Биоэтика

        Медицинская этика - это раздел философской дисциплины этики, объектом исследования которого являются морально-нравственные аспекты медицины. В более узком смысле под медицинской этикой понимают совокупность нравственных норм профессиональной деятельности медицинских работников. В последнем значении медицинская этика тесно соприкасается с медицинской деонтологией. Медицинская деонтология - это совокупность этических норм выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей. Т.е. деонтология предусматривает преимущественно нормы взаимоотношений с больным. Медицинская этика предусматривает более широкий круг проблем - взаимоотношение с больным, медработниками между собой, с родственниками больного, здоровыми людьми. Эти два направления диалектически связаны между собой.

        Несмотря на различие классовой морали, характерной для каждого вида общества людей, медицинская этика во все времена преследует общечеловеческие внеклассовые принципы медицинской профессии, определяемые ее гуманной сущностью - стремлением облегчить страдания и помочь больному человеку. Если эта первичная обязательная основа врачевания отсутствует, нельзя говорить о соблюдении моральных норм вообще. Примером тому может послужить деятельность врачей и ученых в фашисткой Германии и Японии, которые во время Великой Отечественной Войны сделали много открытий, которыми человечество пользуется до настоящего времени. Но в качестве экспериментального материала они использовали живых людей, в результате этого, решениями международных судов, их имена преданы забвению и как врачей, и как ученых - “Нюрнбергский кодекс”, 1947; Международный суд в Хабаровске, 1948.

       Вопросы медицинской этики рассматривались с древних времен, самым древним источником является “Закон Хаммурани”, принятый в 18 веке до нашей эры в древнем Вавилоне, регламентирующий деятельность и права врачевателя. Более поздние источники: свод законов Ману - 2 век до н. э., “Наука жизни”, “Аюрведа” - 1-3 век до н.э. расширяют учение о медицинской этике, призывая лечить всех, кто нуждается в медицинской помощи - “и богатых и бедных, чужестранцев и сирот”.

       Неоценимую роль в создании этических норм врачебной деятельности, сыграл Гиппократ. Ему принадлежат максимы: “Где любовь к людям, там и любовь к своему искусству”, “Не вреди”, “Врач философ подобен Богу”. Он автор, пережившей века врачебной “Клятвы”, носящей его имя “Клятвы Гиппократа”. Она принята за основу клятвы, приносимой выпускниками медицинских ВУЗов во всем мире на основе решений “Женевской декларации” (1948) и “Международного кодекса медицинской этики” (Лондон, 1949), которые утверждены директором ВОЗ: “Я не позволю, чтобы религия, национализм, расизм, политика или социальное положение оказывали влияние на выполнение моего долга ... Даже под угрозой я не использую мои знания в области медицины в противовес законам человечности”. Только 2-й Международный деонтологический конгресс (Париж, 1967) предложил дополнить “Клятву” фразой: “Клянусь обучаться всю жизнь!”, а 3-й Международный конгресс “Врачи мира за предотвращение ядерной войны” (1983) предложил дополнить национальные и международные кодексы о профессиональном этическом долге врача, в основе которых лежит “Клятва Гиппократа”, пунктом, обязывающим медиков бороться против ядерной катастрофы. Эти предложения были внесены в “Присягу врача Советского Союза”. Врачи России также дают эту присягу.

     Развитие науки и техники, новых направлений медицины, образованности общества ставит новые проблемы морально-этических норм врачебной деятельности, что постоянно обсуждается на Международных конгрессах и заседаниях Международной согласительной комиссии. Сюда входят вопросы генной инженерии и связанных с ней экспериментов на людях, вопросы трансплантации органов, проблема эвтаназии, соблюдения врачебной тайны и многие другие медицинские проблемы неразрывно связанные с обществом. Сейчас с участием России ведется работа над созданием “Международного врачебного права”.

 

     Врачи должны обладать широким кругозором, быть разносторонне образованными, мыслящими специалистами и в то же время внимательным и сердечным отношением компенсировать издержки “технизации и машинизации” своей профессии. Медицина была и остается сплавом науки и искусства. Как писал А.Ф. Билибин: “При врачевании должно использоваться не одно крыло (наука), а два крыла - наука и искусство. Для настоящего полета (врачевания) нужен взмах обоих крыльев. Без проникновения во внутренний мир больного человека, чему способствует искусство, врачевание неполноценно”. “Знающий врач” и “хороший врач” - не синонимы” - Б.Е. Вотчал.

Деонтологическая модель. Впервые термин «деонтология» («deontos» — должное, «logos» — учение) ввел английский философ Бентам (1748-1832), обозначая этим понятием науку о долге, моральной обязанности, нравственного совершенства и безупречности. Деонтология особенно важна в той профессиональной деятельности, где широко используются сложные межличностные взаимовлияния и ответственные взаимодействия. В медицине это соответствие поведения врача определенным этическим нормативам. Это деонтологический уровень медицинской этики, или «деонтологичекая модель», опирающаяся на принцип «соблюдения долга». Основой деонтологии является отношение к больному таким образом, каким бы в аналогичной ситуации хотелось, чтобы относились к тебе. Глубокую сущность деонтологии врачевания раскрывает символическое высказывание голландского врача XVII в. ван Туль-Пси: «Светя другим, сгораю сам».

