ВИЧ-инфекция

4. Цитомегаловирусная инфекция  широко распространена среди  населения. Доля серопозитивных  лиц колеблется от 40 до 100%, в зависимости  от географических и экономических  условий. Самым частым клиническим  проявлением цитомегаловирусной  инфекции у ВИЧ-инфицированных  является ретинит. Обычно он развивается  при уровне лимфоцитов CD4 менее 100 мкл–1. Ретинит может быть как односторонним, так и двусторонним. Он проявляется снижением остроты и сужением полей зрения, бессимптомными кровоизлияниями в сетчатку и может привести к потере зрения. Поражение сетчатки сначала ограничивается небольшими участками, которые затем увеличиваются, приводя к прогрессирующей потере зрения и отслойке сетчатки. Цитомегаловирус при ВИЧ-инфекции поражает и другие органы. По данным аутопсии, у 90% больных СПИДом цитомегаловирусом поражены внутренние органы: ЖКТ (эзофагит, колит), легкие (пневмония), печень и нервная система. Среди вариантов цитомегаловирусного поражения нервной системы следует отметить нейропатию, полирадикулопатию и энцефалит. Полирадикулопатия, вызванная цитомегаловирусом, проявляется восходящим параличом и нарушением функции тазовых органов. В СМЖ обнаруживается большое число нейтрофилов, что заставляет проводить дифференциальную диагностику с бактериальным менингитом.

а. Диагностика. Диагноз цитомегаловирусной инфекции ставят на основании клинической картины, выделения вируса в культуре клеток или его выявления иммунохимическими методами. Диагноз цитомегаловирусного ретинита ставят при выявлении типичных изменений сетчатки во время офтальмоскопии. Обязательно исключают другие оппортунистические инфекции, сопровождающиеся поражением сетчатки: токсоплазмоз, сифилис, инфекции, вызванные вирусом простого герпеса, varicella-zoster и Pneumocystis carinii.

б. Лечение. Назначают ганцикловир или фоскарнет (см. табл. 19.10). Оба препарата проявляют сходную противовирусную активность. Однако при лечении цитомегаловирусной инфекции у ВИЧ-инфицированных предпочтение часто отдается фоскарнету, так как его можно применять в сочетании с зидовудином (ганцикловир вызывает угнетение кроветворения, поэтому в сочетании с зидовудином не применяется). В контролируемых испытаниях показано, что продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных при лечении цитомегаловирусной инфекции фоскарнетом несколько выше, чем при лечении ганцикловиром. Возможно, увеличение продолжительности жизни при применении фоскарнета связано с прямым действием препарата на ВИЧ. Длительность лечения ганцикловиром и фоскарнетом составляет 2—3 нед. Для профилактики рецидивов препараты назначают пожизненно в поддерживающих дозах. При цитомегаловирусном ретините ганцикловир и фоскарнет эффективны у 80% больных, при длительном поддерживающем лечении они вызывают стойкую ремиссию у 60—85% больных. Ганцикловир назначают в дозе 10 мг/кг/сут в/в в течение 2—3 нед. Затем дозу снижают до 5—6 мг/кг/сут в/в не менее 5 раз в неделю. Поддерживающее лечение ганцикловиром проводят пожизненно. Для длительного введения препарата необходим постоянный венозный доступ. Основное побочное действие ганцикловира — угнетение кроветворения. При значительной нейтропении приходится временно прерывать лечение или назначать молграмостим или филграстим. При непереносимости или неэффективности ганцикловира применяют фоскарнет. Нередко с него начинают лечение. Фоскарнет вводят в/в в дозе 60 мг/кг каждые 8 ч с помощью инфузионного насоса в течение 2—3 нед, затем в дозе 90—120 мг/кг/сут в/в пожизненно. Основные побочные эффекты — нефротоксичность и электролитные нарушения, прежде всего нарушение обмена кальция и фосфора. Иногда фоскарнет вызывает анемию. Гипокальциемия (вследствие гиперфосфатемии) бывает причиной нейротоксического действия, которое наблюдается при назначении фоскарнета в высоких дозах. При лечении фоскарнетом необходимо внимательно следить за функцией почек — при нарушении фильтрации дозу препарата снижают. Поражение ЖКТ, вызванное цитомегаловирусом, лечат так же, как цитомегаловирусный ретинит.

