Вывих

Вывих – повреждение связочно-капсульного  аппарата сустава, сопровождающееся припухлостью, деформацией и нарушением функции  конечности.

 

Вывих костей предплечья в  локтевом суставе занимает первое место  среди вывихов.

 

Сложность анатомического строения локтевого сустава, состоящего из сочленения плечевой, локтевой и лучевой костей, а также своеобразие связочно-капсульного  аппарата создают предпосылки для  возникновения разнообразных вывихов  костей предплечья.

 

Наиболее характерными повреждениями  являются:

 

1) вывих обеих костей  предплечья;

 

2) изолированный вывих  лучевой кости или подвывих  головки лучевой кости;

 

3) изолированный вывих  локтевой кости;

 

4) вывих костей предплечья  с переломом шейки лучевой  кости и смещением головки,  или эпифизеолиз – перелом локтевого отростка в сочетании с вывихом.

 

Вывих костей предплечья сопровождается повреждением связочно-капсульного  аппарата и кровоизлиянием в полость  сустава, деформацией и потерей  функции; при переломовывихах наблюдается значительный отек. Смещенные кости, гематома и отек могут вызвать сдавление сосудисто-нервного пучка, поэтому необходимо обратить внимание на пульсацию сосудов, движение пальцев и чувствительность.

 

Наиболее типичными являются задний вывих обеих костей предплечья и задненаружный вывих. Эти повреждения возникают в результате падения на вытянутую и разогнутую в локтевом суставе руку. В результате резкого переразгибания в локтевом суставе кости предплечья смещаются кзади или кзади и кнаружи, а плечевая кость дистальным концом разрывает суставную сумку и смещается вперед.

 

При пальпации области  локтевого сустава в локтевом сгибе удается прощупать выступающий  суставной конец плечевой кости, а при задненаружном вывихе четко определяется головка лучевой кости.

 

При диагностике всегда надо иметь в виду возможность перелома плечевой кости в области дистального  метаэпифиза. Над– и чрезмыщелковые переломы плечевой кости нередко принимают за травматический вывих костей предплечья и производят безуспешные попытки вправления, которые еще больше травмируют периртикулярные ткани, приводят к увеличению отека и кровоизлияния. Наличие кровоизлияния на коже после травмы руки всегда должно вызывать предположение о переломе плечевой кости. Прежде чем приступить к вправлению, во всех случаях необходимо сделать рентгенограмму. При заднем вывихе, например, на рентгенограмме в переднезадней проекции определяется смещение костей предплечья кзади и вверх. Контуры локтевой кости и головки лучевой кости накладываются на контуры метаэпифиза плечевой кости, суставная щель не видна. При изучении рентгенограмм серьезное внимание следует обратить на внутренний надмыщелок, который при вывихе костей предплечья нередко смещается по апофизарной линии и при разрыве суставной капсулы может внедриться в полость сустава. После вправления (или самовправления) костный обломок может ущемиться в плечелоктевом сочленении, что обычно приводит к контрактуре сустава.

 

Необходимо возможно более  раннее одномоментное вправление вывиха костей предплечья, которое производят после инъекции пантопона или  под легким наркозом закисью азота. Приемы вправления задненаружного вывиха состоят в следующем. Больного укладывают на стол. Одной рукой хирург охватывает нижнюю треть плеча и большим пальцем нащупывает головку лучевой кости. Другой рукой охватывает предплечье в нижней трети и производит тракцию по длине, ротирует и переводит предплечье в положение максимальной супинации. Вправление вывиха производят без большого физического насилия, быстро, без сгибания или разгибания предплечья. После вправления вывиха движения в локтевом суставе становятся возможными почти в полном объеме. При оставшемся подвывихе или невправленном вывихе остается характерное пружинящее сопротивление при попытке согнуть или разогнуть предплечье. После вправления вывиха делают контрольную рентгенограмму (до наложения гипсовой лангеты) с целью выявления возможного отрывного перелома с ущемлением костного отломка в полости сустава. Затем накладывают заднюю гипсовый лонгет от головок пястных костей до верхней трети плеча в среднефизиологическом положении сроком на 7 дней. После снятия гипсового лонгета приступают к лечебной физкультуре и физиотерапии. При травматических вывихах костей предплечья нередко страдает связочно-капсульный аппарат и, несмотря на отсутствие костных повреждений, движения в суставе могут восстанавливаться длительное время. В случае невправимости вывиха при интерпозиции мягких тканей или смещенных надмыщелков может встать вопрос об оперативном вмешательстве.

