у больных хроническим тиреоидитом смешанного типа могут выявляться все формы функционального состояния щитовидной железы.

А также используются методы определения состояния гуморального и клеточного звеньев иммунитета.

Гуморальное звено иммунной системы.

Гуморальное звено иммунологической реактивности организма оценивают по показателям сывороточных иммуноглобулинов основных классов (А, М, G), концентрации 3 - го и 4 - го компонентов комплемента; уровней ингибиторов С - 1 компонента комплемента, частоты встречаемости антител к тиреоглобулину (АтТг) и антител к микросомальному антигену (АтМАГ).

А. Сывороточные иммуноглобулины классов А, М, G

Уровень, которых отражает функциональное состояние В - системы иммунитета, что позволяет использовать их для оценки тяжести заболевания и эффективности проведенного лечения.

Определение уровня, которых проводили, используя метод простой радиальной иммунодиффузии (РИД).

Б. Антитела к антигенам щитовидной железы

Определяли, используя вариант метода иммуноферментного анализа (ИФА).

В. Система комплемента

Система комплемента включает 9 последовательно активирующихся комплементов и 3 ингибитора. При аутоиммунных заболеваниях особенно важно определение не только компонентов, участвующих на ранних (С - 3, С - 1 ингибитор), но ина поздних этапах иммунного ответа (С - 4, С - 5).

Для определения используется метод простой радиальной иммунодиффузии с применением моноспецифических антисывороток.

Г. В - клетки.

Клеточное звено иммунной системы.

Для характеристики клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета используются показатели количества лейкоцитов, тотальной популяции лимфоцитов и отдельных субстанций Т - системы клеток, соотношение иммунорегуляторных субпопуляций Т - клеток.

Также при постановке диагноза АИТ используют следующие инструментальные и лабораторные исследования, которые не играют решающей роли, а используются скорее как дополнительные.

Электромиография: снижение амплитуды потенциалов при максимальной по силе произвольном мышечном сокращении, без уменьшения числа следования потенциалов. А также уменьшение длительности активных потенциалов, нарушается градация произвольного сокращения (регистрируется интерференционный тип кривой), активности покоя не отмечается.

Исследование синовиальной жидкости: характеризуется увеличением вязкости, нормальной свертываемостью, отсутствием повышенного количества лимфоцитов.

Рентгенологическое исследование костной системы: могут отмечатся остеопороз, эрозиоподобные изменения в мелких суставах кистей и стоп. А также отсутствие ревматических эрозий или подагрических осложнений в суставах.

ЭКГ: диффузные изменения в миокарде предсердий и желудочков, снижение амплитуды комплекса QRS. Волна Р снижается, зазубривается, может быть двуфазной, зубец Т - его инверсия, двуфазность, изменение формы, снижение интервала SТ. Нарушение автоматизма: синусовая бради - , тахикардия, аритмия, миграция источника автоматизма. Нарушение возбудимости: экстрасистола, нарушение проводимости - частичной атриовентрикулярная блокада, синдром Вольфа - Паркинсона - Уайта, блокада ножек пучка Гиса. Отклонение электрической оси влево.