Внегоспитальная верхнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести

ПАСПОРТНАЯ  ЧАСТЬ

       Ф.И.О.                            Булгаков Валентин Серофимович

                                                                                                                              Возраст, дата рождения:        16.11.38. 68 лет

Дата и время поступления:    29.08, 12⁴⁰

Домашний адрес:                    г. Луганск, Волкова 28/29

Место работы:                        пенсионер

Профессия:                              Электромонтажник

        ДЗ при поступлении: Внегоспитальная верхнедолевая пневмония справа         

       Клинический диагноз: Осн: Внегоспитальная верхнедолевая пневмония       

                 справа, средней степени тяжести.

                                              Соп: Хронический бронхит в стадии обострения.                    

  ИБС. Диффузный кардиосклероз. СН I. ФК II.

                                                         Сахарный диабет II типа, впервые  выставленный,    вторичноинсулинзависимый, средней степени тяжести, стадии  декомпенсации. Кетоацидоз. Облитерирующий  атеросклероз сосудов н/к. ампутация I пальца правой стопы (операция 10.05.07.). Незаживающая рана правой стопы.

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Жалобы при поступлении: кашель с отделением скудной мокроты с прожилками крови, боль в грудной клетке справа, усиливающаяся при кашле, одышка при незначительной физической нагрузке, общая слабость.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

                                            (Anamnesis morbi)

Считает себя больным  около 10 дней. Обратился к участковому  врачу, лечился амбулаторно с незначительным улучшением. После рентгенографии ОГК направлен на лечение в ургентное терапевтическое отделение ГБ №5.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

                                  (Anamnesis vitae)

Туберкулез, венерические заболевания, глистные инвазии, малярию отрицает. Эпидемиологический анамнез по малярии благополучный. В контакт с инфекционными больными за последние несколько месяцев не вступал. В мае 2007 года прооперирован – ампутация І пальца правой стопы (лечение у хирурга по месту жительства). Аллергологический анамнез неотягощен.

НАСТОЯЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ

(Status praesens objectivus)

Общее состояние больного: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Положение в постели: активное.

Телосложение: астеническое.

Цвет кожных покровов и видимых слизистых: обычный.

Сыпь: нет.

Подкожная клетчатка  развита: равномерно.

Отеки: нет.

Костно – суставной  аппарат без изменений.

Доступные пальпации  лимфатические узлы: не увеличены.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Носовое дыхание свободное. Грудная клетка нормостенической формы, деформаций нет.  Грудная клетка семетрична с обеих сторон, без выпячиваний и западений. Надключичные и подключичные ямки сглаженны с обеих сторон.

Лопатки прилегают к грудной клетки, находяться на одном уровне. Дыхательные движения грудной клетки равномерные, симметричные с обоих сторон. Смешанный тип дыхания, ритм правильный. Глубина дыхания нормальная, число дыхательных движений за минуту 22.

При пальпации грудная клетка эластична, безболезнена. Голосовое дрожание умеренной силы, одинаково проводится на симметричных участках грудной клетки.

При перкуссии отмечается ясный легочной звук над всей поверхностью легких.

При аускультации легких выслушиваются единичные сухие хрипы в верхней доле правого легкого. Дыхание жесткое. Дополнительные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония удовлетворительная.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Видимая пульсация  артерий : нет.

Верхушечный толчок: нормальный.

Границы сердца: не увеличены.

Аускультативно  тоны: приглушенные, акцент ІІ тона над аортой.

Шумы: отсутствуют.

Ритм сердца: правильный.

Пульс: 85 ударов в минуту. Удовлетворительных свойств. АД 120/80 мм. рт. ст.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Зев: нормальный.

Состояние миндалин:  не увеличены.

Живот : втянут, мягкий, безболезненный.

Печень: не увеличена.

Желчный пузырь: безболезненный.

Селезенка: не пальпируется.

При осмотре области  почек без изменений. При пальпации  мочеточниковых точек болезненности нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Состояние наружных половых органов  без патологических изменений.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

В контакт вступает легко, спокойный. Отношения на работе и  в семье хорошие. Память снижена, внимание сосредоточено. Сон глубокий продолжительность 7 часов.

Стойкий в позе Ромберга. Реакция зрачков на свет живая. Парезов, параличей не виявлено. Головокружений, судорог не отмечается. Болевая и тактильная чувствительность сохранены.