З. Грибковые инфекции. При СПИДе часто наблюдаются тяжелые грибковые инфекции. Риск североамериканского бластомикоза, гистоплазмоза и кокцидиоидоза особенно высок у лиц, проживающих в местностях с широким распространением этих грибов. Криптококкоз распространен повсеместно. Споры Cryptococcus neoformans присутствуют в почве и птичьем помете. При грибковых инфекциях обычно применяют амфотерицин B.

1. Кандидоз 

а. Клиническая картина. Почти у всех ВИЧ-инфицированных развивается кандидоз рта. У ВИЧ-инфицированных женщин часто наблюдается кандидоз влагалища, плохо поддающийся лечению. Диагностика не вызывает затруднений и основана на данных осмотра. Слизистая рта покрывается белыми бляшками, которые легко соскабливаются с помощью тампона или шпателя. Среди более редких форм кандидоза рта следует отметить заеду и атрофический кандидоз. Возможен кандидоз пищевода, который проявляется болью при глотании и дисфагией. Отсутствие кандидоза рта не исключает кандидоза пищевода.

б. Диагностика. Диагноз кандидоза ставят при выявлении дрожжевых грибов в нативных препаратах, приготовленных из соскоба со слизистой. Соскоб с пораженного участка слизистой помещают на предметное стекло и обрабатывают раствором гидроксида калия. При микроскопии препарата выявляются почкующиеся дрожжевые грибы. Диагноз кандидоза пищевода ставится на основании клинической картины, результатов рентгенографии пищевода с контрастированием и эзофагоскопии с биопсией.

в. Лечение. При кандидозе рта назначают противогрибковые средства для местного и системного применения: суспензию нистатина, клотримазол в виде таблеток для рассасывания и другие производные имидазола и триазола. Если препараты для местного применения неэффективны, назначают кетоконазол, флуконазол или итраконазол внутрь. Кетоконазол плохо всасывается при ахлоргидрии (часто наблюдается при СПИДе), одновременном применении антацидных средств и Н2-блокаторов. В связи с этим предпочтение часто отдается флуконазолу, поскольку всасывание этого препарата не зависит от кислотности желудочного содержимого. При кандидозе пищевода в тяжелых случаях назначают амфотерицин B, 0,3 мг/кг/сут в/в в течение 7—10 сут.

2. Криптококкоз. Возбудитель — Cryptococcus neoformans — повсеместно распространенный дрожжевой гриб. Он занимает второе место (после Candida albicans) среди возбудителей грибковых инфекций у ВИЧ-инфицированных. Криптококкоз наблюдается у 5—10% ВИЧ-инфицированных.

а. Менингит — самое частое проявление криптококковой инфекции у ВИЧ-инфицированных. Для криптококкового менингита характерны головная боль, лихорадка, нарушения сознания, реже — эпилептические припадки и кома. Криптококкоз также может протекать с поражением легких, сетчатки, кожи, костей, предстательной железы и других органов.

б. Диагностика. Диагноз криптококкового менингита ставят при выявлении возбудителя в СМЖ. Для этого проводят микроскопию с контрастированием тушью, посев и определяют криптококковый антиген. Последний выявляется примерно у 90% больных криптококковым менингитом. Число клеток в СМЖ обычно невелико. При внемозговой локализации инфекции возбудитель выявляется в крови, костном мозге и других тканях.

