Воспаление и осложнение среднего уха

 

 

 

 

 

2.1. Факторы заболевания.

 

Чтобы классифицировать заболевания уха проще всего классифицировать их по повреждающему фактору:

1. Физические раздражители:

• механические: удары, сдавления, ранения холодным и огнестрельным оружием;

• ускорение: на реактивных самолетах, при длительной морской качке;

• вибрация: особенно чувствителен лабиринт: вибрационная болезнь;

• пылевой фактор;

• барофактор - действие его особенно проявляется при перепадах давления в кесонах, при погружении на глубину;

• электрический фактор (как отдельный фактор, хотя чаще идет смешанное поражение);

• актинический фактор (солнечные лучи, УФИ и др. виды излучений);

• температурный фактор (ожоги, отморожения);

• звук: продолжительное или сверхинтенсивное воздействие вызывает акутравму.

2. Химические раздражители. Действие этих факторов может  быть трояким:

• контактный путь (например, ожоги кислотами, щелочами);

• косвенное действие (при поражении верхних дыхательных путей парами йода, хромовыми солями - так как слуховая труба воспаляется, что ведет к повреждению среднего уха;

• резорбтивное действие (например, чувствительность уха к хинину, салицилатам при приеме этих препаратов внутрь развивается повреждение органа слуха в виде уменьшения функции и т.п.[13,72]

3. Органические раздражители:

• бактерии и их токсины

• вирусный фактор

• грибковый фактор (в последнее время значение значительно выросло значение этого фактора)

4. Аллергены, которые вызывают  сенсибилизацию. Возникновение и  ход процесса при аллергии  зависит от:

• местной и общей реактивности организма (насколько организм уже сенсибилизирован)

• силой и характером раздражителя (не всегда бывает сила адекватна реакции: при минимальных концентрациях бывает максимальные повреждения).

 

2.2. Формы воспаления и методы лечения.

 

Острое воспаление среднего уха протекает в разных формах:

1. Сальпингоотит воспаление слуховой трубы. Сопровождает острые риниты, когда в процессе заболевания больной начинает чувствовать снижение слуха, следом возникают боли в зоне слуховых проходов, в зоне кпереди от ушной раковины.

Клиника: нарушение слуха, возникает в силу следующих причин: так как слуховая труба постоянно выравнивает давление в среднем ухе и наружным давлением. При воспалении нарушается этот процесс и давление в среднем уху понижается (поэтому видно втянутость барабанной перепонки, более ярко виды слуховые косточки особенно короткий отросток). Иногда в передних отделах барабанной перепонки имеется розоватость, гиперемия на ограниченном участке.

Лечение: санация слизистой оболочки (лечение основное заболевания) а также противовоспалительная терапия, противоотечная терапия. Делают шпрей: через носоглотку в область устья трубы вливают растворы, содержащие сосудосуживающие препараты (эфедрин, адреналин, ментоловое масло) с тем, чтобы уменьшить отек и открыть слуховую трубу. При нормализации слуховой трубы начинают продувание (баллонов Полицера, самопродувание по Вальсару. [3,88]

2. Аэроотит возникает  при полетах в самолетах: заложенность  в ушах. Чаще здоровое ухо самопроизвольно  выравнивает давление, что зависит  от барабанного сплетения на медиальной стенке. Если этого не происходит, то возникает аэротит: выпячивается барабанная перепонка, в ней появляются кровоизлияния (так как давление в среднем ухе буде земным, то есть выше давления при полете). Иногда барабанная перепонка разрывается.

Для ликвидации воспаления слизистой оболочки иногда делается друнаж с помощью сальпингоскопа: заходят через полость носа и бужируют слуховую трубу.

При разрыве перепонки необходимо максимально отчистить слуховой проход от грязи и вставить турунду с салициловым, борным спиртом, чтобы предотвратить инфицирование. На фоне восстановления проходимости трубы перепонка заживает самопроизвольно. Если этого не происходит, то производится пластика (закрытие дефекта) перепонки.

3. Острый катаральный  и перфоративный отит. Возникает в период эпидемий, ослабленности организма. Инфицирование распространяется из области носоглотки, чаще всего играет роль в развитии воспаления стрептококки и стафилококки и неблагоприятные внешние условия, сопутствующие заболевания (аденоиды, нарушение носового дыхания).

Клиника: жалобы на сильные боли в области уха, за счет раздражения тройничного нерва. Снижение слуха за счет выпота в среднее ухо вследствие чего наступает малоподвижность косточек. Характерен шум в ухе (типа белого).

Общие явления: менингит у детей (так как неразвито отграничение слизистой от средней черепной ямки, то есть твердая мозговая оболочка прилежит к слизистой). Головные боли на стороне поражения (теменная, затылочная зоны). Повышение температуры до высоких цифр, повышение СОЭ, лейкоцитоз.

При одностороннем среднем отите лечение амбулаторное, при двустороннем - обязательно стационарное, так как речь может идти о потере слуха.

