Воспаление пульпы

 

Анализ обращаемости больных  в поликлинику по поводу пульпита показал, что 38% случаев приходится на острые формы пульпита, а 62% на хронические  формы. Уточнение диагноза заболеваний  пульпы имеет большое значение в  клиники, так как это определяет выбор метода и эффективность  проводимого лечения. Для диагностики  пульпита применяются основные и  дополнительные методы обследования больного: расспрос, осмотр, зондирование, перкуссия, пальпация, температурные и другие пробы, электроодонтометрия, ренгеннография. При расспросе можно выяснить, нет или есть у больного сопутствующие  заболевания, которые могут сопровождаться иррадиацией боли в зубы и челюсти: расстройств нервной системы.

 

Обострению хранического пульпита могут предшествовать повышение  функциональной нагрузки, травма зуба, заполнение кариозной полости зуба спрессованными пищевыми продуктами, переохлаждение организма, переутомление, эмоциональное и нервное напряжение, оперативное вмешательство, заболевания  вирусной и бактериальной природы. При внешнем осмотре больного, как правило, обнаруживается, что  конфигурация лица не изменена. При  осмотре нельзя ограничиваться одним  зубом, на боль в котором указывает  пациент. Это чревато диагностическая  ошибка, так как при остром и  обострившемся хроническом пульпите возможно распространение боли на соседние зубы и зубы другой челюсти. При этом нужно учитывать, что источником инфицирования пульпы могут быть не только кариозные полости, но и  трещины, эрозии, отломы эмали, глубокие клиновидные дефекты, патологические истирание зубов, пародонтальные карманы, очаги воспаления и травма челюстных  костей.

 

Исследование кариозной  полости зондом дает более точную информацию врачу, если оно проводится после удаления пищевого детрита, нависающих краев эмали и размягченного  дентина. При этом важно исключить  давление зонда на зуб. Сравнительная  перкуссия зубов поможет определить наличие интоксикации и реактивного  воспаления периодонта, нередко сопутствующего пульпиту. Пациенты лучше дифференцируют свои ощущения, если вносить в полость  холодную или горячую воду на ватном тампоне. Использование эфира в  качестве холодового раздражителя может  привести к неадекватной реакции  пульпы, особенно при хроническом  ее воспалении. Не стоит также для  этой цели использовать орошение зубов  водой из шприца.

 

При определении реакции  на электрический ток необходимо учитывать целый ряд факторов местного (болезни пародонта) и общего характера (болезней ЦНС, эндокринные  поражения), которые влияют на чувствительность пульпы к току.

Острые формы пульпита

 

Для острых форм пульпита характерны 4 следующих симптома:

 

"Самопроизвольная" боль, возникающая без воздействия  внешних раздражителей.

 

Действие раздражителей - механических, химических и температурных - приводит к продолжительному болевому приступу.

 

Усиление болей ночью  характерно для острого пульпита и обострения хронического пульпита.

 

Приступообразный характер болей с безболевыми промежутками характерен для острого пульпита и обострений хронического пульпита.

 

Острый очаговый пульпит (pulpitis acuta fokalis)

 

 

 

Острый очаговый пульпит  является начальной стадией воспаления пульпы, и его очаг локализуется обычно в участке, наиболее близко прилежащем кариозной полости. Поэтому чаще воспалительный процесс начинается в области рога пульпы и лишь в  дальнейшем в него вовлекается вся  коронковая, а затем и корневая части пульпы. Продолжительность  этой стадии не превышает 2-ух суток.

 

При гистологическом исследовании острое воспаление пульпы вначале (при  остром очаговом пульпите) характеризуется  отеком, гиперемией пульпы, сдавлением нервных элементов, что является одной из причин появления сильных  болей. Отмечается краевое стояние  лейкоцитов, замедление кровотока, стаз, тромбоз сосудов, очаги кровоизлияния, фрагментация нервных волокон, очаги  гнойного воспаления.

 

При электронно-микроскопическом изучении обнаруживается зоны клеточного детрита, скопления микроорганизмов, большое количество остаточных телец  в основном веществе. Клеточные элементы трудно идентифицировать ввиду их сильного разрушения. По периферии от фокуса воспаления удается наблюдать изменения  всех компонентов пульпы. Коллагеновые фибриллы выглядят отечными.