ДИГНОЗ ПРИ  ПОСТУПЛЕНИИ

                                   (Предварительный диагноз)

На основании жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, данных объективного обследования можно выставить предварительный диагноз:

                                         Осн:  Внегоспитальная верхнедолевая пневмония справа,                                                                                             

                                                    Средней степени тяжести

                                                 Соп: Хронический бронхит в стадии обострения. ИБС.            

                                                Сахарный диабет II типа, впервые  выставленный,    вторичноинсулинзависимый, средней степени тяжести, стадии декомпенсации. Кетоацидоз. Облитерирующий атеросклероз сосудов н/к. ампутация I пальца правой стопы (операция 10.05.07.). Незаживающая рана правой стопы.

                                          Диффузный кардиосклероз. СН І. ФК ІІ.

План  обследования

1. Анализ крови клинический.
2. Анализ крови на сахар.
3. Анализ мочи общий.
4. Анализ мочи по Нечипоренко.
5. Анализ мочи на ацетон.
6. Анализ кала на я/г.
7. Коагулограмма.
8. Биохимический анализ крови.
9. Консультации: эндокринолог, хирург.

Результаты обследований

Клинический анализ крови

Гемоглобин  127 г/л  (120-140 г/л)

Эритроциты  4.6Т/л (3,9-4,7 Т/л)

Цветной показатель 0.9   (1)

Ретикулоциты    -  (0,2-1%)

Тромбоциты    -   (180-320 г/л)

Лейкоциты   18.7 г/л (4,0-9,0 г/л)

СОЭ    26 мм/ч (2,15 мм/ч)

Нейтрофилы:

миелоциты   -        -

метамиелоциты  -        -

палочкоядерные  1%           (1-6%)

сегментоядерные  70%  (47-72%)

эозинофилы              1%             (0,5-5%)

лимфоциты   20%  (19-37%)

моноциты   8%  (3-11%)

базофилы   0%  (0-1%)

Биохимический анализ крови

Глюкоза (натощак)   10ммоль/л   (4.2-6.4 ммоль/л)

Мочевина    4,0 ммоль/л   (1,7-8,3 ммоль/л)

Креатинин    83,8 мкмоль/л  (44-80 мкмоль/л)

Общий билирубин   7 мкмоль/л  (20,5-22,5 мкмоль/л)

К⁺      ---------- 

Na⁺     ----------

АЛАТ                                                 0,4

Биохимическое исследование крови

Общий анализ мочи

Количество 150 мл, цвет желтый(нормальный светло желтый), мутность слабое, плотность 1,015 (1,015 – 1,018), реакция рН 5,0 (5,0 – 7,0). Белок, глюкоза, кетоновые тела, реакция на кровь, билирубин, урубилиновые тела, желчные кислоты не выявлены.

Микроскопически:

Лейкоциты: 3 – 4 в поле  зрения

Эпителий переходной: единичный  в поле зрения

Слизь: не обнаружена

Цилиндры, фибрин, эластичные волокна не обнаружены

Электрокардиография

На ЭКГ выявлены: ЛБПНП, БПВННП, единичные желудочковые экстрасистолы.

Реакция Вассермана: отрицательная

Анализ  мочи на ацетон:

Отрицательный.

Кал на я/г.

Отрицателен.

Анализ мочи по Нечипоренко

£ - 1000

Эр. - 500

Эндокринолог

28.08.07.

Жалобы на боли в правой стопе при ходьбе, общую слабость, кашель, одышку при физической нагрузке, периодическую сухость во рту.

Из анамнеза: повышенный сахар в крови был выявлен  в мае 2007 в х/о юбилейной больницы, там же был прооперирован (ампутация I пальца правой стопы по поводу гангрены на фоне облитерирующего атеросклероза н/к). к эндокринологу по м/ж не обращался. Не систематически принимал диабетон, затем анофар 250 по 1т. – 1 – 2 раза в день.

В области  I пальца правой стопы – незаживающая рана с отложениями фибрина.

DS: Сахарный диабет II типа, впервые выставленный, вторичноинсулинзависимый, средней степени тяжести, стадии декомпенсации. Кетоацидоз. Облитерирующий атеросклероз сосудов н/к. ампутация I пальца правой стопы (операция 10.05.07.). Незаживающая рана правой стопы.

