Врач-онколог: особенности профессиональной этики

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России

 

 

 

 

Реферат по элективу

"Основные модусы системы  взаимоотношений "врач-пациент".

Тема: “Врач-онколог: особенности профессиональной этики”

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выполнила: 
Рыбакова Мария Андреевна

 

                                             Москва 2012

            Канцерофобия является абсолютным лидером среди прочих фобий, связанных с болезнями. А всем известно, что надежда выздороветь – это уже половина выздоравления. Онкологические больные, узнав о своем диагнозе, не только не имеют этой надежды, а, наоборот, чувствуют себя обреченными. Врачу в такой ситуации приходится бороться не только с болезнью, но и с преодолением пессимизма, депрессии и апатии пациента.

            Вопросы врачебной этики занимают особое место в онкологической практике. Это связано с тем, что при онкологических заболеваниях самоизлечения практически не бывает и выздоровление больного всецело зависит от компетенции врача; страх населения перед злокачественными опухолями особенно велик, распространено мнение о бесперспективности лечения. Актуальность этических вопросов в онкологии обусловлена и тем, что в большинстве случаев даже при начальных стадиях заболевания врач не может быть уверен в полном излечении пациента.

             По мнению Н.А.Семашко, врачебная этика включает в себя три группы вопросов: во-первых, отношение врача к больному, во-вторых, отношение врача к коллективу, в-третьих, отношение врачей между собой.

             К вопросам этики относится также правильное общение с родственниками пациентов, организация работы медицинского коллектива, правильный выбор оптимальных методов лечения, защита больного от ненаучных способов врачевания, отвлекающих от необходимого лечения и подчас наносящих непоправимый вред.

             В основе успешного решения данной проблемы ведущая роль принадлежит врачу-онкологу, его личности, профессиональной осведомленности. В онкологической клинике находятся, в основном, больные с тяжелым недугом. Работая с ними и отдавая должное методам диагностики и лечения, онколог не вправе забывать гуманную сущность врачебной профессии. Слово врача, пользующегося у больного авторитетом, имеет очень большое значение. В то же время, высказанное в присутствии пациента сомнение, неуверенность интонации, растерянность могут нанести ущерб его взаимоотношениям с лечащим врачом.

             Задача врача – успокоить пациента и психологически подготовить к предстоящему лечению, внушив веру в излечимость заболевания. Умение добиться нужного контакта с больным требует определенного опыта, но часто зависит и от личных качеств врача. Онкологические больные испытывают сильный эмоциональный стресс, связанный с подозрением о возможности злокачественного новообразования, необходимостью длительного обследования, пребыванием в стационаре, оперативным вмешательством и ожиданием результата гистологического исследования, проведением лучевой, химиотерапии. Эмоциональный стресс является толчком для запуска цепи нейроэндокринных реакций, приводящих к психосоматическим расстройствам. Задача врача состоит в том, чтобы при общении с пациентом уменьшить или нейтрализовать стрессорную реакцию. Это имеет положительное значение для общего состояния больного, течения заболевания, последующей трудовой и социальной реабилитации.

             Особое значение имеет правильный психологический подход к больному, это своего рода психотерапия уже на первом этапе контакта врача и пациента.  

 

 

 

Изменения в психике пациентов  проходят следующие стадии адаптации:

·                    стадия шока после получения информации о заболевании;

·                    стадия отрицания, вытеснения информации;

·                    стадия агрессии, поиска причины болезни;

·                    стадия депрессии, неверия в лечение и помощь окружающих;

·                    стадия попытки сговора с судьбой (обращение к нетрадиционным методам лечения, к религии, диета, голодание, гимнастика);

·                    стадия принятия болезни, переосмысления жизни, возникновения новых ценностей.  

 

           Перечисленные стадии не всегда следуют в описанном порядке, у каждого больного длятся разное время, все они могут существовать и одновременно. Психологическая коррекция должна соответствовать стадиям адаптации, состоянию пациента, его психологическим особенностям и плавно готовить его для перехода в следующую стадию адаптации.

           Онкологическое заболевание служит мощным стрессом для самого пациента и его семьи, следствием которого является психическая травма, не всегда связанная с физическим самочувствием заболевшего. Онкологический больной оказывается в сложной жизненной ситуации: лечение требует мобилизации физических и душевных сил, в то время как болезнь, лечение и связанные с ними переживания приводят к значительным психологическим, физическим и биохимическим изменениям, которые истощают организм пациента.

