Введение в пропедевтику внутренних болезней

Беседа врача и больного должна быть построена так, чтобы каждое слово, каждое высказывание были устремлены только в одном направлении – в направлении благотворного влияния на больного, и в первую очередь на его психику, на поднятие его настроения. Необходимо укреплять уверенность больного в его выздоровлении (быстром или медленном – по обстоятельствам). Еще раз следует подчеркнуть, что слово врача действует не менее целебно, чем медикаменты.

Однако врач всегда должен понимать, что слово может оказать и отрицательное воздействие на больного человека. В народе говорят: “Слово лечит, но слово и ранит”. Слово является не только лечебным фактором, но и острым, порой беспощадным оружием. Словом можно поранить, покалечить психику больного, ухудшить течение заболевания.

Все отрицательные воздействия на больного со стороны врача и персонала носят название ятрогений. В большинстве случаев ятрогении возникают не по злому умыслу врача, а по неосторожности или небрежности. Ятрогении могут возникнуть, если врач говорит больному: “У вас неважное сердце”, “У вас расширенное сердце”, “У вас желудок в форме крючка”.

Общаясь с больным, врач не всегда сообщает ему действительное состояние его здоровья. Это касается в первую очередь неизлечимых заболевании (онкологические процессы, системные заболевания). Еще Гиппократ говорил: “Окружи больного любовью и разумным утешением, но главное — оставь его в неведении того, что ему угрожает”. Оставляя больного в неведении, врач обязан довести всю правду до ближайших родственников, разъясняя при этом их должное поведение у постели больного.

Таким образом, в работе врача должен присутствовать самоконтроль. Известный профессор Кассирский И.А. образно говорил, что нужно стараться “не ушибить больного” своим неумелым словом и поведением. Согласно философии древних мыслителей: “Если ты дважды подумаешь и один раз скажешь, то ты скажешь вдвое лучше”.

В заключении позвольте привести слова А.П. Чехова: “Профессия врача — это подвиг, она требует самоутверждения, чистоты души и чистоты помыслов. Надо быть ясным умственно, чистым нравственно и опрятным физически.”

 

 

 

 

 

 

 

5. Расспрос и осмотр больного

Расспрос больного (interrogatio) — важнейший метод исследования больного, который свойственен только практической медицине и использует речь как орудие общения людей, обмена их мыслей и взаимного понимания. Исследование больного посредством расспроса основывается главным образом на воспоминаниях больного и поэтому носит название анамнеза (греч. anamnesis — воспоминание), но расспрос включает в себя также анализ и оценку переживаний и ощущений больного, т.е. жалобы.

Расспрос, как и всякое другое исследование, должен быть систематичным. Общая схема расспроса представлена в следующем виде:

1. Паспортная часть.

2. Расспрос о  жалобах больного, о его ощущениях  и переживаниях.

3. Расспрос о  настоящем заболевании, о его  начале и последующем течении  вплоть до последнего дня, т.е. дня исследования больного — это анамнез заболевания (anamnesis morbi).

4. Расспрос о  предшествовавшей жизни больного  — анамнез жизни (anamnesis vitae).

Каждая отдельная часть расспроса, в свою очередь, производится по специальной схеме. Схема расспроса может меняться в каждом конкретном случае, но она всегда остается схемой, т.е. дает определенное руководящее указание, обеспечивая определенное направление и последовательность хода мысли. Каждый врач может иметь свою собственную схему расспроса, но, что с методической точки зрения особенно важно, у каждого врача схема должна быть одна и та же (постоянная). Она должна стать для него привычной.

1. Паспортная часть — является преддверием или введением в расспрос больного. Состоит из следующих пунктов, каждый из которых имеет свою смысловую нагрузку:

1.1 Фамилия, имя, отчество.

1.2 Возраст.

1.3 Семейное положение.

1.4 Пол.

1.5 Национальность.

1.6 Образование.

1.7 Место постоянного  жительства.

1.8 Место работы.

1.9 Профессия (должность).

1.10 Ф.И.О., адрес, телефон  ближайших родственников.

1.11 Дата поступления  в клинику (для экстренных больных  часы и минуты).

2. Жалобы больного. После получения паспортных данных больному задается общий вопрос: “что вас беспокоит?” или “на что вы жалуетесь?” и предоставляется возможность свободно высказаться относительно того, что привело его к врачу. При этом прерывать больного можно только вопросами для уточнения или расширения получаемых данных. Возможность больного свободно высказаться имеет очень большое значение: это и выражение внимания врача к больному, это и начало доверия больного к врачу, это и возникновение нормальных взаимоотношений между ними.

