Внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий

Так как ультразвуковой датчик находится внутри сосуда, не имеют значения факторы, влияющие на ангиографическое изображение (изгиб  сосуда, наложение других сосудов, неадекватное позиционирование). Возможность визуализации стенки позволяет выбрать действительно  неизмененный участок артерии и  четко определить границу между  просветом и внутренней поверхностью стенки сосуда. Количественный анализ ультразвукового изображения более  точен, в сравнении с ангиографическими  данными и дает дополнительную информацию о толщине, структуре стенки, форме  и площади поперечного сечения  просвета. Расхождение между ангиографическими  и ультразвуковыми данными по нашим данным составляет в среднем 17%, что соответствует данным литературы. При атеросклеротических изменениях в сосуде корреляция между ангиографическими  измерениями и данными ВСУЗИ  меньше как в мало измененных сегментах, так и в стенозированных. Возможной причиной для низкой корреляции измерений в пораженных участках является диффузность, неравномерность, эксцентричность атеросклеротических изменений сосудистой стенки.

Одной из основных задач  внутрисосудистого ультразвукового  исследования является оценка степени  атеросклероза коронарных артерий. Атеросклеротические повреждения  на стадии образования жировых полосок  не дают изменения ультразвукового  изображения сосудистой стенки. Визуализация атеросклеротических изменений  с помощью высокочастотных (30-45МГц) внутрисосудистых датчиков становится возможной на стадии утолщения интимы.

Рис. 2. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование правой коронарной артерии, различная степень атеросклеротического изменения стенки. 1, 2 — утолщение комплекса интима-медиа, 3, 4 — атеросклеротическая бляшка концентрической формы в ангиографически не измененном сегменте.

Феномен компенсаторного  ремоделирования заключается в прогрессирующем увеличении площади поперечного сечения сосуда пропорционально росту атеросклеротической бляшки. Бляшка увеличивается в размерах и сосуд на поперечном срезе приобретает форму эллипса, при этом форма и размеры просвета не изменяются. При рентгеноконтрастной ангиографии подобные изменения стенки выявить не удается, и, при сохраненном просвете артерии, эти участки сосуда выглядят неизмененными. Сужение просвета происходит, когда бляшка занимает более 40% от общей площади поперечного сечения сосуда.

Рис. 3. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование передней нисходящей артерии, эксцентрическая бляшка, феномен  компенсаторного ремоделирования сосуда. 1 — внутрисосудистый ультразвуковой датчик, 2 — просвет артерии, 3 — атеросклеротическая бляшка.

Для уточнения структуры  бляшек в качестве ультразвукового  стандарта принимается эхоплотность адвентиции. Существует следующая качественная эхо графическая классификация бляшек.

1. Гомогенные бляшки: более 80% площади такой бляшки составляют компоненты одинаковой эхоплотности. Среди них различают:
• «мягкие» бляшки, эхоплотность которых меньше эхоплотности адвентиции, фиброзно-мышечные бляшки с диффузными жировыми включениями или без них;
• «твердые» бляшки, эхоплотность которых соответствует эхоплотности адвентиции или превышает ее, причем, фиброзные структуры в этих бляшках часто бывают с элементами кальцификации;
• кальцинированные бляшки, дающие гиперэхогенный сигнал с акустической тенью, площадь кальцинатов в которых превышает 180 градусов по окружности стенки сосуда.
2. Гетерогенные бляшки состоят из различных компонентов (допустимое превалирование одного из компонентов не более 80%).

В большинстве случаев  среди них встречаются «мягко-фиброзные», «мягко-кальцинированные», «фиброзно-кальцинированные»  бляшки. Специфический признак кальцинированных включений в бляшке - наличие акустической тени и реверберации.  

Ультразвук имеет высокую  специфичность и чувствительность в выявлении включений кальция, фиброзной и жидкой липидной составляющей бляшки. Присутствие кальция имеет  значение для прогноза возможных  исходов эндоваскулярных операций. При этом важно определить наличие единичных или множественных кальцинированных включений, глубину их расположения (поверхностное, — когда между депозитами кальция и просветом сосуда отсутствуют другие ткани, глубокое, — когда имеются включения кальция в медии и адвентиции), распространенность кальцинатов по окружности и по длине сосуда.

