Бронхиальная астма у детей. Клиника. Диагностика. Принципы лечения

Лечение бронхиальной астмы у детей направлено на:

        предотвращение развития угрожающих жизни состояний и летального исхода;

        ликвидацию или сведение к минимуму клинических проявлений;

        нормализацию или улучшение показателей функции внешнего дыхания;

        восстановление или поддержание жизненной активности, включая переносимость физических нагрузок;

        снижение потребности в бронхолитических препаратах;

        предотвращение побочных эффектов терапии;

        предупреждение инвалидизации.

Во многих случаях достижение всех этих целей не представляется возможным. Часто больной ребёнок, родители и врачи недооценивают тяжесть бронхиальной астмы, а степень контроля состояния переоценивают. Следствием этого становятся недостаточная эффективность лечения, риск дальнейшего развития заболевания и усугубления его тяжести.

Основные принципы лечения

Комплексная программа лечения бронхиальной астмы включает следующие компоненты.

        Обучение больных детей и их родителей: они должны знать цели лечения, возможные пути их достижения, методы самоконтроля.

        Выявление и удаление (элиминация) факторов, провоцирующих обострение болезни.

        Назначение гипоаллергенной диеты.

        Рациональное применение препаратов, предотвращающих обострение (противовоспалительных) и облегчающих симптомы заболевания в период обострения (бронхолитиков).

        Специфическая иммунотерапия.

        Восстановительное лечение с использованием немедикаментозных методов, в том числе санаторно-курортных.

        Регулярное врачебное наблюдение с коррекцией терапии.

Противовоспалительные противоастматические препараты (базисная терапия)

Основу современной медикаментозной терапии составляют противовоспалительные (базисные) препараты. У детей чаще всего применяют стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоглициевая кислота, недокромил) и ингаляционные глюкокортикоиды.

Стабилизаторы мембран тучных клеток

Кромоглициевая кислота и недокромил действуют местно, предотвращая дегрануляцию тучных клеток и высвобождение из них гистамина; они подавляют как немедленную, так и отсроченную бронхоспастическую реакцию на вдыхаемый антиген, предупреждают развитие бронхоспазма при вдыхании холодного воздуха или физической нагрузке. При длительном приёме они уменьшают гиперреактивность бронхов, снижают частоту и длительность приступов бронхоспазма, безопасны для детей. Кромоглициевую кислоту выпускают в виде порошка для ингаляций (в капсулах) и раствора для ингаляций (в ампулах, флаконах, аэрозольных баллонах), назначают детям любого возраста. Недокромил (аэрозоль для ингаляций дозированный) применяют у детей с 2 лет.

Ингаляционные глюкокортикоиды

Ингаляционные глюкокортикоиды назначают при тяжёлой бронхиальной астме или недостаточном действии стабилизаторов мембран тучных клеток при среднетяжёлом течении. Ингаляционные глюкокортикоиды обладают высокой противовоспалительной активностью. Их доза зависит от тяжести заболевания. Системный эффект ингаляционных глюкокортикоидов проявляется редко, однако, учитывая их возможное влияние на рост детей при длительном применении, предпочтительнее назначать низкие и средние дозы препарата. Используют различные препараты ингаляционных глюкокортикоидов: беклометазон, флутиказон (фликсотид), флунизолид, будезонид.

Ингаляционные глюкокортикоиды в отличие от системных оказывают преимущественно местное противовоспалительное действие и практически не вызывают системных побочных эффектов. Препарат выбора - флутиказон (фликсотид) - имеет высокую противовоспалительную активность, что позволяет использовать его при тяжёлой бронхиальной астме у детей с 4-летнего возраста и старше (начальная доза 50-100 мкг 2 раза в сутки). При недостаточной эффективности дозу ингаляционных глюкокортикоидов можно увеличить. Длительность терапии индивидуальна и определяется достижением стабильного состояния или ремиссии; при тяжёлой бронхиальной астме лечение продолжают не менее 6-12 мес.

При сочетании лёгкой и среднетяжёлой бронхиальной астмы и аллергического ринита эффективна комплексная терапия, включающая стабилизаторы мембран тучных клеток или ингаляционные глюкокортикоиды и антигистаминные препараты. Купированию симптомов аллергического ринита способствуют глюкокортикоиды в виде назальных спреев (фликсоназе, беконазе).

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов [зафирлукаст (аколат), монте-лукаст (сингуляр)] назначают в таблетках. Эти препараты эффективны при «астме физического усилия», аспириновой непереносимости (так называемой аспириновой триаде). Их можно использовать в комбинации с ингаляционными глюкокортикоидами, что позволяет усилить противовоспалительное действие без повышения дозы глюкокортикоидов.