Общее лечение: обезболивающие средства, противовоспалительные средства, антибиотики широкого спектра действия.

Проникновение токсина во внутреннее ухо чревато быстрым развитием глухоты. У детей эффективным и быстрым способом ликвидировать эти явления является парецентез - разрез барабанной перепонки (с помощью специального набора или скальпеля). Разрез проводится в задненижнем квадранте, там, где барабанная перепонка дальше всего стоит от медиальной стенки и там где невозможно повредить сочленение слуховых косточек задней и нижней стенки, дренирование разреза на 2-3 сутки. Парацентезы не приводят к каким-либо последствиям. Очень быстро заживают (за один день). У взрослых с первых же дней заболевания, кроме парецентеза надо максимально раскрыть слуховую трубу. При лечении иногда выполняют парамиатальные блокады (в области задней складки, вокруг слухового прохода), что моментально снимает боли. Вместе с новокаином вводят антибиотики или гидрокортизон.

4. Перфоративный острый средний отит. В первые же дни развивается перфорация. Она имеет четкие контуры. В этом случае перфорация используется в лечении для введения препаратом. Нельзя туда вводить ототоксические антибиотики (стрептомицин, канамицин, гентамицин). Перфоративный острый средний отит может привести к образованию отогенного менингита, который отличается своей молниеностностью, бурным течение, с высокой температурой, выраженным менингеальным симптомокомплексом. Наблюдается при этом: брадикардия, потеря сознания, характерные изменения со стороны крови, изменение спино-мозговой жидкости (цитоз, белок).

Принципы лечения отогенного менингита:

а) санировать очаг - санация среднего уха: открываются все ячейки сосцевидного отростка и т.д.

б) затем приступают к лечению самого менингита: антибиотики внутривенно, внутримышечно, эндолюмбально, а также противоотечная гормональная, десенсибилизирующая терапия. [2,91]

5. Острый мастоидит чаще  встречается у детей - воспаление  сосцевидного отростка. При осмотре  видна асимметрия ушей у детей, чего у взрослых не бывает. До введения операции при мастоидите заболевание было смертельным, так как гной неминуемо прорывался в череп. Лечение: операция - позади ушной раковины производится разрез по сосцевидному отростку, обнажается зона planus mastoideus и вскрывают область. Находят саму большую клетки - антрум и затем разрушают все остальные клетки, вычерпывая гной. Рану ведут открыто. Когда полость закрывается грануляциями, накладывают вторичный шов. Правильно проведенная операция не дает снижения слуха.

6. Аллергические средние  отиты. Нет характерных признаков  воспаления, а есть нарушение  слуха. Носит название секреторный  отит. Лечится плохо и тяжело. Делается шунтирование через  барабанную перепонку в полость  среднего уха, ставят шунт по 3-4 недели, проводят десенсибилизирующее лечение.

 

2.3. Осложнения  при хронических гнойных отитах.

 

При хронических гнойных средних отитах возможны внутричерепные осложнения. Такие осложнения могут развиваться и при острых средних отитах. При внутричерепных осложнениях необходимо срочное хирургическое лечение уха с целью санации очага. Без операции ребенок может умереть, часто погибает, несмотря на активную антибактериальную и иную терапию.

 

• Прежде всего, страдают тонкие слуховые косточки и нарушается цепь слуховых косточек, что приводит к снижению слуха. Холеостеотома может взять на себя передаточную функцию. Слух при этом не страдает, но все равно необходима операция.

•  В барабанной полости проходит слуховой нерв (в фаллопиевой канале). Есть варианты, когда стенка фаллопиев канал отсутствует и тогда лицевой нерв открыто лежит в барабанной полости. Если кариозный процесс разрушает стенку фалопиевого канала, то в воспалительный процесс вовлекается и лицевой нерв и возникает так называемый парез лицевого нерва (периферический парез). Необходима срочная операция.

• Симптомы периферического пареза лицевого нерва: опущение угла рта, сглаженность носогубной складки и лагофтальм (не закрывается глаз)

Суть операции заключается в создании единой полости, куда входят наружный слуховой проход, барабанная полости и сосцевидный отросток. Подойдя к лицевому нерву под микроскопом производят очищение его, убираются грануляции. Дальше начинается лечение, стимуляция лицевого нерва и в большом проценте случае добиваются хороших результатов.