в. Лечение. Препарат выбора — амфотерицин B. В комбинации с ним часто назначают фторцитозин. Во избежание выраженного угнетения кроветворения фторцитозин применяют в дозе, не превышающей 150 мг/кг/сут внутрь. Амфотерицин B вводят в/в, постепенно повышая дозу до 0,6—0,8 мг/кг/сут. После 2—6-недельного курса лечения амфотерицином B назначают флуконазол внутрь в течение 6—10 нед. Эффективность данной схемы лечения достигает 60%. При легкой форме криптококкового менингита в отсутствие неблагоприятных прогностических признаков (нарушение сознания и кома на ранней стадии заболевания, очаговая неврологическая симптоматика, выявление возбудителя в крови, высокий титр криптококкового антигена в СМЖ) проводят монотерапию флуконазолом, 400 мг/сут внутрь или в/в. Некоторые авторы при криптококкозе у взрослых рекомендуют применять более высокие дозы флуконазола, 600—800 мг/сут внутрь или в/в. Во избежание рецидивов инфекции всем больным проводят поддерживающее лечение флуконазолом в дозе 200—400 мг/сут внутрь. Контролируемые испытания показали, что при применении флуконазола рецидивы криптококкоза возникают реже, чем при применении амфотерицина B. Кроме того, флуконазол лучше переносится.

3. Гистоплазмоз — грибковая инфекция, вызванная Histoplasma capsulatum. Чаще всего гистоплазмоз возникает у ВИЧ-инфицированных, проживающих в местности с широким распространением этого гриба. В США — это северо-восточные и северо-западные штаты. При СПИДе гистоплазмоз может возникнуть даже после кратковременного пребывания в такой местности.

а. Клиническая картина. Клинические проявления обычно неспецифичны и включают головную боль, кашель, лихорадку, похудание, увеличение лимфоузлов и спланхномегалию.

б. Диагностика. Диагноз основан на выявлении возбудителя в посеве крови и биоптатов лимфоузлов и костного мозга. Разрабатываются методы выявления антигенов возбудителя. Они могут применяться для диагностики и оценки эффективности лечения гистоплазмоза.

в. Лечение. Препарат выбора — амфотерицин B. В легких случаях эффективен итраконазол.

4. Кокцидиоидоз обычно встречается  у ВИЧ-инфицированных, проживающих  в местности с широким распространением Coccidioides immitis, например на юго-западе  США. Заболевание проявляется поражением  легких и менингитом. При кокцидиоидозе  назначают амфотерицин B и итраконазол в/в.

5. Аспергиллез обычно проявляется  поражением легких. Характерны кашель, одышка, лихорадка, образование полостей  и обширных затемнений в легких. Эффективны амфотерицин B и итраконазол.

И. Рецидивирующие бактериальные инфекции также характерны для СПИДа. К наиболее распространенным возбудителям относятся Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, стафилококки и грамотрицательные палочки, в том числе Pseudomonas spp. Бактериальные инфекции при СПИДе характеризуются частыми рецидивами, бактериемией и одновременным поражением многих органов. Среди других возбудителей следует отметить Nocardia spp., Listeria spp., Shigella spp., Salmonella spp. и Bartonella henselae. При ВИЧ-инфекции повышен риск пневмонии, вызванной Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Источником инфекции обычно служат придаточные пазухи носа, поскольку у ВИЧ-инфицированных часто наблюдаются рецидивирующие синуситы. Инфекция, вызванная Salmonella spp. и Campylobacter spp., обычно проявляется поражением ЖКТ, реже — сепсисом. Bartonella spp. вызывает бактериальный ангиоматоз. Это заболевание дифференцируют с саркомой Капоши. Назначают эритромицин или тетрациклины. Увеличение заболеваемости сифилисом в США связано с широким распространением этого заболевания среди ВИЧ-инфицированных. Следует отметить, что у ВИЧ-инфицированных при вторичном сифилисе серологические реакции часто бывают отрицательными, а при лечении по стандартным схемам часто наблюдаются рецидивы. Лечение сифилиса при ВИЧ-инфекции окончательно не разработано, в настоящее время проводятся клинические испытания разных лекарственных средств (см. табл. 19.11).

