Боли в грудной клетке

 

 

 

Реферат на тему:

Боли в грудной клетке

 

 

 

 

 

 

 

Содержание

1. Введение
2. Боли при различных заболеваниях
3. Особенности болей
4. Медицинская тактика

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Внезапная острая боль в груди — важнейший симптом острых заболеваний органов грудной клетки и одна из наиболее частых причин обращения больных к врачу; нередко в этих случаях требуется оказать экстренную помощь. Следует подчеркнуть, что острая боль в груди, появившаяся в виде приступа, может быть самым ранним и до определенного момента единственным проявлением заболевания, требующего неотложной помощи; подобная жалоба всегда должна настораживать врача. Таких больных надо обследовать особенно тщательно, и в большинстве случаев на основании анамнеза, данных осмотра и ЭКГ правильный диагноз  
может быть поставлен уже на  
догоспитальном этапе. 
 
1. Боли, связанные с болезнями сердца:  
а) коронарогенные (связанные с патологией коронарных артерий);  
б) некоронарогенные (не связанные с патологией коронарных артерий). 
2. Боли в грудной клетке, ассоциированные с болезнями других органов грудной клетки (трахея, легкие, плевра, органы средостения). 
3. Боли в грудной клетке вследствие болезней грудной клетки (поражение межреберных нервов, мышц грудной клетки и верхних конечностей, болезни костей и суставов). 
4. Боли в грудной клетке вследствие проекции на нее отраженных болей, ассоциированных с патологией органов живота, забрюшинного пространства. 

Основные причины болей, локализуемых больными в грудной клетке:1. Заболевания сердца( острый инфаркт миокарда, стенокардия, миокардиодистрофия и др). 2. Заболевания сосудов ( расслаивающая аневризма аорты, ТЭЛА)  3. Заболевания органов дыхания ( плеврит , спонтанный пневмоторакс). 4. Заболевания органов пищеварения ( эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).5. Заболевания опорно-двигательного аппарата  
( грудной радикулит, травма грудной клетки) . 6. Опоясывающий лишай. 7. Неврозы. 
8.Другие заболевания 
 
Инфаркт миокарда: 
Острая сильная сжимающая, сдавливающая, раздирающая, жгучая боль за грудиной или слева от нее — важнейший симптом этого заболевания. Боль может появиться при нагрузке или в покое в виде приступа, либо часто повторяющихся приступов. Боль локализуется за грудиной, нередко захватывая всю грудь, характерна иррадиация в левую лопатку или в обе лопатки, спину, левую руку или обе руки, шею. Ее длительность — от нескольких десятков минут до нескольких суток. Очень важно, что боль при инфаркте является самым ранним и до определенного момента единственным симптомом заболевания, и лишь позднее появляются характерные изменения ЭКГ (подъем или депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т и появление патологического зубца Q). Нередко она сопровождается одышкой, тошнотой, рвотой, слабостью, усиленным потоотделением, сердцебиением, страхом смерти. 
 
Стенокардия (дословно - сжатие сердца) имеет синоним «грудная жаба». 
Клинические проявления стенокардии можно описать следующим образом: 
- боль, дискомфорт, тяжесть или давление за грудиной, в прекардиальной области; боль давящего, сжимающего характера, иррадиирующая в левое плечо, руку, шею, под лопатку, продолжительностью до получаса, возникающая на высоте физической или психоэмоциональной нагрузки и проходящая в покое или после приема нитроглицерина; 
- боль обычно постепенно нарастает, сохраняется от 2 - 5 до 15 - 20 мин, затем исчезает; 
- стенокардия может сопровождаться чувством страха, общей слабостью, тремором. 
Для стабильной стенокардии характерна стереотипная реакция больного на одну и ту же нагрузку, наблюдающаяся более 1 мес. Выделяют четыре функциональных класса стабильной стенокардии напряжения (канадская классификация): 
- I ФК - приступы болей возникают только при больших нагрузках, выполняемых длительно и в быстром темпе; 
- II ФК - боль возникает при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м или при подъеме по лестнице более чем на один этаж; 
- III ФК - приступы болей возникают при ходьбе в нормальном темпе на расстояние 100- 500 м и при подъеме на один этаж; 
- IV ФК - боль возникает при ходьбе на расстояние менее 100 м, в покое или во время сна. 
 
