Внутриутробные инфекции

 

Диагностика.

 Проблема ранней диагностики внутриутробной инфекции продолжает оставаться одной из главных задач акушерства и перинатологии. К сожалению, достоверных методов диагностики внутриутробной инфекции плода не существует, можно лишь ее предположить по косвенным признакам и установить инфицированность плода. Клинические проявления внутриутробных инфекций имеют в основном неспецифический характер и зависят от срока гестации при инфицировании, численности и вирулентности возбудителей, пути инфицирования.

Косвенные признаки ВУИ плода (Перинатальные инфекции, 2005):

- внутриутробная  задержка развития плода (ВЗРП);

- аномальное количество околоплодных вод (чаще многоводие);

- признаки преждевременного  или запоздалого созревания плаценты, нарушение ее структуры (варикозное  расширение ее сосудов, наличие  гиперэхогенных включений, отек  плаценты, контрастирование базальной  пластины);

- неправильной  формы расширения межворсинчатого  пространства, не соответствующие  центрам котиледонов;

- раннее появление  дольчатости плаценты;

- расширение  чашечно-лоханочной системы почек  плода;

- микро- и  гидроцефалия;

- расширение  желудочков мозга, повышение эхогенности ткани мозга, кистозные изменения или очаги кальцификации (некроз) в перивентрикулярной зоне мозга, ткани печени;

- асцит, перикардиальный  или плевральный выпот, гепатомегалия,  гипоэхогенный кишечник, водянка  плода.

• Среди неинвазивных  инструментальных методов пренатальной диагностики наиболее информативны эхография, допплерометрия, кардиотокография. УЗИ  беременных позволяет определить состояние плода и плаценты, выявить аномалии и пороки развития, а также наличие воспалительных процессов.
• Инвазивные методы получения материала для бактериологического исследования или ПЦР-диагностики (аспирация хориона в ранние сроки беременности, исследование амниотической жидкости после амниоцентеза и пуповинной крови после кордоцентеза) применяют для обследования беременных группы высокого риска развития ВУИ.
• «Золотым стандартом» диагностики ВУИ считают гистологическое исследование плаценты, пуповины и плодных оболочек, хотя воспалительные изменения не всегда соответствуют заболеванию ребенка (Цинзерлинг В. А., Мельникова В. Ф., 2002). Обнаружение выраженных патологических изменений в различных отделах последа может указывать не только на наличие и характер инфекции, но и на пути инфицирования плода или новорожденного.

- При микроскопическом  исследовании отмечаются воспалительная инфильтрация, отек, разрыхление, расплавление соединительной ткани, дистрофия, некроз амнионального эпителия, которые приводят к преждевременному разрыву плодного пузыря и излитию околоплодных вод. Позднее воспалительная инфильтрация распространяется на хориальную пластинку, возникают эндоваскулиты крупных сосудов хориальной пластинки, пупочного канатика и лейкоцитарная инфильтрация «вартонова студня», развивается фуникулит.

- При ВУИ  могут выявляться признаки патологической  незрелости плаценты в виде диссоциированного развития ворсинчатого хориона на стадии эмбриональных и промежуточных ворсин; имеются неспецифические изменения (циркуляторные расстройства, инволютивно-дистрофические процессы), проявляющиеся в полнокровии сосудов ворсин хориона и пуповины, фиброз стромы, ишемические инфаркты, мелкоочаговые кровоизлияния.

- В диагностике  вирусных инфекций может быть  полезно исследование фиксированной  формалином ткани плаценты методом  ПЦР.

Сравнительная характеристика основных методов обнаружения возбудителей ВУИ приведена в табл. 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Табл.2. Сравнительная характеристика методов  обнаружения возбудителей внутриутробной инфекции