 

Среди изолированных вывихов  следует особо выделить наружный и передний вывих головки лучевой  кости. Пассивные и активные движения возможны в довольно большом объеме, но ротационные движения резко болезненны и ограничены. Конечность находится  в положении полупронации. При пальпации головка лучевой кости определяется на передненаружной поверхности области локтевого сустава. На рентгенограммах отмечается нарушение соотношения костей в плечелоктевом и плечелучевом сочленениях. Необходимо вправление головки лучевой кости и иммобилизация в гипсовом лонгете сроком до 7—10 дней. В случае запоздалой диагностики сморщивание и рубцевание поврежденной кольцевидной связки делают консервативное бескровное вправление невозможным.

 

Травматический вывих  фаланг пальцев кисти встречается  относительно редко. Повреждение происходит в результате чрезмерного переразгибания пальцев. Наиболее часто возникает вывих в пястно-фаланговом сочленении первого пальца кисти (большого). Возникает боль в межфаланговом или пястно-фаланговом сочленении. При полном вывихе активные и пассивные движения отсутствуют, при неполном отмечаются ограничения движений и умеренная деформация. Контуры сустава сглажены, имеется кровоподтек. Диагноз уточняется после рентгенографии. Вывих в пястно-фаланговом сочленении первого пальца кисти чаще всего происходит в тыльную сторону, при этом отмечается повреждение метакарпальных боковых связок и суставной сумки. Сухожилие длинного сгибателя первого пальца может соскользнуть в локтевую сторону и ущемиться между головкой пястной кости и основной фалангой пальца.

 

Вправление неосложненного вывиха обычно не вызывает затруднений; при интерпозиции сухожилия длинного сгибателя и неудаче консервативных мероприятий может потребоваться оперативное вмешательство.

 

Вправление осуществляют следующим образом. Производят вытягивание  пальца по длине с одновременной  ротацией его вокруг продольной оси  в лучевую сторону, далее выполняют  максимальное разгибание в тыльную  сторону с передвижением основной фаланги с головки первой пястной  кости, после чего палец сгибают  в пястно-фаланговом сочленении. После  вправления восстанавливается полный объем движений. Иммобилизацию осуществляют в гипсовом лонгете в течение 10 дней, а затем приступают к лечебной физкультуре и физиотерапии до восстановления функции.

 

Травматический вывих  бедренной кости возникает в  результате непрямой травмы.

 

В зависимости от положения  головки бедренной кости по отношению  к вертлужной впадине различают  следующие вывихи бедренной кости:

 

1) задневерхний, или подвздошный;

 

2) задненижний, или седалищный;

 

3) передненижний, или запирательный;

 

4) передневерхний, или надлонный.

 

Клиническая картина зависит  от характера и степени смещения головки бедренной кости. Первыми  симптомами являются резкая боль в  тазобедренном суставе, потеря функции  и вынужденное положение больного. Активные движения невозможны, пассивные  сопровождаются болью и пружинистым  сопротивлением. Наиболее типичным является задневерхнее, или подвздошное, смещение. Нога слегка согнута в тазобедренном и коленном суставах и ротирована кнутри. Большой вертел смещен кверху и кзади. Больной не может оторвать пятку от плоскости кровати (положительный симптом «прилипшей пятки»). При более значительном смещении головки отмечается относительное укорочение бедра.

 

При задненижнем, или седалищном, вывихе бедренной кости нога значительно  согнута в тазобедренном и  коленном суставах и ротировка кнутри, движение также болезненны.

 

Головка бедренной кости  пальпируется кзади и книзу от вертлужной впадины. Относительная  длина конечности почти не изменена.

 

При передненижнем, или запирательном, вывихе положение больного довольно типичное – лежит на спине с  отведенной в сторону и согнутой под прямым углом в тазобедренном  суставе ногой. Относительного укорочения бедра также нет, головка прощупывается  в области запирательного отверстия.

 

При передневерхнем, или наклонном, вывихе бедренной кости нижняя конечность выпрямлена, слегка отведена и ротирована кнаружи. Симптом «прилипшей пятки» положительный. Под пупартовой связкой можно прощупать головку бедренной кости. При этом виде смещения могут наблюдаться нарушения кровообращения за счет сдавления сосудистого пучка головкой бедренной кости. Отсюда становится понятным, сколь важны быстрые мероприятия по устранению вывиха бедренной кости.