Кардиалгия - боль в области сердца, характеризующаяся колючими, жгучими, ноющими, реже давящими болевыми ощущениями в области сердца, с иррадиацией по всей левой половине грудной клетки, в левую руку и левую лопатку, может быть молниеносной (как «прокол»), непродолжительной (минуты, часы) и длительной (дни, недели, месяцы). 
Боль в левой половине грудной клетки, как правило, до установления диагноза расценивается как кардиалгия.  
Основываясь на данных субъективного и объективного методов обследования, важно разделить кардиальные и экстракардиальные причины боли в левой половине грудной клетки. 
 
Миокардит: 
Боль в области сердца встречается у 75-90% больных миокардитом.  
Как правило, это давящая, ноющая или колющая боль, чаще всего в области сердца. 
Наличие респираторных жалоб, таких как «дыхание со вздохами», неспособность сделать глубокий вдох или неудовлетворенность вдохом, ощущение одышки. Связь с физической нагрузкой не прослеживается, иногда отмечается усиление боли в последующие после нагрузки дни. Нитраты боль не купируют.  
При преобладании в клинике болевого синдрома и малой выраженности других признаков заболевания могут возникать сложности в правильной интерпретации боли. У пожилых пациентов довольно часто необходима диффенциальная диагностики с ИБС. 
 
Перикардит 
Боли зависят от вида воспалительного процесса. Фибринозный перикардит проявляется болями в области сердца и лихорадкой. Боли могут быть тупого, давящего характера, иногда очень сильные, стереотипные, зависящие от дыхания, движений, перемены положения тела, усиливающиеся при давлении на грудную клетку. Одним из наиболее характерных признаков фибринозного перикардита является шум трения перикарда  
Боль в области сердца при перикардите является одним из ведущих признаков заболевания, однако болевой синдром имеет определенные особенности. Чаще всего боль при перикардите возникает только в начале заболевания, когда происходит трение листков перикарда. При появлении значительного количества жидкости в полости перикарда или сращении полости боль исчезает, в связи с чем болевой синдром непродолжительный. 
 
Эндокардит: 
Повышение температуры до фебрильных цифр 37,5-39оC;  
Одышку;  
Боли в области сердца ноющего характера; Сердцебиение;  
Ощущение перебоев в работе сердца;  
Боли в правом или левом боку из-за поражения печени и, селезенки, а также почек; 
Пальцы у больных эндокардитом могут деформироваться по типу «барабанных палочек», а ногти приобретать форму «часовых стекол».  
 
Расслаивающая аневризма аорты. 
Боль в груди, по интенсивности не уступающая боли при инфаркте миокарда, а иногда превосходящая ее..  Чаще возникает у больных с наличием в анамнезе на протяжении длительного времени артериальной гипертензии, выраженного атеросклероза аорты, а также при травмах грудной клетки. 
Боль возникает остро, чаще на фоне гипертонического криза или при нагрузке (физической или эмоциональной), локализуется за грудиной с иррадиацией вдоль позвоночника, боль иррадиирущая в шею, нижнюю челюсть, в обе половины грудной клетки. иногда распространяясь по ходу аорты в нижние отделы живота и ноги. Она имеет раздирающий, распирающий, нередко волнообразный характер, длится от нескольких минут до нескольких суток. Боль может сопровождаться асимметрией пульса на сонных и лучевых артериях, быстрыми колебаниями артериального давления (АД) от резкого подъема до внезапного падения вплоть до развития коллапса.  
 
Кардиомиопатия: 
Болевой синдром встречается у всех больных кардиомиопатией, однако он наиболее характерен при гипертрофической кардиомиопатии. 
Характер боли при кардиомиопатии претерпевает по мере течения заболевания определенные изменения. Чаще всего первоначально возникает атипичная боль (не связанная с физической нагрузкой, длительная, не купирующаяся приемом нитроглицерина). Характер и локализация этой боли могут достаточно широко варьировать. Типичных приступов стенокардии, как правило, не наблюдается. Чаще имеют место эпизодические болевые приступы, провоцируемые нагрузкой (чаще - ходьбой), в то же время основным фоном или наиболее типичным является спонтанная боль, в той или иной мере купирующаяся нитроглицерином, но не так четко, как при  
типичной стенокардии. 
 
Тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) 
Тромбоэмболия легочных артерий чаще развивается у пациентов, перенесших хирургическую операцию, страдающих флеботромбозом глубоких вен голеней или мерцательной аритмией. При этом возникает внезапрная острая, интенсивная боль в центре грудины, правой или левой половине грудной клетки (в зависимости от локализации патологического процесса), которая длится от 15 мин до нескольких часов. Боль может сопровождаться выраженной одышкой, падением АД, цианозом. При ТЭЛА крупных ветвей характерны интенсивная боль в грудной клетке, трудно купируемая, внезапная резкая одышка и интенсивный цианоз верхней половины туловища, нарушение ритма по типу наджелудочковой тахикардии, рефлекторное снижение артериального давления, при ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии появляется или увеличивается одышка, умеренный цианоз, умеренная боль в груди, связанная с актом дыхания, кашель, нередко сопровождающийся кровохарканьем, возможны влажные хрипы и шум трения плевры при аускультации.  
Боль купируется наркотическими анальгетиками. 
 
Заболевания легких. 
При заболеваниях легких боль в грудной клетке обычно характеризуется четкой связью с дыханием. Локализация боли при плевропневмонии, инфаркте легкого зависит, как правило, от места расположения воспалительного очага в легких. Дыхательные движения, особенно глубокий вдох и кашель, ведут к усилению боли, которая при этих заболеваниях обусловлена раздражением плевры. В связи с этим при дыхании больные обычно щадят пораженную сторону; дыхание становится неглубоким, пораженная сторона отстает. Следует подчеркнуть, что при плевропневмонии и плеврите в первые часы и дни болезни боль нередко является основным субъективным симптомом, на фоне которого другие проявления болезни менее значимы для больного. Важнейшую роль для постановки правильного диагноза играют перкуссия и аускультация легких, позволяющие выявить объективные признаки легочной патологии. Боль, связанная с раздражением плевры, хорошо купируется ненаркотическими анальгетиками. 
 
Заболевания пищевода. 
Для острой боли в груди, обусловленной заболеваниями пищевода (язвенный эзофагит, повреждение слизистой оболочки инородным телом, рак пищевода), характерны локализация по ходу пищевода, связь с актом глотания, появление или резкое усиление боли при прохождении пищи по пищеводу, дисфагия , отрыжка, изжога, хороший эффект спазмолитиков и местноанестезирующих средств. Спазмолитическое действие нитроглицерина обусловливает его эффективность при болевом синдроме вследствие спазма пищевода, что может затруднять дифференциальную диагностику с приступом стенокардии. 
 
Травма грудной клетки. 
При травме грудной клетки диагностические трудности могут возникнуть в тех случаях, когда боль появляется не сразу, а через несколько суток. Однако указания в анамнезе на травму, четкая локализация боли под ребрами, усиление ее при пальпации ребер, движении, кашле, глубоком вдохе, т. е. в тех ситуациях, когда происходит некоторое смещение ребер, облегчают распознавание происхождения боли. Иногда наблюдается несоответствие между интенсивностью боли и характером (силой) травмы. В подобных случаях следует иметь в виду, что при самой легкой травме может выявиться скрытая патология костной ткани ребер, например при метастатическом их поражении, миеломой болезни. Рентгенография ребер, позвоночника, плоских костей черепа, таза помогает распознать характер костной патологии. 
Опоясывающий герпес. 
Острейшая боль по ходу межреберных нервов характерна для опоясывающего лишая. Нередко боль настолько сильна, что лишает больного сна, не снимается повторным приемом анальгина и несколько уменьшается лишь после инъекции наркотических анальгетиков. Боль возникает раньше, чем проявляется типичная для опоясывающего лишая кожная сыпь, что затрудняет диагностику. 
 
Неврозы. 
Боль в области сердца ноющего, колющего характера — частая жалоба больных неврозом. Боли при неврозах почти никогда не имеют четкой приступообразности, не связаны с физической нагрузкой, располагаются в области верхушки сердца. Боли появляются исподволь, длятся часами, иногда сутками, сохраняя монотонный характер и существенно не отражаясь на общем состоянии больного. Нередко обращает на себя внимание необычное разнообразие жалоб больного, чрезмерная красочность описания им болевых ощущений. При тщательном расспросе выявляется отсутствие связи между возникновением или усилением боли и физической нагрузкой (однако иногда боль возникает после физической нагрузки или на фоне эмоционального напряжения). Более того, нередко физическая работа, спортивные занятия ведут к прекращению боли. Боль в области сердца не мешает больным неврозом уснуть — ситуация, невозможная в случае приступа стенокардии. Эффект нитратов у этих больных в большинстве случаев неотчетливый, иногда пациенты отмечают уменьшение боли через 20—30 мин после приема нитроглицерина. Приступ может быть купирован приемом валидола и седативных средств. Курсовое лечение бета-блокаторами и психотропными средствами обычно ведет к улучшению самочувствия больных и прекращению болевых приступов. 
 