Метод	Чувствительность	Специфичность	Субъективность  оценки	Достоинства	Недостатки
Цитологически	Низкая	Низкая	Высокая	Дешевизна, быстрота	Суюъективизм в оценке. Низкая точность
Культуральный	Высокая	Близка к  абсолютной	Присутствует	Высокая точность. Выявляет только живые микроорганизмы. Высокая достоверность положительного результата.	Высокая себестоимость, трудоемкость. Доступен лишь для крупных центров. Жесткие требования по забору, транспортировке, хранению материала. Не приемлем на фоне антибиотиков.
Полимеразная  цепная реакция (ПЦР)	Близка к  абсолютной	Близка к  абсолютной	Практически отсутствует	Высокая точность. Высокая достоверность отрицательного результата. Доступность для рутинного  применения.	Выявляет как  живые, так и убитые микроорганизмы – ограничение для контроля излеченности. Опасность ложноположительного  результата контаминации.
Иммуно-ферментный анализ (ИФА); выявление антигенов	Удовлетворительная	удовлетворительная	Отсутствует	Удовлетворительная  точность при невысокой себестоимости. Удобен для массовых исследований.	Чувствительность  и эффективность различны для разных возбудителей, в связи с чем имеются тест-системы диагностики ограниченного ряда инфекций. Малоэффективен при латентных и хронических инфекциях.
Иммуно-ферментный анализ (ИФА); выявление на анти	Удовлетворительная	Высокая	Отсутствует	Выявляет наличие инфекции любой локализации. Выявляет как острые, хронические и латентные формы инфекции (lgM, lgG в динамике)	Ретроспективная постановка диагноза (для lgG). Возможен ложноотрицательный результат при иммунодефиците. Иммунологический след – после излеченности lgG длительно время остается положительным.
Реакция иммуно-флюоресценции (РИФ)	Удовлетворительная	удовлетворительная	Высокая	Не требует  жестких условий по организации  лаборатории и дорогого оборудования. Удовлетворительная точность при невысокой себестоимости.	Субъективизм  в оценке низкая воспроизводимость  при межлабораторном контроле.

 

• У новорожденного клинические проявления ВУИ возникают сразу после рождения или в первые часы; в первые пять суток после рождения, если инфицирование произошло при родах. Сроки проявления внутриутробных инфекций могут удлиняться до двухнедельного возраста, если ребенок получал антибактериальную, противовирусную и иммунотерапию с первых дней жизни.

- Ранние клинические  признаки внутриутробной инфекции  нередко носят у новорожденных субклинический харктер.

- Локализованные  проявления внутриутробной инфекции (конъюктивит, ринит) возникают  в основном со 2-х суток жизни.

- При поражении  кожи и слизистых у детей  с ВУИ можно наблюдать наличие  желтухи, которая может развиваться как внутриутробно , так и после рождения. Чаще желтуха отмечается при ЦМВ, токсоплазмозе, герпетической и энтеровирусной инфекциях, вирусных гепатитах В и С. Также возможно появление сыпи (геморрагической, макуло-паппулезной, везикулезной, пустулезной).

- Поражение  ЦНС при ВУИ наблюдается при  герпетических, энтеровирусных, бактериальных  инфекциях, листериозе, токсоплазмозе,  кандидозе и проявляется: серозным  или гнойным менингитом, энцефалитом,  кровоизлиянием в структуры головного  мозга (Анохин В. А. и соавт. 1999).

- Поражение  органов дыхания при ВУИ может  быть обусловлено ЦМВ, микоплазменной  инфекцией и др. и проявляется  развитием синдрома дыхательных  расстройств (СДР). Клинически СДР  проявляется уже при рождении  ребенка в виде симптомов дыхательной  и сердечно-сосудистой недостаточности.

- Поражение  гепатобилиарной системы – одно  из важнейших клинических проявлений ВУИ. Так, печень при вирусных (ЦМВ, ВПГ) и смешанных инфекциях страдает в 90-100% случаев, при микоплазменной – в 83.ю4.5 случаев, при  хламидийной – в 70,3% случаев. Клинические формы поражения печени при ВУИ разнообразны: функциональные нарушения, неонатальные гепатиты, аномалии развития биллиарного тракта и сосудистой системы печени.

- Следует отметить  возможность проявлений ВУИ у  детей в отдаленном периоде развития, связанную с персистенцией вирусов и бактерий (хламидийный конъюктивит, прогрессирующая катаракта при инфицировании вирусом краснухи, гидроцефалия при  персистенции вирусов Коксаки, хронический пиелонефрит и ювенильный сахарный диабет при хронической врожденной энтеровирусной инфекции, пневмония при микоплазменной инфекции). Возбудители могут десятилетиями фиксироваться в тканях организма, вызывая разнообразные реакции: полиморфные признаки незрелости, гипотрофию, нейровегетативные и психические нарушения. Аллергические и аутоиммунные заболевания у детей также могут быть следствием персистенции инфекционного агента.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ТОКСОПЛАЗМОЗ

Определение

Инфекционная  протозойная болезнь, вызванная  токсоплазмой, имеющая преимущественно алиментарный путь передачи, характеризующаяся поражением нервной системы, скелетных мышц, миокарда, глаз, лимфаденопатий, гепатоспленомегалией, склонная к латентному хроническому течению; у пациенток с иммунодефицитными состояниями и у новорожденных при внутриутробном инфицировании принимает манифестное течение.

