Внебольничная пневмония у взрослых

VII. Критерии диагноза 
   Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и по крайней мере двух клинических признаков из числа следующих: а) острая лихорадка в начале заболевания (t>38,0°C); б) кашель с мокротой; в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); г) лейкоцитоз >10´10⁹/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%) – категория доказательств A. В связи с этим следует по возможности стремиться к клинико-рентгенологическому подтверждению диагноза ВП. При этом необходимо учитывать и вероятность известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний (см. ранее). 
   Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки) делают диагноз ВП неточным/неопределенным – категория доказательств A. При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов. 
   Если при обследовании больного с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение/тупость перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о ВП становится маловероятным (категория доказательств A). 
   Диагностика ВП, основывающаяся на результатах физического и рентгенологического обследования, может быть приравнена лишь к синдромному диагнозу; нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания. 
   Определенную помощь в предсказании этиологии ВП может оказать тщательное изучение эпидемиологического анамнеза (категории доказательств B и C)  
   Необходимо также учитывать и особенности клинического течения ВП в зависимости от ее этиологии (категории доказательств B и C). Так, для пневмококковой ВП характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в груди; для легионеллезной – диарея, неврологическая симптоматика, нередко тяжелое течение заболевания, нарушения функции печени; для микоплазменной – мышечные и головные боли, симптомы инфекции верхних дыхательных путей. 
   Однако, несмотря на то что в отдельных случаях прослеживается связь между возбудителем ВП и ее клиническими и рентгенологическими проявлениями, особенности клинико-рентгенологического течения ВП не могут считаться адекватными предикторами этиологии заболевания (категория доказательств B). При этом конкретные клинические проявления часто связываются не с биологией возбудителя, а с такими факторами макроорганизма, как возраст, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (категория доказательств B). В связи с этим разделение ВП на “типичную” (т.е. связываемую с S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, энтеробактериями) и “атипичную” (т.е. связываемую с M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) лишено особого клинического смысла. 
   С момента установления клинико-рентгенологического (или, при недоступности рентгенологического исследования органов грудной клетки, только клинического) диагноза ВП следует сосредоточить усилия на этиологической диагностике заболевания. Для установления этиологии ВП целесообразны бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты и бактериологическое исследование мокроты. Такое исследование является обязательным в стационаре и необязательным в поликлинике. Однако никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки с введением первой дозы антибиотика (категория доказательств B). 
   Ввиду ограниченной чувствительности методов бактериологического исследования этиологию ВП не удается установить в 25–60% случаев (категории доказательств B и C).

VIII. Показания для госпитализации 
   В соответствии с современными подходами к ведению взрослых больных ВП значительное их число может с успехом лечится на дому. В связи с этим особое значение приобретают показания к госпитализации: 
   1. Данные физического обследования: частота дыхания ³30/мин; диастолическое артериальное давление £60 мм рт. ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.; частота сердечных сокращений ³125/мин; температура тела <35,5°C или ³40,0°C; нарушения сознания. 
   2. Лабораторные и рентгенологические данные: 
   количество лейкоцитов периферической крови <4,0´10⁹/л или >25,0´10⁹/л; SaO₂<92% (по данным пульсоксиметрии), PaO₂<60 мм рт. ст. и/или PaCO₂>50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови >176,7 мкмоль/л или азот мочевины >7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14); пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации >50% в течение ближайших 2 сут); гематокрит <30% или гемоглобин <90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (pH<7,35), коагулопатией. 
   3. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях. 
   Вопрос о предпочтительности стационарного лечения ВП может также рассматриваться в следующих случаях: 
   1. Возраст старше 60 лет. 
   2. Наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/ХОБЛ, бронхоэктазия, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания). 
   3. Неэффективность стартовой антибактериальной терапии. 
   4. Желание пациента и/или членов его семьи. 
   В тех случаях, когда у больного имеют место признаки тяжелого течения ВП (тахипноэ ³30/мин; систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров  >4 ч; острая почечная недостаточность) требуется неотложная госпитализация в ОРИТ. 