Остеохондроз шейного отдела позвоночника приводит к сдавливанию корешков спинномозговых нервов и развитию недостаточности вертебральной артерии. У людей пожилого возраста часто наблюдается сочетание этого заболевания с атеросклерозом коронарных артерий. Диагноз остеохондроза шейного отдела позвоночника основывается на данных клиники, рентгенологического исследования позвоночника и ЭКГ в динамике. 
Если позвоночник поражен туберкулезом, метастазами злокачественных опухолей, сифилисом, то наблюдается сильная боль в грудной клетке. Диагноз этих заболеваний устанавливают на основании комплексного обследования больного с применением рентгенологического и лабораторного методов. 
 
Что провоцирует боль? 
1. При подробном сборе анамнеза необходимо выяснить зависимость возникновения боли от различных обстоятельств и ситуаций, в которых боль начинает беспокоить пациента или усиливается. 
Например, приступ стенокардии часто возникает во время физической нагрузки.  
2. Для уточнения диагноза язвенной болезни и эзофагеального рефлюкса имеет значение связь болей с приёмом пищи (натощак), временем суток (ночью) и положением тела (лёжа). 
3. При эзофагоспазме боль в груди часто возникает при нагрузке или после холодного питья, но может носить и спонтанный характер. Боли при вертебральных грыжах часто усиливаются при движении головой и шеей и при пальпации, что также характерно для мышечно-скелетных болей. 
4. Боли, характерные для перикардита, возникают при перемене положения тела и глубоком дыхании. 
5. Для плевральных болей при пневмонии, пневмотораксе, плеврите также характерна связь с дыханием. 
 
Особенности болей: 
Боли, связанные с межпозвонковой грыжей, могут появиться при нагрузке, однако не исчезают в покое. 
При заболевании жёлчных путей боли носят характер колики. 
Боли при патологии лёгких и плевры обычно сопровождаются одышкой. 
При расслаивающейся аневризме аорты боль может носить волнообразный характер, усиливаясь при дальнейшем расслоении или разрыве стенки сосуда. 
Большое значение для дифференциальной диагностики болей в грудной клетке имеют сопутствующие симптомы. 
Сочетание боли в груди с холодным потом, тошнотой, рвотой, аритмией характерно 
для острого инфаркта миокарда. 
Боль, сопровождающая сердцебиение, указывает на наличие коронарного атеросклероза. 
Сочетание боли с кровохарканьем возможно при ТЭЛА с развитием инфаркта лёгкого, а также при опухоли лёгкого. 
Лихорадка, протекающая с болями в грудной клетке, подозрительна в отношении пневмонии, плеврита, перикардита, реже - миокардита. 
Боли в груди могут появиться у ранее здорового человека впервые в жизни. 
Сопутствующие заболевания, проводимое лечение, длительный постельный режим могут объяснять стёртость болевого синдрома и затруднять диагностику. Также при постановке диагноза всегда следует учитывать психологическое состояние пациента. 
 
Медицинская тактика: 
1. При любом характере болевого синдрома для исключения  
наиболее грозной патологии — острого инфаркта миокарда — проводится электрокардиографическое исследование. 2. «Сомнительных» пациентов в возрасте старше 40-50 лет с интенсивной болью в грудной клетке (пусть даже нетипичного для стенокардии характера) до уточнения диагноза целесообразно госпитализировать в стационар, где их необходимо вести как больных острым инфарктом миокарда. Не будет грубой ошибкой направление в кардиологическое отделение и наблюдение там в течение нескольких дней больного с «корешковым» болевым синдромом, однако пропущенный инфаркт миокарда может привести пациента к смерти. 3. Во всех случаях надо стремиться к максимальному снятию болевого синдрома. Если при острой боли в животе всегда возникают сомнения в целесообразности применения обезболивающих средств, а при подозрении на острый живот ненаркотические и наркотические анальгетики чаще всего противопоказаны, то при острой боли в груди практически нет противопоказаний к применению обезболивающих средств. Естественно, что купирование болевого синдрома проводится с учетом его патогенеза и должно являться только частью комплексной терапии известного или предполагаемого основного заболевания.

 

Список литературы:

1. Черкасова Н.А Дифференциальная диагностика при болях в грудной клетке, 2009г.
2. Национальное руководство по кардиологии, 2007г
3. Интернет – ресурсы www.meduniver.com