Рекомендовано:

1. Диета – стол №9.
2. Дезинтоксикационная терапия.
3. Гепатопротекоры: эссенциале 5,0 в/в.
4. Ангиопротекторы: актовегин  5,0 в/в. №10.
5. Контроль анализа мочи на сахар и ацетон.

Хирург

31.08.07.

С 10.05.07. по 23.05.07. находился  в хирургическом отделении юбилейной  больницы по поводу облитерирующего атеросклероза сосудов н/к., окклюзия артерий голени. Гангрена I пальца правой стопы, на фоне сахарного диабета. 14.05.07. произведена экзартикуляция I пальца правой стопы.

Лечился амбулаторно  в 10 поликлинике.

Объективно: I палец правой стопы ампутирован. Рана заживает вторично, раневая поверхность чистая, активно эпителизирует.

Клинический диагноз

На основании жалоб больного, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, данных объективного обследования, лабораторных анализов можно выставить клинический диагноз:

                                         Осн:  Внегоспитальная верхнедолевая пневмония справа,                                                                                             

                                                    Средней степени тяжести

                                                 Соп: Хронический бронхит в стадии обострения. ИБС.            

                                                Сахарный диабет II типа, впервые  выставленный,    вторичноинсулинзависимый, средней степени тяжести, стадии декомпенсации. Кетоацидоз. Облитерирующий атеросклероз сосудов н/к. ампутация I пальца правой стопы (операция 10.05.07.). Незаживающая рана правой стопы.

                                          Диффузный кардиосклероз. СН І. ФК ІІ.

Лечение

1. Фромилид 500 мг по 1 т  1 р/д.

2. Эреспал по 1 ст. л. 3 р/д.

3. Лазолван 30 мг по 1 т  3 р/д

4. Предуктал по 1 т 2 р/д.

5. Глюконат кальция  10,0 в/в на физ. растворе 1 р/д.

6. Милдронат 10% - 5,0 в/в  на физ. растворе 1 р/д.

7. Эмсеф 1,0 + 2% - 2,0 лидокаина  + 3,0 физ. раствора в/м 2 р/д.

8. Папаверина гидрохлорид  2% - 2,0 в/м 2 р/д.

9. Наклофен 3,0 в/м 1 р/д  №5.

10.Актовегин 5,0 в/в на  физ. растворе 1 р/д.

11.Эссенциале 5,0 в/в на  ауто крови.

ДНЕВНИК

4.09.07.                                                     Осмотр и.о. зав. отд.  

АД 120/80 мм. рт. ст.                Жалобы на кашель со скудной светлой  мокротой,

ЧСС 85'                                          боль в грудной клетке не беспокоит, одышка 

ЧД 20'                                              уменьшилась, общая слабость.

Объективно: общее состояние  средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, отеков нет.

В легких – дыхание чистое, единичные сухие хрипы справа.

Сердечная деятельность ритмичная, тоны приглушены.

Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена.

Стул и диурез в  норме.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендовано:

1.Диета – стол №9.

2.Дезинтоксикационная  терапия.

3.Гепатопротекоры: эссенциале 5,0 в/в.

4.Ангиопротекторы: актовегин  5,0 в/в. №10.

5.Контроль анализа  мочи на сахар и ацетон.

6.Наблюдение у эндокринолога  по м/ж.

7.Наблюденте у терапевта  по м/ж.

ЛИТЕРАТУРА

1. М.Ю.Коломоєць, М.Ф.Троян, О.І.Федів Схема історії та додаткові матеріали з терапії; Навчальний посібник для студентів старших курсів та лікарів – інтернів
2. Хворостінка В.М. Факультетська терапія: Підручник/В.М.Хворостінка, Т.А.Моїсеенко, Л.В.Журавльова; За редакцією В.М.Хворостінки. – Х.: Факт, 2000. – 800 с.: іл.
3. Внутренние болезни: Учебник/Ф. И.Комаров, В.Г.Кукес, А.С.Сметнев и др.; Под ред. Ф.И.Комарова, В.Г.Кукеса, А.С. Сметнева. – 2-е изд., перер и дополн. – М.: Медицина, 1990: - 688 с.: ил.