Бронхиальная астма у беременных

            течение любой недели. Обострение 1 в течение любой недели***.

* Исследование  функции легких не является  надежным методом исследования  у детей 5 лет и младше (ПСВ –  пиковая скорость выдоха, ОФВ1 – объем

форсированного выдоха в 1_ю секунду).

** Каждое  обострение требует пересмотра  поддерживающей терапии и оценки  ее адекватности.

*** По определению, неделя с обострением – это  неделя неконтролируемой БА.

 

     7. Обострение бронхиальной астмы.

Обострение бронхиальной астмы - это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов и чувство нехватки воздуха и сдавления грудной клетки или различные сочетания этих симптомов. Отмечается снижение ПСВ и ОВФ1, причем эти показатели более объективно отражают тяжесть обострения, чем выраженность клинических проявлений. Обострение бронхиальной астмы следует начинать лечить как можно раньше.

Обострение БА наряду с угрозой матери несет и серьезную опасность для жизни плода, в связи, с чем терапия обострений БА должна носить своевременный и агрессивный характер. Одним из первых проявлений гипоксии может явиться тахикардия плода. Снижение рО2 в крови матери ниже 6% и SatО2 ниже 90% ассоциируется с глубокой гипоксией плода. Лечение обострений БА при беременности включает следующие мероприятия:

1. Оценка состояния: анамнез, обследование, ФВД( ОФВ1 или ПСВ ), оксиметрия, оценка состояния плода.
2. Стартовая терапия:

• Ингаляционные β2-адреномиметики( сальбутамол 2,5 мг через небулайзер) каждые 60-90 мин.

• Кислород для поддержания SatО2 на уровне 95%.
• При улучшении состоянии и ОФВ1 или ПСВ>70% от исходных значений больная не госпитализируется, рекомендуется повторный визит на следующий день.

3. Если при поступлении: SatО2<90%, ОФВ1 <1 л или ПСВ <100 л/мин, то:

• Продолжить введение сальбутамола через небулайзер.
• Внутривенно ввести ГКС.
• Внутривенно ввести эуфиллин.
• Исследовать газы крови.
• Госпитализировать в отделение интенсивной терапии.

4. Если после ингаляции β2-агониста ОФВ1 или ПСВ>40% но <70%, то:

• Исследовать газы крови.
• Продолжить ингаляции β2-агонистов каждые 1-4 ч.
• Ввести внутривенно ГКС.
• Ввести внутривенно эуфиллин.
• Госпитализировать в стационар.

Мониторирование эффективности терапии с помощью спирометрии и пикфлоуметрии.

 

     8. Основные задачи и фармакотерапия  БА у беременных.

Основными задачами при лечении БА у беременных являются:

• Контроль симптомов.
• Сохранение нормальной физической активности.
• Поддержание нормальной или близкой к ней функции легких.
• Предупреждение обострений БА.
• Предупреждение неблагоприятного влияния лекарственных средств, применяемых для лечения БА на плод.
• Подготовка и правильное проведение родов или кесарева сечения.

Программа лечения БА у беременных:

1. Обучение больных.
2. Объективная оценка и мониторинг функции легких у матери и развития плода.
3. Выявление и устранение воздействия факторов, вызывающих обострение заболевания.
4. Базисная фармакотерапия БА.
5. План лечения обострений.
6. Подготовка и ведение родов.

Успешной терапии беременных больных БА способствует:

-максимальное использование нефармакологических методов терапии( устранение воздействия триггеров и др.)

-отказ от использования новых  препаратов, безопасность которых  не изучена

-использование минимальных доз  ЛС, достаточных для контроля  БА и предупреждения гипоксии

-сохранение без изменения спектра  применяемых препаратов во время  беременности

-применение ЛС, при использовании  которых достигаются минимальные  концентрации препаратов в крови,- оптимально ингаляционных форм.

 

Фармакотерапия БА у беременных.

Принципиальные подходы к фармакотерапии у беременных те же, что и у небеременных. Однако в связи с ограничением применения некоторых препаратов при беременности, они имеют свои особенности.

• Адреномиметики.