   IX. Рекомендации по лечению амбулаторных пациентов 
   Диагностический минимум обследования 
   Помимо сбора анамнеза и физического обследования диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения и необходимости госпитализации пациента. К ним относятся: 
   • рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (по возможности); 
   • общий анализ крови. 
   Диагноз ВП может быть установлен только на основании клинической картины заболевания и данных физического обследования без проведения рентгенологического исследования. Однако рентгенография грудной клетки целесообразна в плане оценки тяжести заболевания и решении вопроса о госпитализации. 
   Рутинная микробиологическая диагностика ВП в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата (категория доказательств B). 
   Выбор стартовой антибактериальной терапии 
   Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют 2 группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии ВП. В первую группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. У этих пациентов адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов (категория доказательств C). В качестве средств выбора рекомендуются амоксициллин (категория доказательств D) или макролидные антибиотики. Несмотря на то что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов (категория доказательств A). 
   Макролидам следует отдавать предпочтение в первую очередь при непереносимости b-лактамных антибиотиков или подозрении на атипичную этиологию заболевания (микоплазма, хламидии). Хотя на основании клинико-лабораторных данных точная этиологическая диагностика ВП сомнительна, определенные клинические признаки все же характерны для заболевания, вызванного хламидиями или микоплазмой. К ним относятся: постепенное (в течение 3–7 дней) начало ВП, дебют заболевания с симптоматикой поражения верхних дыхательных путей, непродуктивный кашель, внелегочная симптоматика – миалгии, артралгии, головная боль, диарея (категория доказательств D). В качестве альтернативных препаратов рекомендуются респираторные фторхинолоны. 
   Микробиологическая диагностика ВП в амбулаторных условиях нецелесообразна. Определенную ценность могут иметь данные эпидемиологических исследований. 
   Во вторую группу включены лица пожилого возраста (60 лет и старше) и/или пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые оказывают влияние на этиологию, а также являются факторами риска неблагоприятного прогноза при ВП: 
   • ХОБЛ, 
   • сахарный диабет, 
   • застойная сердечная недостаточность, 
   • хроническая почечная недостаточность, 
   • цирроз печени, 
   • алкоголизм, 
   • наркомания, 
   • дистрофия. 
   У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Однако поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами развития резистентности) у этих больных возрастает, в качестве препаратов выбора рекомендуются ингибиторозащищенные аминопенициллины или цефалоспорины II поколения. У пациентов данной категории возможно проведение комбинированной терапии b-лактамами и макролидами в связи с возможной хламидийной этиологией ВП. Однако убедительных достоверных данных о преимуществе комбинированной терапии по сравнению с монотерапией b-лактамами нет. Альтернативой комбинированной терапии b-лактамами и макролидами может быть применение респираторных фторхинолонов с повышенной антипневмококковой активностью (левофлоксацин, моксифлоксацин). 
   Распространенную в некоторых регионах Российской Федерации практику широкого использования аминогликозидов (гентамицин и др.) при лечении ВП следует признать ошибочной, так как они не активны в отношении пневмококка и атипичных возбудителей. 
   Рутинная микробиологическая диагностика малоинформативна и на выбор антибиотиков практически не влияет. 
   Критерии эффективности    антибактериальной терапии 
   Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводится через 48–72 ч после начала лечения (повторный осмотр). Целесообразен телефонный контакт с пациентом на следующий день после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры тела и интоксикации, уменьшение одышки. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным, антибактериальный препарат заменить и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. Рекомендации по смене режима антибактериальной терапии приведены в табл. 9. В случае отсутствия адекватного эффекта при терапии амоксициллином, его следует заменить на макролидный антибиотик (категория доказательств С). 
   Продолжительность антибактериальной  терапии 
   При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3–4 дней). При таком подходе длительность лечения составляет 7–10 дней (категория доказательств C). В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данных об эффективности и более коротких курсов антибактериальной терапии при атипичной ВП. 
   Критерии достаточности антибактериальной терапии ВП: 
   • Температура тела<37,5°C 
   • Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в 1 мин) 
   • Отсутствие гнойной мокроты 
   • Количество лейкоцитов в крови <10´10⁹/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6% 
   • Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме. 
   Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не 
   является абсолютным показанием к продолжению 
   антибактериальной терапии или ее модификации. 
   В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции, а, скорее всего, является проявлением постинфекционной астении (категория доказательств D). 
   Рентгенологическая динамика отмечается медленнее по сравнению с клинической картиной, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии (категория доказательств D). 
   Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.

X. Рекомендации по  лечению госпитализированных пациентов 
   Диагностический минимум обследования 
   Помимо сбора анамнеза и физического обследования диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения и месте лечения пациента (терапевтическое отделение или ОРИТ). К ним относятся (категории доказательств B и C): 
   • рентгенография грудной клетки в двух проекциях; 
   • общий анализ крови; 
   • биохимический анализ крови – мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты; 
   • микробиологическая диагностика; 
   • микроскопия мазка, окрашенного по Граму; 
   • посев мокроты для выделения возбудителя и оценки определения его чувствительности к антибиотикам; 
   • исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен с интервалом 30–60 мин). 
   При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (PO₂, PCO₂) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств A). При наличии плеврального выпота следует произвести плевральную пункцию и исследовать плевральную жидкость (цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование) – категории доказательств C и D. 
   Критерии тяжелого течения ВП и  необходимость ведения пациента в ОРИТ 
   При поступлении больного ВП в стационар необходимо прежде всего оценить тяжесть состояния пациента и решить вопрос о месте его лечения (терапевтическое отделение или ОРИТ). 
   К тяжелой ВП обычно относят случаи заболевания, требующие лечения в ОРИТ. Однако это определение не совсем точно характеризует данное состояние, так как в разных странах обычно имеются различия в критериях госпитализации больных с бронхолегочной патологией в ОРИТ. Более точным является следующее определение тяжелой ВП. 
   Тяжелая ВП – это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведение интенсивно терапии. 
   Выделение больных с тяжелой ВП в отдельную группу представляется крайне важным, учитывая высокий уровень летальности, нередко наличие у пациентов тяжелой сопутствующей патологии, особенности этиологии заболевания и особые требования к антибактериальной терапии. При ВП крайне важным является проведение быстрой оценки тяжести состояния больных с целью выделения пациентов, требующих неотложного проведения интенсивной терапии (категория доказательств D). 
   При наличии клинических или лабораторных признаков тяжелой ВП или симптомов тяжелого сепсиса целесообразно проводить лечение пациента в ОРИТ.

Выбор стартовой антибактериальной терапии 
   У госпитализированных больных подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3–4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры тела, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания), возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика до завершения полного курса антибактериальной терапии (категория доказательств B). При легком течении ВП у госпитализированных больных допускается разу назначение антибиотиков внутрь (категория доказательств B). 
   Рекомендации по эмпирической терапии ВП у госпитализированных больных представлены в табл. 12. Режим дозирования антибактериальных препаратов представлен в табл. 17. 
   У госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП рекомендуется применение бензилпенициллина, ампициллина или ингибиторозащищенных аминопенициллинов, парентеральных цефалоспоринов II–III поколения. Альтернативой им могут являться респираторные хинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Клинических данных о преимуществе какого-либо из указанных антибактериальных препаратов или о присоединении на первом этапе лечения макролидных антибиотиков нет (категория доказательств C–D). 
   При тяжелой ВП назначение антибактериальных препаратов должно быть неотложным (категория доказательств B); отсрочка в назначении антибиотика уже на 8 ч существенно ухудшает прогноз. Средствами выбора являются парентерально вводимые ингибиторозащищенные пенициллины или цефалоспорины III–IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) в комбинации с макролидами для парентерального введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин). Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей (как типичных, так и атипичных) тяжелой ВП. Имеются данные о высокой клинической эффективности ранних фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин), вводимых парентерально, при тяжелой ВП. Однако эти препараты характеризуются слабой антипневмококковой активностью по сравнению с b-лактамами; описаны случаи неэффективности терапии пневмококковой ВП ранними фторхинолонами. Вопрос о их месте в лечении тяжелой ВП окончательно не решен, более надежной является их комбинация с b-лактамами. Потенциально перспективными являются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) для парентерального применения; они обладают повышенной антипневмококковой активностью и перекрывают практически весь спектр возможных возбудителей. Имеются данные контролируемых клинических исследований о возможности монотерапии респираторными фторхинолонами при тяжелой ВП.