Диффузные липидные накопления и участки некротической дегенерации  выглядят на внутрисосудистом ультразвуковом изображении темными пятнами (гипо-анэхогенные) и нередко имеют фиброзную капсулу, либо часто локализуются внутри фиброзных участков. Мелкие липидные депозиты могут остаться незамеченными.

Рис. 10. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование передней нисходящей артерии. Гетерогенная атеросклеротическая  бляшка эксцентрической формы с  фиброзным компонентом и липидным «ядром». 1 — внутрисосудистый ультразвуковой датчик, 2 — просвет артерии, 3 — атеросклеротическая бляшка, 4 — липидное «ядро» бляшки.

Тромб обычно имеет диффузно гетерогенную структуру несколько  более эхогенную по сравнению с кровью. Идентификация тромбов бывает затруднена, так как по эхогенности тромб может соответствовать склеротической ткани. Свежие тромботические массы имеют специфическую крапчатость и неровную поверхность на границе с просветом артерии. Старые организованные тромбы труднее отличить от бляшки, так как они содержат фиброзную ткань.

Рис. 11. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование передней нисходящей артерии, УЗ признаки пристеночного тромба - диффузно неоднородная структура более  эхогенная, чем кровь, имеющая нечеткие контуры и специфическую крапчатость.

Повреждение целостности  сосудистой стенки может быть двух видов: разрыв и диссекция. Диссекция чаще возникает в месте перехода бляшки в неизмененную стенку в связи с различной эластичностью ткани. При спонтанном разрыве или надрыве бляшки происходит вымывание богатого липидами «ядра» бляшки в просвет сосуда с формированием свободной полости и псевдоаневризмы. Разрыв бляшки и диссекция могут возникать также при интервенционных вмешательствах, направленных на расширение просвета и удаление или раздавливание бляшки, на границе имплантированного стента.

Диагностика диссекции основана на визуализации тонких подвижных краев надорванной интимы (медии) в просвете артерии, а также кровотока в новообразованном просвете, при необходимости наличие его подтверждают введением контраста. Пульсирующий эхонегативный участок, расположенный внутри бляшки или под ней, также указывает на наличие ложного просвета. Должны учитываться следующие характеристики повреждения целостности сосудистой стенки: локализация диссекции относительно имеющегося сужения сосуда (проксимальнее, дистальнее, в месте сужения), протяженность, распространенность по окружности, максимальная глубина (классифицируется как частичная диссекция, когда часть бляшки между разрывом и адвентицией остается интактной, или полная диссекция, когда разрыв бляшки доходит до адвентиции).

Признаки изъязвления  поверхности бляшки, наличие диссекции, тромба свидетельствуют об осложненном характере стеноза. Бляшки с надрывами и диссекциями могут быть субстратом для возникновения нестабильной стенокардии, острого инфаркта миокарда, причиной внезапной смерти. Они могут самопроизвольно стабилизироваться с образованием тромба и реорганизацией бляшки за счет эффекта «укрепления».

Интрамуральная гематома является разновидностью диссекции. Она возникает в неизмененных сегментах сосуда проксимальнее или дистальнее бляшки при значительной эксцентричности поражения. Наружная эластическая мембрана смещается кнаружи, а внутренняя эластическая мембрана смещается кнутри, сужая просвет сосуда. Кровь накапливается внутри стенки и расслаивает интиму. Гематома может распространяться антеградно и ретроградно, но обычно не переходит далее, если достигает устья боковой ветви или места выраженных стенотических сужений. Скопление крови в расслоенной медии на ультразвуковом изображении выглядит как анэхогенный участок в толще стенки. Устраняют гематому, если она приводит к сужению просвета сосуда.

Рис. 15. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование передней нисходящей артерии, интрамуральная гематома.

Для выбора тактики лечения  требуется подробная информация о гемодинамической значимости стеноза, композиции атеросклеротической бляшки, конфигурации просвета сосуда в стенозированном участке, форме атеросклеротической бляшки. Поэтому комплексная оценка геометрии и композиции участка стеноза (наличие кальцинатов, липидных включений, преобладание фиброзных структур и т. д.), полученная при ВСУЗИ коронарных артерий, помогает принять окончательное решение о необходимости и выборе метода реваскуляризации миокарда.