III. Злокачественные новообразования 

А. Саркома Капоши — самое частое злокачественное новообразование у ВИЧ-инфицированных. Саркома Капоши выявляется у 15—20% ВИЧ-инфицированных гомосексуалистов, у остальных больных она встречается реже. С начала эпидемии ВИЧ-инфекции заболеваемость саркомой Капоши среди гомосексуалистов постоянно уменьшается.

1. Клиническая картина. Саркома  Капоши может проявиться поражением  кожи или генерализованным поражением  внутренних органов. На коже появляются  папулы и узлы багрового или  фиолетового цвета. Часто поражаются  лимфоузлы, возможна лимфедема конечностей. Характерно безболезненное поражение  слизистой щек и десен. При  генерализованной форме саркомы  Капоши поражаются легкие, лимфоузлы, печень и ЖКТ. Поражение ЖКТ  приводит к хронической кровопотере, реже — к массивному кровотечению. Поражение легких при саркоме Капоши приходится дифференцировать с пневмоцистной пневмонией и поражением легких при других оппортунистических инфекциях. При саркоме Капоши в легких нередко выявляются двусторонние ограниченные затемнения, часто в сочетании с плевральным выпотом.

2. Диагностика. Диагноз саркомы  Капоши основан на данных физикального  и гистологического исследований. Сходные поражения кожи и слизистых  возможны при грибковой инфекции (например, криптококковой) и бактериальном  ангиоматозе. При подозрении на  генерализованную форму саркомы  Капоши проводят бронхоскопию  и эзофагогастродуоденоскопию. Биопсию  обычно не производят из-за  высокого риска кровотечения.

3. Лечение зависит от тяжести  заболевания. При изолированном  поражении кожи эффективны криотерапия, лучевая терапия, инъекции винбластина и винкристина в пораженные участки. Иногда очаги исчезают без лечения. При обширном поражении кожи назначают винбластин и винкристин в/в. Если число лимфоцитов CD4 в крови больного превышает 400 мкл–1, эффективен интерферон гамма, однако он часто вызывает гриппоподобный синдром и незначительное угнетение кроветворения. При поражении внутренних органов проводят полихимиотерапию. Наиболее эффективно сочетание блеомицина, доксорубицина, винкристина и винбластина. Однако выраженное иммуносупрессивное действие этих препаратов, особенно в сочетании с зидовудином, часто не позволяет применять их в необходимых дозах.

Б. Лимфогранулематоз и неходжкинские лимфомы. Распространенность этих заболеваний среди ВИЧ-инфицированных выше, чем среди населения в целом. Особенно часто встречаются неходжкинские лимфомы, в том числе лимфома Беркитта, обусловленная вирусом Эпштейна—Барр. Стандартные схемы химиотерапии обычно неэффективны. Поскольку ВИЧ-инфекция, а также лечение зидовудином и оппортунистические инфекции приводят к угнетению кроветворения, полихимиотерапия при ВИЧ-инфекции чаще сопровождается осложнениями.

1. Первичная лимфома ЦНС — самое распространенное злокачественное новообразование ЦНС при ВИЧ-инфекции. Лимфомы ЦНС характеризуются быстрым ростом и плохо поддаются лечению.

2. Диагностика. Объемное образование  головного мозга выявляется при  МРТ или КТ. Дифференциальную  диагностику проводят с токсоплазмозом.

3. Лечение. Химиотерапия и лучевая  терапия уменьшают размер опухоли, но не приводят к излечению, поэтому на поздних стадиях  ВИЧ-инфекции это лечение проводят  далеко не во всех случаях. Показано, что молграмостим и филграстим уменьшают токсическое действие цитостатиков (блеомицина, метотрексата, доксорубицина, циклофосфамида, винкристина) и дексаметазона на костный мозг у больных СПИДом и делают возможным проведение химиотерапии. Действие колониестимулирующих факторов на опухоль неизвестно.