Жалобы больного по их характеру можно разделить на три группы:

1. Группа совершенно определенных, четких жалоб (кашель, одышка, рвота, боль, отеки, повышение температуры) — наблюдаются при выраженных изменениях внутренних органов и систем.
2. Группа неопределенных неясных жалоб (“нездоровится”, “побаливает”, “чувствую сердце”) — встречаются при хронических заболеваниях или при разного рода функциональных расстройствах.
3. Группа жалоб, весьма многочисленных и разнообразных, чрезвычайно детализированных и в то же время очень неопределенных (невротические жалобы).

По содержанию жалобы делятся на:

1. Жалобы на морфологические изменения (изменение формы, положения, вида отдельных частей тела — отеки, опухоль).
2. Жалобы на функциональные нарушения (расстройство тех или иных функций организма — одышка, понос).
3. Жалобы на ненормальные ощущения (психические переживания) — боль, плохое самочувствие.

Когда больной уже достаточно высказался, врач берет инициативу в свои руки и переводит монолог больного в диалог врача с больным, в дружественную и откровенную беседу, в которой врач стремится  как можно подробнее выяснить и охарактеризовать каждую отдельную жалобу. При этом всегда необходимо выяснить, что именно имеет в виду больной под той или иной жалобой, чтобы иметь полную уверенность в том, что и больной и врач говорят об одном и том же.

3. Анамнез заболевания (anamnesis morbi). При выяснении анамнеза заболевания необходимо установить, как больной воспринимает свою болезнь, как оценивает ее и как переживает. Врач выясняет:

1. Начало болезни — когда, где и как она началась, внезапно или постепенно, каковы были ее первые проявления.

2. Дальнейшее течение болезни — прогрессирующее или с периодами ухудшения (обострения) и улучшения (ремиссии).

3. Проведенные до сегодняшнего дня диагностические мероприятия.

4. Какое лечение проводилось, его эффективность.

5. Причина заболевания по мнению больного; при этом больной редко называет истинную причину болезни, но указывает на существенные обстоятельства, предшествующие заболеванию.

4. Анамнез жизни (anamnesis vitae).

1. Место рождения, бытовые условия детства, перенесенные заболевания детского возраста.

2. Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональная вредность. Последующие изменения работы. Условия труда в настоящее время. Подробно охарактеризовать профессию. Характеристика рабочего помещения (температура, пыль, сквозняки, сырость, характер освещения, контакт с вредными веществами), длительность рабочего дня и перерыва в работе. Использование выходных дней и периодического отпуска. Бывают ли конфликты на работе.

3. Материально-бытовые условия: жилплощадь, количество проживающих на ней лиц. Характер питания — питается дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота приемов, примерное меню.

4. Семейное положение в данный момент, есть ли дети, сколько, их здоровье (если умирали, то причина смерти). У женщин — начало месячных, когда были последние, сколько беременностей, абортов, выкидышей (причины их), сколько родов, были ли мертворожденные, вес детей при рождении.

5. Перенесенные заболевания (указать какие и в каком возрасте), операции, контузии, ранения, травмы. Для хронических заболеваний — начало, периоды обострений, последнее обострение, лечение.

6. Вредные привычки — алкоголь (конкретно: как часто употребляет, сколько), курение — с какого возраста, что курит, сколько в сутки, употребляет ли наркотики, крепкий чай, кофе, злоупотребление солью, пряностями.

7. Наследственность по линии отца и матери. Возраст родителей, их здоровье, если умерли, то в каком возрасте и причина смерти. Здоровье близких родственников (братья, сестры, дети). Венерические заболевания, туберкулез, описторхоз, вирусный гепатит, заболевания обмена веществ, психические заболевания в семье у больного.

8. Аллергологический анамнез (с указанием конкретных аллергеннов).

9. Экспертный анамнез (продолжительность временной нетрудоспособности до поступления в клинику и в течение года).

5. Общий осмотр (inspectio). Общий осмотр как диагностический метод до настоящего времени имеет важное значение. С помощью общего осмотра можно не только составить общее представление о больном, но и поставить правильный диагноз. Необходимо подчеркнуть, что общий осмотр в отличии от жалоб, анамнеза является объективным исследованием больного.