При баллонной ангиопластике ВСУЗИ дает богатую разнообразными деталями картину дилатированного сегмента и разрушенной бляшки, а также сведения об изменившемся внутреннем просвете артерии. Но на основании проведенных исследований у нас сложилось впечатление, что не имеет большого практического смысла рутинно выполнять внутрисосудистое ультразвуковое исследование на данном этапе операции. Так как по результатам рентгеноконтрастной коронароангиографии в большинстве случаев удавалось составить четкое представление о достигнутом просвете в зоне дилатации, и в связи с этим о возможности подведения стента в зону поражения. Наблюдение за баллоном по ходу дилатации при различном давлении позволяет достаточно точно оценить необходимое минимальное давление, которое потребуется для полного расправления стента. В случаях, когда при КАГ на этапе предилатации обнаруживаются локальные осложнения (диссекция, острая окклюзия), как правило, нет необходимости подтверждать эти данные ультразвуковым методом, так как патология уже обнаружена, и необходимо срочно предпринимать меры к ее устранению. Иную тактику следует предпочесть, когда после баллонной ангиопластики в оперированном участке артерии достигнут результат, визуально подобный установленному стенту, и по ангиографическим данным рентгеноморфологическая картина дилатированного сегмента оптимальна, не отмечается резидуальный стеноз или он имеет минимальную выраженность. Результат ТБКА является оптимальным по данным ВСУЗИ, если: минимальная площадь поперечного сечения просвета артерии равна или превышает 65% от средней должной площади просвета артерии, либо равна или превышает 6.0 мм². Отсутствуют "большие" диссекции (диссекции занимающие более 90 градусов по окружности сосуда, окклюзирующие диссекции, наличие подвижных фрагментов).

Зачастую, при благополучной  ангиографической картине, ВСУЗИ выявляет дополнительные, не обнаруженные при  КАГ детали, которые могут существенно  изменить представление о состоянии  оперированного сегмента и требуют  дополнительных раздуваний баллона, установки  коронарного стента или других оперативных вмешательств. Кроме того, обнаружение пристеночных тромботических масс может потребовать срочных дополнительных мер по антикоагуляционной терапии. Необходимо отметить, что после обнаружения подобных осложнений на основании данных ВСУЗИ целесообразно выполнить контрольную КАГ, для оценки протяженности осложненного участка и состояния дистального русла и боковых ветвей. Это подчеркивает необходимость взаимосвязи и последовательности применения КАГ и ВСУЗИ в зависимости от конкретной клинической ситуации, этапа обследования, вида и результата эндоваскулярного вмешательства.

На основании проведенного исследования и накопленного опыта  мы считаем, что использование ВСУЗИ  при баллонной ангиопластике дает возможность:

• установить эффективность баллонной предилатации, что позволяет при оптимальном результате ангиопластики избежать имплантации стента;
• определить сегменты дилатированного участка коронарной артерии, где не достигнут оптимальный результат дилатации, с целью точечной имплантации стента в эти сегменты;
• оценить состояние артерии дистальнее и проксимальнее места дилатации с целью диагностики диссекции и других сопутствующих операции травматических осложнений.

При внутрисосудистом ультразвуковом исследовании коронарной артерии после  имплантации стента исследуемый участок должен включать не менее 10 мм дистальнее стента, стент на протяжении и весь сегмент артерии расположенный проксимальнее стента. В участках дистальнее и проксимальнее стента измеряют должные размеры диметра и площади просвета артерии, оценивают значимость атеросклеротических изменений стенки, если таковые имели место. При исследовании сегментов сосуда, пограничных с краями стента, обращают внимание на разницу в размерах просвета стента и артерии, наличие диссекции, покрытие стентом бляшки на всем протяжении. В стентированном сегменте оценивают диаметр, площадь, симметричность просвета стента, степень прилегания (аппозицию) стента к внутренней поверхности стенки сосуда. Принятыми критериями оптимального стентирования по данным ВСУЗИ (исследования MUSIC, CLOUT) являются: полная аппозиция стента к стенкам сосуда; площадь поперечного сечения просвета стента равна или превышает 80% от средней площади поперечного сечения просвета артерии.