           Психологическая помощь онкологическому больному, включая психотерапию, оказываемая во время лечения в стационаре и после выписки из него, способствует лучшему приспособлению к болезни и преодолению последствий, вызванных лечением.

            К вопросу “рационального информирования” пациента об истинном диагнозе следует подходить индивидуально. В каждом конкретном случае врач выбирает единственно правильную линию поведения. Это определяется характером и стадией заболевания, психологическими особенностями больного, его возрастом, профессией, отношением к предлагаемым методам исследования и лечения, социальным окружением и социокультурной принадлежностью пациента, страны и сложившимися в ней нормами, традициями и установками лечебного учреждения, а также уровнем профессиональных знаний врача.

            В большинстве случаев пациенту не сообщают о наличии у него рака или другой злокачественной опухоли, так как это вызывает большую психологическую травму. При беседе врача с больным, например, раком желудка на вопрос о диагнозе можно сказать о язве или полипе желудка с пролиферативными изменениями клеток, о разновидности опухоли или предопухолевом заболевании.

 

            В руки больного не должна попадать медицинская документация и данные, подтверждающие диагноз злокачественной опухоли. В присутствии пациента соблюдается осторожность при анализе рентгенограмм и результатов специальных исследований.

            В документах (справках, выписках из историй болезни), которые выдают на руки больному злокачественным новообразованием при выписке из стационара или при направлении на обследование и лечение, обычно указывается диагноз «органическое заболевание» желудка, кожи, молочной железы и т.д. Этими же терминами пользуются при осмотре больных со студентами и на обходах, избегая таких слов, как «рак», «саркома», «метастаз», «cancer», «запущенная форма заболевания», «III и IV стадии заболевания», «неоперабельность». Так, при сборе анамнеза, уточнении наследственной предрасположенности вопросу «были ли злокачественные опухоли у ближайших родственников?» можно предпочесть вариант «чем болели или от какого заболевания умерли родители, другие родственники?».

            Исключение может быть сделано лишь при недооценке больным серьёзности положения и отказе от обследования и лечения. В случае отказа больного от радикального лечения с хорошим прогнозом ведется разговор о возможном озлокачествлении процесса. Сообщение истинного диагноза – задача только очень опытных врачей, хорошо разбирающихся в людях, способных следить за их реакцией и находить такие выражения, которые несут за собой минимальную эмоциональную нагрузку, не ранят пациента.

            Главным в правдивом диагнозе является стремление врача поддержать в больном надежду. Для осуществления этой задачи полезна беседа на тему прогноза болезни. Врач обрисовывает перспективу излечения, исходя из результатов научных исследований или основываясь на примерах благополучных исходов такого же заболевания у конкретных, известных больному людей. Диагноз можно сообщить только тогда, когда больной к этому подготовлен, когда существует реальная возможность его исцеления или существенного продления жизни.

            Многие онкологи, зарубежные и ряд отечественных, во взаимоотношениях с онкологическими больными придерживаются тактики, ориентированной на правду. Это связано с правовыми аспектами данной проблемы (человек должен быть правильно ориентирован в состоянии своего здоровья и имеет право на самостоятельный выбор метода лечения).

            Однако какой бы точки зрения не придерживался врач, главным является его стремление поддерживать в больном надежду на выздоровление, насколько это возможно.

            Касаясь с позиций медицинской этики профилактических осмотров населения, диспансеризации и наблюдения за группами лиц повышенного риска с целью раннего выявления опухолей, следует помнить о той психической травме, которую можно вызвать случайно оброненным словом, и соблюдать осторожность в своих высказываниях. Бывает достаточно сложно убедить больного в целесообразности полного клинического обследования в условиях онкологического учреждения, и только бережный подход, внимательное отношение могут снизить чувство страха, уменьшить тревогу, создать благоприятные условия для обследования и последующего лечения.

            При направлении больных с подозрением на злокачественную опухоль на консультацию в онкологический диспансер обычно объясняют, что консультация онколога необходима для исключения опухоли. Больных, подлежащих специальной терапии, психологически готовят к мысли о возможности операции или лучевого лечения, не говоря, однако, об этом, как о бесспорном факте, так как из-за распространенности процесса или сопутствующей патологии лечение в специализированном учреждении может быть отвергнуто.