Правила осмотра и условия: освещение — дневное или лампа дневного света, прямое и боковое освещение. Обнажение полное или частичное, обнажение симметричных участков. Осмотр туловища, грудной клетки лучше проводить в вертикальном положении, живот следует осматривать в вертикальном и горизонтальном положениях.

Вначале проводится оценка общего состояния больного. Оно может быть удовлетворительным, средней степени тяжести, тяжелым и крайне тяжелым. Общее состояние характеризуется состоянием сознания, положением тела и телосложением.

1. Оценка состояния сознания: ясное, ступор, сопор, кома, ирритативные расстройства сознания (бред, галлюцинации). Выявляются апатия, подавленность.

2. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

3. Телосложение. В понятие “телосложение” (habitus) входят конституция, рост и масса тела больного.

Конституция — это совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и приобретенных свойств, определяющая его реакции на воздействие эндо- и экзогенных факторов. В нашей стране принята классификация конституции Черноруцкого, согласно которой выделяют три типа: астенический, гиперстенический и нормостенический.

Астенический тип характеризуется значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными, конечностей над туловищем, грудной клетки над животом. Сердце и внутренние паренхиматозные органы малых размеров, легкие удлинены, кишечник короткий, брыжейка длинная, диафрагма расположена низко. АД часто снижено, уменьшена секреция и перистальтика желудка, снижена всасывательная способность кишечника. Характерно снижение гемоглобина, эритроцитов крови, сахара, холестерина, мочевой кислоты. Отмечается гипофункция надпочечников и половых желез, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза.

Гиперстенический тип характеризуется относительным преобладанием поперечных размеров тела. Туловище относительно длинное, конечности короткие. Живот значительных размеров, диафрагма стоит высоко. Все внутренние органы, за исключением легких, относительно больших размеров, чем у астеников. Кишечник более длинный, толстостенный и емкий. Лицам гиперстенической конституции свойственно повышенное АД, большее содержание гемоглобина, эритроцитов и холестерина. Отмечается наклонность к повышенной секреции желудочного сока и к гипермоторике. Часто наблюдается гипофункция щитовидной железы и некоторое усиление функции половых желез и надпочечников.

Нормостенический тип характеризуется пропорциональностью телосложения и занимает промежуточное положение.

Обращают внимание на осанку больного. Прямая осанка, бодрая и уверенная походка, свободные, непринужденные движения указывают на хорошее состояние организма. Утиная походка наблюдается при врожденных вывихах бедра.

4. Осмотр головы. Гидроцефалия, микроцефалия. Квадратная голова при врожденном сифилисе. Непроизвольное покачивание — аортальный порок.

5. Осмотр лица. Одутловатое лицо — при почечной патологии, при частых приступах кашля, при сдавлении сосудов средостения. “Лицо Корвизара” характерно для сердечной недостаточности — отечное, желтовато-бледное с синюшным оттенком. Лихорадочное лицо (facies febrilis) — гиперемия, блестящие глаза, возбужденное выражение. При эндокринных заболеваниях: акромегалическое лицо, микседематозное лицо, лицо больного с гиперфункцией щитовидной железы, синдром Иценко-Кушинга, “Львиное лицо” — проказа, “Лицо Гиппократа” — запавшие глаза, заостренный нос, кожа бледная с цианотичным оттенком, иногда с каплями пота — при перитонитах, ассиметрия лица — последствия кровоизлияния в мозг, либо неврит лицевого нерва.

6. Осмотр глаз и век. Отечность — при нефритах и длительном кашле. Наличие ксантом — при нарушении холестеринового обмена. Узкая глазная щель — при микседеме. Пучеглазие — при диффузном токсическом зобе. Определяют состояние зрачков. Узкий — при уремии, опухолях мозга, при отравлении препаратами морфина. Расширение зрачков — при коматозных состояниях, при отравлении атропином.

7. Осмотр носа. Увеличен — при акромегалии, провалившийся — при гуммозной форме сифилиса.

8. Осмотр ротовой  полости языка

9. Осмотр шеи. Увеличение щитовидной железы, пульсация яремных вен. Можно выявить пакеты лимфоузлов или наличие рубцов.

10. Осмотр кожи. Цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, бронзовый). Пигментация (депигментация). Тургор (повышен, понижен, не изменен). Влажность кожи (потливость, сухость, шелушение). Сыпи, геморрагические явления, рубцы (их локализация, характер). Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.). Сосудистые звездочки. Дериваты кожи — ногти, волосы.