Специфическая иммунотерапия

Специфическую иммунотерапию относят к базисной терапии лёгкой и среднетяжёлой астмы; её проводит аллерголог во время ремиссии у больного. Специфическая иммунотерапия особенно эффективна при аллергическом рините и моновалентной сенсибилизации. Принцип лечения заключается во введении в организм (парентерально, сублингвально или перорально) в постепенно возрастающих дозах одного или нескольких причинно значимых аллергенов (домашней пыли, пыльцевых аллергенов и др.), что приводит к гипосенсибилизации организма больного и уменьшению частоты обострений.

Бронхорасширяющие препараты

ß2-Адреномиметики

ß2-Адреномиметики - одни из основных средств лечения бронхиальной астмы. Их применяют для купирования приступов бронхоспазма (ингаляционные формы короткого действия) и в качестве профилактического средства для предупреждения ночных приступов удушья и обострения самого заболевания (пролонгированные препараты). Однако даже при лёгкой бронхиальной астме с необходимостью частого (более 3 раз в неделю) назначения ß2-адреномиметиков рекомендуют раннее проведение или коррекцию противовоспалительной терапии.

        ß2-Адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол) приводят к быстрому облегчению состояния детей при приступе бронхиальной астмы. Эффект после ингаляции наступает через 3-5 мин и продолжается 4-6 ч.

        ß2-Адреномиметики длительного действия (например, формотерол, салметерол). Препараты формотерола (форадил с 5 лет, оксис турбухалер с 12 лет) начинают действовать через 1-3 мин после приёма и действуют в течение 12 ч. Максимальный эффект салметерола (серевент) развивается через 2 ч, действие сохраняется в течение 12 ч.

При назначении ингаляционных ß2-адреномиметиков следует уделить пристальное внимание технике проведения ингаляций, так как успех терапии на 80-90% зависит от синхронизации вдоха с моментом поступления лекарственного препарата. В зависимости от возраста используют различные ингаляционные способы: дозирующий аэрозольный ингалятор со спейсером или спейсером и маской, небулайзер для введения растворов, спинхалеры, диск-халеры, турбухалеры для введения порошков. При ингаляции любого лекарства 10-15% попадает в лёгкие, а 75-80% - в ЖКТ. К современным эффективным способам доставки лекарственного средства в дыхательные пути, особенно у детей раннего возраста, относят небулайзер, в котором распыление препарата в форме влажного аэрозоля происходит с помощью сжатого воздуха, подаваемого компрессором. В таком растворе образуются частицы размером 2-5 мкм, оптимальные для поступления в дыхательные пути. Небулайзер можно использовать как в стационаре, так и в домашних условиях.

Метилксантины

Метилксантины (аминофиллин) назначают в таблетках или внутривенно при недостаточном эффекте ß2-адреномиметиков.

Холиноблокаторы

Ипратропия бромид (атровент) применяют в ингаляциях при нетяжёлых приступах, чаще добавляют к ß2-адреномиметику для усиления бронхолитического действия. Эффективна комбинация ипратропия бромида и фенотерола (беродуал).

Антигистаминные препараты

Эффективность антигистаминных лекарственных средств при бронхиальной астме у детей невелика, так как гистамин - лишь один из медиаторов, участвующих в патогенезе воспаления. В терапии бронхиальной астмы используют антигистаминные препараты второго и третьего поколения, обладающие большей специфичностью к Н,-гистаминовым рецепторам, более длительным действием, меньшим седативным и другими побочными эффектами по сравнению с так называемыми «ранними» или «старыми» антигистаминными средствами.

Антигистаминные препараты способны предотвращать развитие приступов бронхиальной астмы, вызванных аллергеном (в том числе при сезонных обострениях), физической нагрузкой, а также облегчают лёгкие астматические проявления и уменьшают симптомы аллергического ринита. Профилактический длительный приём антигистаминных средств (цетиризина, лоратадина, кетотифена) детьми раннего возраста, имеющими признаки атопического дерматита, уменьшает риск развития бронхиальной астмы в будущем.

Комбинированные препараты

В фармакотерапии бронхиальной астмы у детей используют комбинацию лекарственных средств или комбинированные лекарственные препараты.

        Фенотерол+кромоглициевая кислота (дитек) - аэрозоль для ингаляции дозированный.