 

Лишь в корневой части  пульпы встречаются отдельные участки, содержащие коллагеновые фибриллы типичного  строения. Отмечается увеличение форменных  элементов крови, в первую очередь  нейтрофильных гранулоцитов, которые  образуют скопление в коронковой части пульпы. В слое одонтобластов  выявляются признаки межклеточного  и внутриклеточного отека. Клетки располагаются  на значительном расстоянии друг от друга, в их цитоплазме определяется набухание  митохондрий, нередко отмечается разрывы  крист. Структуру нормальных одонтобластов  удается наблюдать лишь в корневой части пульпы.

 

Аналогичные изменения наблюдается  и в клетках субодонтобластического слоя.

 

Фибробласты пульпы в области  коронки выявляют признаки снижения функции протеинообразования. В  отдалении от очага воспаления определяются фибробласты, структура которых  не отличается от нормы.

 

Обнаруживается значительное количество макрофагоцитов, в цитоплазме которых выявляются большое количество плазмоцитов, в которых выявляются признаки активного протеинообразовария.

 

При остром очаговом очаговом пульпите обнаруживаются изменения  в структуре капилляров. Значительное увеличивается количество форменных  элементов крови в просвете капилляров, наблюдается тесный контакт плазмолемм клеток крови и эндотелеоцитов. Определяются увеличение пиноцитозных пузырьков  в цитоплазме эндотелеоцитов, пространства между отдельными эндотелеальными  клетками расширены. Базальная мембрана капилляров редуплицирована.

 

При остром очаговом пульпите выявляюися изменения в строение нервных волокон. В аксоплазме выявляются митохондрии с повышенной электронной  плотностью матрикса, появляются миелиновые структуры. Базальная мембрана нервных  волокон и окончаний слабо  просматривается на отдельных участках.

 

При остром диффузном пульпите в пульпе определяются участки некротизации тканей с трудно идентифицируемыми  клеточными структурами, с большим  количеством клеточного детрина  и микроорганизмов.

 

В коронковой части пульпы при остром диффузном пульпите наблюдается  значительные, по-видимому, необратимые  морфологические изменения. В основном веществе пульпы обнаруживается большое  количество микроорганизмов. Кроме  микроорганизмов, в основном веществе пульпы располагаются большое количество свободно лежащих клеточных органоидов, миелиновых фигур. Определяются разрывы плазмолеммы клеток, цитоплазма указанных клеток содержит большое количество цитолиза. Эти одонтобласты можно расценивать как нежизнеспособные.

 

Фибробласты коронковой части  пульпы также претерпевают значительные морфологические изменения. В цитоплазме определяется большое количество вакуолей, пиноцитозных пузырьков, липидных гранул, отмечается вакуолизация митохондрий.

 

Все компоненты нервных элементов  пульпы претерпевают изменения в  результате патологического процесса, аксоплазма нервных волокон и  нервных окончаний вакуолизируется, в ней практически не выявляются клеточные органоиды.

 

При хронических формах пульпита продуктивные изменения в пульпе являются доминирующими. При фиброзном  пульпите исчезает воспалительный отек и начинается усиленное разрастание  волокнистых элементов с одновременным  уменьшением количества клеток, в  том числе и одонтобластов. Наблюдается  облитирация сосудов и петрификация пульпы. При гангренозном пульпите обнаруживаются участки распада  с микроорганизмами, бесструктурными  массами, кристаллами жирных кислот, пигментом крови. На границе сохранившиеся  пульпой обнаруживается демакрационный вал с признаками серозного воспаления и разрастанием молодой грануляционной ткани.

 

При гипертрофическом пульпите обнаруживается разрастание молодой  грануляционной ткани, содержащей волокнистые  элементы, капилляры и большое  количество клеток. Постепенно грануляционная ткань созревает. На нее напластовывается эпителий, формируя полип пульпы.

Острый диффузный пульпит

 

Острый очаговый пульпит  с характерными для него симптомами продолжается 1 - 2 дня, после чего воспалительный процесс распространяется на коронковую и корневую пульпу и расценивается  как острый диффузный пульпит. При  этой фазе острого воспаления пульпы значительно меняется клиническая  картина заболевания.

 

Больной жалуется на длительные болевые приступы с небольшими безболезненными  промежутками - интермиссиями, длящимися  не более 30 - 40 минут. Характерна упорная  ночная боль, а также длительная боль от раздражителей. Иногда холод  успокаивает боль. Продолжительность  боли от 2 до 14 суток. Боль не локализована, а иррадиирует по ветвям тройничного нерва; при пульпите зубов верхней челюсти - в висок, надбровную, скуловую области, в зубы нижней челюсти.