Критерии эффективности  антибактериальной терапии 
   Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 48–72 ч после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры тела и интоксикации, отсутствие дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или прогрессируют симптомы заболевания, то лечение следует признать неэффективным и произвести замену антибактериальной терапии. При неэффективности стартового режима терапии b-лактамом и макролидом целесообразно назначение респираторных фторхинолонов – левофлоксацина или моксифлоксацина (категория доказательств C). 
   При неэффективности антибактериальной терапии на втором этапе необходимо провести обследование больного для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений ВП (см. разделы XII–XIII). 
   В процессе лечения с целью оценки состояния пациента и эффективности терапии целесообразно осуществлять следующие исследования: 
   • общий анализ крови – на 2–3-й день и после окончания антибактериальной терапии; 
   • биохимический анализ крови – контроль через 1 нед при наличии изменений в первом исследовании или клиническом ухудшении; 
   • исследование газов крови (при тяжелом течении) – ежедневно до нормализации показателей; 
   • рентгенография грудной клетки – через 2–3 нед после начала лечения (при ухудшении состояния пациента – в более ранние сроки).

Продолжительность антибактериальной  терапии 
   При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3–4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7–10 дней. При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный курс антибактериальной терапии (категория доказательств C). В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов антибактериальной терапии при “атипичной” ВП. Более длительные курсы антибактериальной терапии показаны при ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной грамотрицательными энтеробактериями, – от 14 до 21 дня (категория доказательств C). При указании на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 21 день (категория доказательств C). 
   Критерии достаточности антибактериальной терапии ВП: 
   • Температура тела <37,5°C 
   • Отсутствие интоксикации 
   • Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания <20 в минуту) 
   • Отсутствие гнойной мокроты 
   • Количество лейкоцитов в крови <10´10⁹/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6% 
   • Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме. 
   Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции, а, скорее всего, является проявлением постинфекционной астении. 
   Рентгенологическая динамика отмечается медленнее по сравнению с клинической картиной, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии. 
   Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматики ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.  
   Ступенчатая антибактериальная терапия ВП 
   Ступенчатая антибактериальная терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: переход с парентерального на пероральный путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентерального введения антибиотика, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срок пребывания больного в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии. 
   Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибактериального препарата, что обеспечивает преемственность лечения. Возможно последовательное применение антибактериальных препаратов, близких по своим антимикробным свойствам и с одинаковым уровнем приобретенной устойчивости. Антибиотик для перорального введения должен удовлетворять следующим требованиям: высокая биодоступность при приеме внутрь, отсутствие лекарственных взаимодействий, хорошая переносимость, длительный интервал между приемом, приемлемая стоимость. Переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика следует осуществлять при стабилизации состояния пациента, нормализации температуры тела и улучшении клинической картины ВП (категория доказательств B). При этом целесообразно использовать следующие критерии: 
   • нормальная температура тела (<37,5°C) при двух последовательных измерениях с интервалом 8 ч; 
   • уменьшение одышки; 
   • отсутствие нарушения сознания; 
   • отсутствие нарушений гастроинтестинальной абсорбции; 
   • согласие (настроенность) пациентов на пероральное лечение. 
   На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через 2–3 дня после начала лечения. 
   Перечень антибиотиков, выпускаемых в лекарственных формах, предназначенных для парентерального и перорального применения и используемых для ступенчатой терапии, достаточно широк: 
   • амоксициллин/клавуланат, 
   • кларитромицин, 
   • азитромицин, 
   • левофлоксацин, 
   • моксифлоксацин, 
   • офлоксацин, 
   • спирамицин, 
   • цефуроксим натрия – цефуроксим аксетил, 
   • ципрофлоксацин, 
   • эритромицин. 
   Для некоторых антибиотиков, не имеющих лекарственной формы для перорального применения, возможна замена на близкие по антимикробному спектру препараты (например, ампициллин Ж амоксициллин).