        Серетид Мультидиск содержит флутиказон и салметорол, оказывает противовоспалительное и бронхорасширяющее действие и предназначен для регулярного приёма. Серетид можно назначать детям с 4 лет с различной степенью тяжести бронхиальной астмы при сохранении симптомов заболевания, несмотря на проводимую терапию ингаляционными глюкокортикоидами или бронхорасширяющими средствами и стабилизаторами мембран тучных клеток. Препарат хорошо переносим и высокоэффективен при лечении детей.

Схема лечения бронхиальной астмы

В настоящее время при лечении бронхиальной астмы применяют принцип ступенчатой терапии, т.е. использование медикаментозных средств в чёткой зависимости от тяжести заболевания. Дозу и частоту приёма препаратов повышают по мере увеличения тяжести болезни или уменьшают при купировании симптомов. Нередко противовоспалительные препараты назначают в комбинации с бронхорасширяющими препаратами пролонгированного действия ß2-адреномиметиками или препаратами теофиллина).

Рациональное и своевременное назначение базисной терапии бронхиальной астмы и аллергического ринита с использованием принципа ступенчатого подхода может обеспечить длительную ремиссию, предотвратить прогрессирование аллергического заболевания.

Неотложная терапия при приступе бронхиальной астмы

Алгоритм терапии обострения бронхиальной астмы у детей

Первичная помощь на амбулаторном этапе при лёгком и среднетяжёлом приступе бронхиальной астмы включает ингаляции ß2-адреномиметика короткого действия из дозирующего аэрозольного ингалятора (1 вдох каждые 15-30 с до улучшения состояния), лучше со спейсером большого объёма (детям раннего возраста с лицевой маской). При тяжёлом приступе предпочтение отдают небулайзерной терапии. При этом используют растворы ß2-адреномиметиков повторно с интервалом 20-30 мин в течение часа, затем каждые 4 ч (по необходимости). Бронхорасширяющий эффект можно усилить добавлением ипратропия бромида. Если эффект недостаточен, назначают преднизолон внутрь (до 1 года 1-2 мг/кг/сут, в 1-5 лет 10-20 мг) или парентерально, применяют ингаляции будезонида (например, пульмикорт) через небулайзер.

Профилактика бронхиальной астмы у детей

Первичная профилактика включает создание благоприятной экологической обстановки, здоровый образ жизни, элиминацию из окружающей среды неспецифических раздражающих факторов (химических веществ, табачного дыма и т.п.). Имеют значение своевременное выявление атопии и причинно значимых аллергенов, в том числе пищевых, предупреждение развития вирусных инфекций, лечение атопического дерматита, аллергического ринита и т.д. К вторичной профилактике относят уменьшение экспозиции аллергенов, ведущее к снижению воспаления в бронхах и их гиперреактивности.

В Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» большое значение в профилактике тяжёлых исходов придают регулярному диспансерному наблюдению и обучению родителей и детей методам самоконтроля. С этой целью используют пикфлоуметрию с системой цветовых зон (по аналогии с сигналами светофора).

        Зелёная зона: состояние ребёнка стабильное, симптомы отсутствуют или минимальны, ПОС более 80% возрастной нормы. Ребёнок может вести обычный образ жизни, не принимать лекарственные средства или продолжать без изменений терапию, назначенную врачом.

        Жёлтая зона: появляются умеренно выраженные симптомы астмы - эпизоды кашля и свистящего дыхания, нарушение самочувствия, ПОС менее 80% возрастной нормы. В этом случае необходимо увеличить объём лечения, дополнительно принять лекарства, рекомендованные врачом. Если состояние не улучшается в течение 24 ч, необходима консультация врача.

        Красная зона: ПОС менее 50% возрастной нормы, самочувствие плохое, появляются приступы кашля, удушья, в том числе ночные приступы. Появление таких признаков - показание для срочной консультации врача. Если ранее больной принимал гормональные препараты, необходимо немедленно дать больному преднизолон внутрь в рекомендованной врачом дозе и срочно госпитализировать ребёнка.

Прогноз

Сведения об исходах бронхиальной астмы у детей достаточно противоречивы. После полового созревания симптомы бронхиальной астмы могут уменьшиться до полного исчезновения, сохраниться или усилиться. Бронхиальная астма, начавшаяся в детстве, в 60-80% продолжается у взрослых. Исчезновение симптомов отмечено в основном у больных лёгкой формой бронхиальной астмы. В тяжёлых случаях возможны формирование гормональной зависимости, инвалидизация и даже летальный исход. Существенное значение для исхода бронхиальной астмы имеет раннее начало адекватного и систематического лечения.