 При лечении обострений БА, требующих системного введения адреномиметиков, не рекомендуется применение адреналина, предпочтительно в/в или п/к введение тербуталина. Абсолютно противопоказано применение эфедрина и содержащих его препаратов( теофедрина и др.)-сужение сосудов матки за счет α-адренергической активности усугубляет гипоксию плода. Из ингаляционных форм- селективные β2-адреномиметики, оптимально тербуталин либо сальбутамол, который также используется и для небулайзерной терапии при обострении БА, как препарат первой линии. Из пролонгированных ингаляционных препаратов у беременных используют сальметерол. При использовании β2-агонистов на поздних сроках следует учитывать, что аналогичные препараты используются в акушерстве с целью профилактики преждевременных родов, и бесконтрольное применение может вызвать удлинение продолжительности родов

• Препараты теофиллина.

Клиренс теофиллина у беременных в III триместре значительно снижается, что должно учитываться при назначении этих препаратов. Внутривенное введение аминофиллина (эуфиллина) при лечении обострений БА показано лишь при неэффективности ингаляций β2-адреномиметиков. Препараты теофиллина с постепенным высвобождением применяют при среднетяжелом течении БА. Следует учитывать, что теофиллин свободно проходит через плаценту, поэтому его концентрация в крови плода сопоставима с материнской, что может послужить одной из причин транзиторной послеродовой тахикардии новорожденного. 

• Холинолитики.

Ингаляционные формы холинолитиков не оказывают побочного действия на развитие плода, но их редко используют при лечении БА.

• Глюкокортикостероиды.

При необходимости применения системных ГКС у беременных не рекомендовано применение триамцинолона( высокий риск развития миопатии), а также длительно действующие препараты ГКС ( дексаметазон и бетаметазон). Категорически исключено назначение депо- препаратов ГКС( кеналог-40, дипроспан и др.). В этом случае предпочтение отдается преднизолону или метилпреднизолону, так как у них наиболее низкий коэффициент прохождения через плаценту. Для базисной терапии БА среднетяжелого и тяжелого течения используются ингаляционные ГКС. Наиболее оптимальными являются пульмикорт( будесонид турбухалер) и беклометазон дипропионат. Прием других ИГКС ( флютиказон и флунизолид) можно продолжать во время беременности, если они успешно контролировали течение заболевания до беременности.

• Кромогликат натрия

применяют при легком персистирующем течении БА.

• Муколитики.

Из муколитических средств абсолютно противопоказаны при беременности препараты йода, нарушающие функцию щитовидной железы развивающегося плода. 

• Антигистаминные препараты.

Разрешенные к применению при беременности дифенгидрамин(димедрол) и клемастин(тавегил), однако их использование в I триместре желательно ограничить. Препараты второго поколения лоратадин и цетиризин следует назначать при неэффективности препаратов первого поколения во II и III триместрах.

Не показаны астемизол, терфенадин, фексофенадин.

• Специфическая иммунотерапия аллергенами

в период беременности не проводится.

 

9. Диспансеризация.

Диспансеризация беременных с бронхиальной астмой осуществляется акушером-гинекологом и терапевтом женской консультации. Проводится профилактика осложнений беременности, родов, послеродового периода. Необходимо по возможности устранить аллергены, обеспечить профилактику острых респираторных вирусных инфекций, повысить общую резистентность организма, санировать очаги инфекции. Каждое ОРВИ, ОРЗ служит показанием для профилактического назначения бронхолитических средств, или увеличение их дозировки.

При обострении БА независимо от срока беременности показана госпитализация, преимущественно в пульмонологический или терапевтический стационар.

 

Главным фактором, позволяющим снизить степень риска возможных осложнений беременности, является своевременная профилактика и лечение обострений БА независимо от степени тяжести болезни. Хотя все больные должны иметь возможность обсудить безопасность применения назначенных им лекарственных препаратов, тем не менее необходимо объяснить беременным пациенткам с БА, что наибольший риск для их ребенка связан с плохо контролируемой БА, и подчеркнуть безопасность большинства современных противоастматических препаратов. Даже при хорошем контакте беременной с медицинским персоналом важным дополнительным средством убеждения служат независимые печатные материалы.

 

10. Список используемой литературы.

 

• «Стандарты диагностики и лечения бронхиальной астмы у беременных»
• «Образовательная программа по бронхиальной астме при беременности»

       (учебное пособие, г. Москва, 2004г.).

• «Заболевания легких при беременности»

     (монография, авторский коллектив, г. Москва, издательство «Атмосфера», 2002г.).

• «Глобальная инициатива по профилактике и лечению БА (GINA). Пересмотр 2006г.»

      ( г. Москва, издательство «Атмосфера», 2007г.).