Этиология

Возбудитель: Toxoplasma gondi, облигатный внутриклеточный паразит.

Цикл развития: происходит со сменой хозяев. Конечный хозяин – представители рода кошачьих; промежуточные хозяева – человек, домашние и дикие животные и птицы.

Тип размножения: половой и бесполый.

Жизненный цикл: микроорганизм существует в 3 формах: ооцист, трифозоид и тканевая циста. Ооцисты выделяются с фекалиями кошек (ооцисты, образующиеся при половом цикле развития, начинают выделяться на 3-24 день заражения, выделение продолжается 20 дней; сохраняются в окружающей среде до 1 года). При попадании в желудочно-кишечный тракт человека токсоплазма разрушает его оболочку и, проникая в различные клетки организма, превращается в трифозоиды (высокочувствительные к действию химиопрепаратов); последние могут проникать к плоду вместе с транплацентарной трансфузией лейкоцитов. В организме промежуточного хозяина происходят бесполое размножение путем деления и почкования (скопление паразитов – псевдоцистов), разрушение клетки, выход молодой токсоплазмы в межклеточное пространство и инфицирование новых клеток (при хроническом течении образуются истинные кисты, которые чрезвычайно устойчивы к действию химиопрепаратов). В организме конечного хозяина (попадают с мясом промежуточных хозяев) вначале происходит бесполое размножение, затем половое (образуются ооцисты, которые способны инфицировать промежуточного хозяина).

 

Эпидемиология

Источник инфекции: домашние и дикие животные (наиболее часто – домашние кошки, выделяющие в окружающую среду зрелые ооцисты).

Инфицированность: инфицированность населения в возрасте 20 лет – около 40%, женщины инфицируются в 2-3 раза чаще мужчин.

Пути инфицирования человека: алиментарный (попадание в пищеварительный тракт человека ооциста при употреблении сырого или кулинарно недостаточно обработанного мяса; через загрязненные кошачьими экскрементами руки, сыр или непастеризованное молоко); контаминационный (через поврежденную кожу рук при попадании трофозоитов токсоплазм); гематогенный (при переливании препаратов крови, с лейкоцитами); трансплацентарный (заражение плода происходит гематогенным путем). Больной человек опасности для окружающих не представляет.

Восприимчивость человека: не очень высокая.

Иммунитет: нестерильного характера (при наличии инфекционного агента).

Патогенез

Токсоплазма попадает в организм через рот. В нижних отделах тонкой кишки с током  лимфы попадает в регионарные  лимфатические узлы, размножается и  вызывает воспалительную реакцию с  образованием специфических гранул. С током крови попадает в печень, селезенку, другие лимфатические узлы. Выборочному поражению подвергаются также головной мозг, глаза, миокард и скелетные мышцы. Это приводит к генерализованному и/или ограниченному воспалительному процессу. Выраженность воспалительных изменений бывает разной, но во всех случаях преобладает некроз с последующим фиброзом и кальцинацией тканей.

Активное размножение  токсоплазм сопровождается выделением токсинов, аллергенов, что проявляется  общеинфекционным синдромом, аллергическими реакциями. В органах, где размножаются токсоплазмы, образуются очаги некрозов, гранулемы, нарушается их функция. После манифестной формы токсоплазмоза, так же, как и после латентной, формируются хронические формы инфекции с образованием цист. Выработка специфических антител обуславливает латентное течение протозооза у большинства инвазированных, предохраняет от нового заражения и предотвращает трансплацентарную передачу возбудителя. Снижение активности иммунной системы приводит к постепенному выходу паразитов из цист и последующему гематогенному распространению пролиферативных форм.

Причиной генерализации  инфекции могут быть СПИД, тяжелые  гематологические, онкологические заболевания, иммуносепрессивная терапия.

Классификация

По времени заражения:

• Врожденный;
• Приобретенный.

По течению:

• Острый;
• Подострый;
• Хронический;
• Латентный: первично-латентный (без клинических проявлений) и вторично-латентный (возникает после острой формы или рецидива хронической).

Клиника

Инкубационный период: определить крайне трудно (постепенное начало, часто в виде первично-латентной или первично-хронической формы). В среднем составляет около 2 нед. (от 3 до 21 дня), но может удлиняться до нескольких месяцев.

Острая форма: наблюдается редко.

Может иметь тяжелое генерализированное течение, проявляющееся значительным поражением нервной системы в виде энцефалита или менингоэнцефалита.

Жалобы:

• Острое начало;
• Выраженная лихорадка;
• Общая слабость;
• Сильная головная боль;
• Мышечные и суставные боли.