 

При пульпите зубов нижней челюсти боль иррадиирует в затылок. Ухо, подчелюстную область, в висок, в зубы верхней челюсти.

 

При пульпите фронтальных  зубов возможна иррадиация боли на противоположенную сторону челюсти. Общее самочувствие, работоспособность, внимание неудовлетворительны. При  осмотре и зондировании определяется глубокая кариозная полость. Зондирование болезненно по всему дну. Перкуссия  может быть слабоболезненной.

 

Все виды раздражителей вызывают усиление боли. При формировании абсцесса холод успокаивает боль.

Дифференциальная диагностика

 

 

 

Острый диффузный пульпит  необходимо дифференцировать от острого  очагового и обострившегося хронического периодонтита, невралгии тройничного  нерва, гайморита и луночковых болей.

 

Дифференциальный диагноз  с острым очаговым пульпитом проводится на основании длительности болевого приступа, наличия иррадиирущих болей, болезненной реакции при перкуссии, которые характерны для острого  диффузного пульпита.

 

Для острого и хронического в стадии обострения верхушечного периодонтита в отличие от острого диффузного пульпита характерны локализованная непрерывистая  ноющая боль, резкая боль при накусывании  на больной зуб, а также при  перкуссии.

 

При невралгии тройничного  нерва характерна резкая приступообразная боль, возникающая при приеме пищи, разговоре, дотрагивание до кожи лица.

 

О луночковых болях свидетельствует  недавнее удаление зуба. При этом в  лунке не обнаруживается кровяного  сгустка, а ее стенки покрыты серым  налетом с характерным гнилостным запахом. Пальпация десны в области  лунки резко болезненна.

 

Для хронического пульпита в  стадии обострения характерны большая  продолжительность течения, наличие  обострений, сочетание субъективных признаков, характерных для острых форм пульпита, с данными объективного исследования, свойственными хроническим  формам (обширное разрушение твердых  тканей и свода полости зуба, изменение  на рентгенограмме).

Хронические формы пульпита

 

Для хронических форм пульпита характерны определенные хронические  признаки.

 

Общим для всех форм является значительная продолжительность - от нескольких недель до нескольких месяцев и даже лет. Для всех форм хронического воспаления пульпы характерно наличие болей, связанных  с действием раздражителя, хотя боль, в отличие от кариеса, не проходит после устранения причины боли. Для  хронических форм пульпита характерно длительное ощущение дискомфорта в  полости рта: возникновение ноющей зубной боли при приеме пищи, при  вдыхании холодного воздуха, при  переходе в теплое помещение после  пребывания на холоде, затруднение  при пережевывании пищи на стороне  расположения зуба с пораженной пульпой  из-за боли или ее кровоточивости.

 

Хронический фиброзный пульпит.

 

Больного беспокоят приступообразные боли в зубе от различных раздражителей: температурных, механических и химических. Зондирование пульпы болезненно, пульпа кровоточит.

 

В некоторых случаях хронический  фиброзный пульпит может протекать  без сообщения кариозной полости  с полостью зуба. В этих случаях  при зондировании дна кариозной  полости обнаруживается плотный  дентин или пломбировочный материал. Рентгенографически в 30% случаев могут  выявляться расширение периодонтальной  щели или очаги разрежения костной  ткани у верхушки корня

 

Дифференциальная диагностика.

 

Хронический фиброзный пульпит  необходимо дифференцировать от глубокого  кариеса, острого очагового пульпита, хронического гангренозного пульпита. Разграничение с глубоким кариесом необходимо по той причине, что и  при хроническом фиброзном пульпите, и при глубоком кариесе возникает  болевая реакция на все виды раздражителей. Однако если при глубоком кариесе  боль быстро успокаивается после  прекращения действия раздражителя, то при хроническом пульпите она  сохраняется в течение некоторого времени. Хронический фиброзный  пульпит протекает более продолжительное  время, в течение которого процесс  может неоднократно обостряться.

 

При хроническом гангренозном пульпите болевая реакция чаще возникает  от сильных раздражителей, в первую очередь от горячей пищи. Полость  зуба в большинстве случаев широко раскрыта, зондирование коронковой пульпы вызывает несильную боль или безболезненно. Болезненность пульпы может определяться при глубоком зондировании корневой иглой в корневых каналах зуба.