            Ряд пациентов отказывается от лечения, что может быть связано со страхом перед предстоящей операцией, неверием в возможность излечения, представлением о возможности излечиться травами или «домашними» средствами. Если пожилой больной опасается за исход операции из-за сопутствующей патологии, перенесенных заболеваний или прежнего негативного опыта хирургических вмешательств, ему разъясняют, что перед решением вопроса об операции будет проведено соответствующее обследование, лечение; лицам с повышенной возбудимостью целесообразно назначение бромидов, антидепрессантов, транквилизаторов.

            Пациентов молодого возраста пугает калечащий характер операции (наложение противоестественного заднего прохода, удаление органа). В таких случаях врач, не раскрывая истинного характера заболевания, убеждает больного в отсутствии других возможностей излечения, в необходимости оперативного вмешательства, а также информирует о возможности выполнения реконструктивно-восстановительной операции, протезирования.

            Ряд больных, узнавших или предполагающих наличие у себя злокачественной опухоли, отказываются от лечения, считая заболевание неизлечимым. В беседе пациенту объясняют, что окончательный диагноз будет установлен только после исследования препарата под микроскопом и если действительно будет обнаружен рак, то, безусловно, в ранней стадии, когда возможно полное излечение, а отказ от лечения приведет к потере времени и распространению процесса, возможность излечения в таком случае станет сомнительной.

            Отказ от терапии может быть связан и с хорошим самочувствием больного, когда опухоль выявлена случайно на фоне полного здоровья. Это обусловлено тем, что злокачественные новообразования зачастую, особенно на ранних стадиях, протекают малосимптомно или бессимптомно, не страдает общее самочувствие, и порой больные неадекватно оценивают свое состояние. В такой ситуации пациент надеется на ошибку в диагнозе и не верит в необходимость лечения (реакция отрицания). Таким больным разъясняют серьезность положения, говоря об опухоли в виде предположения, и только в крайней ситуации о наличии опухоли, выявленной в ранней, излечимой стадии.

            Отказ больного от лечения рассматривается как один из показателей организации работы лечебного учреждения.

            У больных, излеченных от рака, нередко наблюдается повышенная мнительность, чувство тревоги, подавленности; всякое нарушение самочувствия трактуется ими как рецидив заболевания. Врач обязан внимательно отнестись к предъявляемым жалобам, произвести тщательный осмотр, при необходимости использовать инструментальные методы исследования, чтобы не пропустить рецидив заболевания или появление метастазов и успокоить больного. Большую помощь в этом отношении оказывает благоприятная обстановка в семье. Врач должен объяснить родственникам пациента, что следует избегать как чрезмерной опеки, так и упреков в мнительности. Положительное влияние оказывает разрешение больному выполнять определенные виды работ, это убеждает его в реальности выздоровления.

 

           Инкурабельных онкологических больных не существует. Больные с запущенными формами злокачественных опухолей подлежат симптоматическому или паллиативному лечению, осуществляемому врачами по месту жительства больного при согласовании с онкологами. Тяжело больных, заведомо не подлежащих специальному противоопухолевому лечению, на консультацию не направляют. Пациент воспринимает необходимость такой консультации как подтверждение диагноза злокачественной опухоли, а невозможность лечения в специализированном учреждении - как признак неизлечимости заболевания.

           Если запущенность процесса установлена после обследования и пробного лечения в стационаре, то пациенту сообщают о наличии какого-либо неонкологического заболевания, которое либо излечено, либо подлежит дальнейшему лечению по месту жительства.

           В случае выявления рецидива или метастаза после проведенного радикального лечения, этически оправданный вариант объяснений выбирает наблюдавший больного онколог. Участковый врач и районный онколог должны знать, на какую версию ориентирован больной, и придерживаться её.

           Взаимоотношения врача с родственниками и сослуживцами больного - предмет особого обсуждения. Здесь играют роль как психологические аспекты, так и имущественные, материальные и ряд других факторов, которые порой невозможно взвесить за один раз. При этом интересы больного выступают на первый план. Как бы не был занят лечащий врач, он должен найти время, чтобы побеседовать с родственниками пациента, особенно с далеко зашедшим процессом. Вопрос стоит о жизни близкого человека, для них это серьезная психическая травма. Возможно проявление тревоги, излишней заботы о больном, реже – неадекватная реакция, некоторая отчужденность, несдержанность. Ближайшие родственники должны быть правильно информированы об истинном диагнозе и версии, которой следует придерживаться в разговоре с больным, а также о риске оперативных вмешательств и прогнозе.