 Термин «деонтология»  ввел в советскую медицинскую  науку в 40-х годах XX в. Петров  для обозначения реально существующей  области медицинской практики  — врачебной этики, — которая  была «отменена» в России после  революции 1917 г. за ее связь  с религиозной культурой. Деонтологическая модель врачебной этики — это совокупность «должных» правил (соизмерение, соблюдение себя с «должным» и осуществление оценки действия не только по результатам, но и по помыслам), соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Деонтология включает в себя вопросы соблюдения врачебной тайны, меры ответственности за жизнь и здоровье больных, проблемы взаимоотношений в медицинском сообществе, взаимоотношений с больными и их родственниками. Так, примером этой модели являются правила относительно интимных связей между врачом и пациентом, разработанные Комитетом по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации (JAMA, 1992, № 2):

 — интимные контакты  между врачом и пациентом, возникающие  в период лечения, аморальны;

 — интимная связь  с бывшим пациентом может в  определенных ситуациях признаваться  неэтичной;

 — вопрос об интимных  отношениях между врачом и  пациентом следует включить в  программу обучения всех медицинских  работников;

 — врачи должны  непременно докладывать о нарушении  врачебной этики своими коллегами.

 Как видно, характер  рекомендаций достаточно жесткий,  и очевидно, что их нарушение  может повлечь за собой дисциплинарные  и правовые последствия для  врачей, которых объединяет данная  Ассоциация.

 «Соблюдать долг» —  это значит выполнять определенные  требования. Недолжный поступок — тот, который противоречит требованиям, предъявляемым врачу со стороны медицинского сообщества, общества, собственной воли и разума. Когда правила поведения открыты и точно сформулированы для каждой медицинской специальности, принцип «соблюдения долга» не признает оправданий при уклонении от его выполнения. Идея долга является определяющим, необходимым и достаточным основанием действий врача. Если человек способен действовать по безусловному требованию «долга», то такой человек соответствует избранной им профессии, если нет, то он должен покинуть данное профессиональное сообщество.

 Наборы «точно сформулированных  правил поведения» разработаны  практически для каждой медицинской специальности и представляют собой перечень и характеристику этих правил по всем медицинским областям. К середине XX в. медицинская деонтология становится интернациональной — появляются международные документы, регламентирующие поведение врача: Женевская декларация (1948), Международный кодекс медицинской этики (Лондон, 1949), Хельсинская декларация (1964), Токийская декларация (1975) и др.

       Нравственная безупречность - в смысле соответствия поведения врача определенным этическим нормативам - составляет существенную часть медицинской этики. Это ее деонтологический уровень, или "деонтологическая модель"

       Термин "деонтология" (от греч. deontos - должное) был введен в советскую медицинскую науку в 40-х годах XX века профессором Н.Н. Петровым. Н.Н. Петров использовал этот термин, чтобы обозначить реально существующую область медицинской практики - врачебную этику - которая в России была "отменена" после переворота 1917 года за ее связь с религиозной культурой. Но от этой связи никуда не уйти. Истоки представлений о "должном" находятся в религиозно-нравственном сознании, для которого характерно постоянное соизмерение, соблюдение себя с "должным" и осуществление оценки действия не только по результатам, но и по помыслам.

       Деонтологическая модель врачебной этики - это совокупность "должных" правил, соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Примером этой модели может служить хирургическая деонтология, Н.Н.Петров в работе "Вопросы хирургической деонтологии" выделял следующие правила:

"хирургия для больных,  а не больные для хирургии";

"делай и советуй  делать больному только такую  операцию, на которую ты согласился  бы при наличной обстановке  для самого себя или для  самого близкого тебе человека";

"для душевного покоя  больных необходимы посещения  хирурга накануне операции и  несколько раз в самый день  операции, как до нее, так и  после";

"идеалом большой хирургии  является работа с действительно  полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного";

"информирование больного", которое должно включать упоминание  о риске, о возможности инфекции, побочных повреждений. 

         Симптоматично, что с точки зрения Н.Н.Петрова "информирование" должно включать не столько "адекватную информацию", сколько внушение "о незначительности риска в сравнении с вероятной пользой операции" [ 1 ].

        Еще одним примером деонтологической модели являются правила относительно интимных связей между врачом и пациентом, разработанные Комитетом по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации. Они таковы:

интимные контакты между  врачом и пациентом, возникающие  в период лечения, аморальны;

интимная связь с бывшим пациентом может в определенных ситуациях признаваться неэтичной;

вопрос об интимных отношениях между доктором и пациентом следует  включить в программу обучения всех медицинских работников.

врачи должны непременно докладывать  о нарушении врачебной этики  своими коллегами" [ 2 ].

        Характер этих рекомендаций достаточно жесткий. Очевидно, что их нарушение может повлечь за собой определенные дисциплинарные и правовые последствия для врачей, которых объединяет данная Ассоциация.

       Принцип "соблюдения долга" - основной для деонтологической модели. "Соблюдать долг" - это значит выполнять определенные требования. Недолжный поступок - тот, который противоречит требованиям, предъявляемым врачу со стороны медицинского сообщества, общества и его собственной воли и разума. Когда правила поведения открыты и точно сформулированы для каждой медицинской специальности, принцип "соблюдения долга" не признает оправданий при уклонении от его выполнения, в том числе аргументы от "приятного и неприятного," "полезного и бесполезного" и т.п. Идея долга является определяющим, необходимым и достаточным, основанием действий врача. Если человек способен действовать по безусловному требованию "долга", то такой человек соответствует избранной им профессии, если нет, то он должен покинуть данное профессиональное сообщество.

Наборы "точно сформулированных правил поведения" разработаны практически для каждой медицинской специальности. Многочисленные советские издания по медицинской деонтологии периода 60-80-х годов представляют собой перечень и характеристику этих правил практически по всем медицинским областям.

 

 

 

Библиография 

 

1. Петров Н.Н. Вопросы  хирургической деонтологии. Л. 1956.

2. Интимная связь между  врачом и больным в медицинской  практике. - "JAMA", 1992, №2, с. 21.