 

•  Синус тромбоз. На глубине 2.5 - 3 см от края наружного слухового прохода расположен сигмовидный синус. Он впадает в луковицу яремной вены, которая находится под дом барабанной полости. Сигмовидный синус отходит от поперечного синуса, а поперечный синус берется из стреловидного сагиттального синуса. Когда патологический процесс доходит до стенки возникает воспаление сначала наружной стенки сигмовидного синуса, затем по контакту в воспалительный процесс вовлекается интима (внутренняя сосудистая стенка). Возникает инфицированный тромб в магистральном сосуде. Возникает септическое состояние: лихорадка, подъемы температуры до 41-41 градусов, проливной пот. Кроме того - припухлость в области сосцевидного отростка. Она болезненная. Далее эта припухлость и болезненности проходит по проекции сосудисто-нервного пучка шеи. Пальпируется болезненная припухлость по передней поверхности кивательной мышцы. Если срочно не оперировать то возникают дочерние септические очаги в легких, почках, печени, селезенке, от которых пациент погибает. Имеются характерные для сепсиса анализы: большой сдвиг формулы крови влево, появление молодых форменных элементов крови (нейтрофилов). Делается радикальная операция: трепанация сосцевидного отростка. Снимается задняя стенка барабанной полости и задняя стенка наружного слухового прохода. После этого обнажается сигмовидный синус. Обрабатывается йодом и пунктируется. Если крови нет, то тогда вводятся турунды Уайтинга. Их заводят к нижней и верхней костным стенкам синуса. Следующим действием является извлечение тромба из стенки сосуда (его стенкой является твердая мозговая оболочка, поэтому она не спадается). Когда появляется кровь тампонами прижимают и блокирую сигмовидный синус. Когда тромб находится в луковице яремной вены выполняется операция Фосса. Сначала перевязывается внутренняя яремная вена ниже тромб, разрезается ее ствол, заводится каннюля, шприцы с дезинфицирующей жидкостью вымывается ретроградным путем.

• Эпидуральный абсцесс. Это тяжелое осложнение, так как образуется гнойник между костью твердой мозговой оболочкой. Может осложниться менингитом, менингоэнцефалитом. Плохо диагностируется, так как твердая мозговая оболочка очень прочная, непроницаемая и интоксикации не происходит. Больной живет с абсцессом не подозревая что у него сложное заболевание. Так же эпидуральные абсцессы плохо видны при компьютерной томографии. Больной буде жаловаться на распирание, тяжесть в ухе, может повыситься температура, усиливается шум, может присоединиться головная боль (так как абсцесс давит на твердую мозговую оболочку). После того как появляются обильные гнойные выделения из уха сразу становится легче. Этот специфический анамнез позволяет предположить наличие эпидурального абсцесс. Лечение хирургическое: радикальная операция - трепанация сосцевидного отростка. Открывается в области крыши сосцевидного отростка и крыши барабанной полости твердая мозговая оболочка в области средней черепной ямки. Отслаивая твердую мозговую оболочку распатором от кости ищем абсцесс. Далее над этим абсцессом резецируют кость. Чтобы не было провисания мозгового вещества, не образовалась киста мозга, сюда подсекаем мышцу из передней поверхности бедра.

• Менингит и менингоэнцефалит. Кариозный процесс разъедает стенку, разделяющую сосцевидный отросток, барабанную полоть от средней черепной ямки. Вовлекается в процесс твердая мозговая оболочка, возникает менингит. Менингиты бывают первичные и вторичные. Первичный менингит это когда высеивается менингококк, когда вызывается цереброспинальный менингит (чаще всего туберкулезный). Все остальные менингиты вторичные. Все вторичные менингиты возникают как следствие заболеваний уха и носа. Необходима срочная операция. Если нет дефекта костной стенки отделяющей среднюю черепную ямку от уха, тогда искусственно открывается твердая мозговая оболочка для того, чтобы дать декомпрессию, так как при воспалении твердой мозговой оболочки всегда повышается ликворное давление. Рядом с менингитом стоят менингоэнцефалит, субдуральный абсцесс (в подпаутинное пространстве) и абсцесс мозга. Абсцесс мозга дает неврологическую симптоматику. Для диагностики абсцесса используют компьютерную томографию. Все эти осложнения лечатся оперативно. С другой стороны проводится активная консервативная терапия. Проводят внутриартериальное введение антибиотиков (в сонную артерию на уровне 4 позвонка в области tuberculum caroticum; через артерию temporalis superficialis

• Лабиринтиты возникают вследствие того, что кариес кости разъедает медиальную стенку барабанной полости и патологический процесс развивается во внутреннем ухе. Ранее все лабиринтиты оперировались, так как при воспалении внутри ушного лабиринта большая вероятность переходя инфекции в заднюю черепную ямку на структуры мозга и возникновение менингита. Операция: делалась отверстие в медиальной стенке, проводилась промывание и тампонада. Сейчас при лабиринтите обычно не оперируют в период обострения. Проводится курс консервативного лечения, для того чтобы снять обострения. Когда обострение неизвестно к чему приведет. Лабиринтит бывает ограниченный и диффузный. Диффузный лабиринтит бывает серозным, гнойным, некротическим. Диффузные серозные лабиринтиты вызывают раздражение внутреннего уха, гнойные и некротические - выключение. Для серозного лабиринтита характерно сохранение слуха у пациента и нистагм в сторону больного уха. Гнойные и некротические лабиринтиты предусматривают выключение внутреннего уха: слух отсутствует, возникает нистагм направленный в сторону здорового уха.