 

Рентгенологическое исследование во всех случаях обязательно, так  как помогает уточнить диагноз и  решить вопрос о выборе метода выправления.

 

Дифференциальный диагноз  проводят с травматическим эпифизеолизом бедренной кости, переломом шейки, а также чрез– и подвертельными переломами.

 

При вывихе бедренной кости  производят одномоментное выправление  по одному из классических методов (Кохера, Джанелидзе и др.) с последующей фиксацией в гипсовой лангете или на функциональной шине Белера сроком до 3–4 недель. После выправления обязателен рентгенологический контроль. После прекращения иммобилизации обычно быстро восстанавливаются движения в тазобедренном суставе. Однако следует помнить, что в результате расстройства кровообращения в области суставного конца бедренной кости, возникающего при повреждении сосудов суставной сумки, круглой связки и суставных хрящей, в ранние и поздние сроки может наступить асептический некроз головки по типу болезни Легга—Калве—Пертеса. Судить об окончательном выздоровлении после перенесенного травматического вывиха бедренной кости можно лишь спустя 1,5–2 года после повреждения.

 

Вывих надколенника возникает  в результате прямого удара по его краю или вследствие резкого  сокращения четырехглавой мышцы  бедра при наружной ротации и  отведении голени. Предрасполагают  к вывиху надколенника врожденные и  приобретенные деформации костно-мышечной системы опорно-двигательного аппарата, а также уплощение мыщиков бедренной кости. Клиническая картина травматического вывиха надколенника характерна – конечность слегка согнута в коленном суставе, активные движения невозможны, пассивные резко ограничены, болезненны. При пальпации определяется сместившийся надколенник и обнаженный дистальный мыщелок бедренной кости. Консервативное лечение состоит во вправлении вывиха надколенника при расслабленной четырехглавой мышце, которое достигается сгибанием конечности в тазобедренном суставе и разгибании в коленном. Иммобилизация осуществляется в течение 3 недель гипсовом туторе. При привычном вывихе надколенника показано оперативное лечение.

 

При любом вывихе показаны холодные компрессы через каждые 2–3 ч, но не следует применять лед. На вывих положить тесто, сделанное  из муки и уксуса, и забинтовать, это быстро уменьшает боль. Помимо общепринятого лечения, применяется  иглотерапия. При вывихе любой локализации необходимо проводить седативное воздействие (рассеивать внешнюю повреждающую энергию) на проходящий через или находящийся возле вывиха меридиан. При сильно выраженном болевом синдроме рекомендуется седативный укол (лучше серебряной иглой); затем – седативное воздействие на точку пособник и сигнальную точку меридиана, проходящего через вывих.

 

При вывихе голеностопного сустава: дополнительно седатировать сюань-чжун, голеностопный сустав, шэнь-мэнь, надпочечник (на больной стороне); если эффекта нет – использовать точки на здоровой ноге.

 

При вывихе коленного сустава  точки выбирают в зависимости  от локализации: седатировать сюе-хай, инь-бао; тонизировать инь-линь-цюань, ци-гуань; аурикулярные точки: коленный сустав, шэнь-мень, надпочечник.

 

При вывихе кисти тонизировать ян-си, юй-цзи, фу-лю, бэнь-шэнь. При вывихе в локтевом суставе сразу тонизировать гуань-гуи, шао-цзэ, шао-шан.

 

При вывихе с ограничением движения и отеке в плечевом суставе  эффективны поверхностное иглоукалывание, точечный массаж, седатируют чжи-чжэнь и вай-гуань.

 

Основными точками аурикулярной терапии при вывихах являются: шэнь-мэнь, почка, кора головного мозга, точка, соответствующая области травмы; надпочечник.

 

При привычных вывихах  основные точки: железы внутренней секреции, надпочечник, кора головного мозга, точка, соответствующая суставу.

 

Массаж при вывихах  применяется для улучшения кровообращения, уменьшения отека и болезненности.

 

Различают вывихи приобретенные (травматические, привычные и др.) и врожденные. В контексте данной книги будут рассматриваться  только травматические вывихи.

 

Травматический вывих  – стойкое смещение суставных  концов костей за пределы их нормальной подвижности, часто с разрывом капсулы, связок и выходом суставного конца  кости их сумки. Травматические вывихи могут становиться привычными. По степени смещения одной суставной  поверхности по отношению к другой различают вывихи полные и неполные (подвывихи), при подвывихах, в отличие  от полного вывиха, сохраняется частичное  соприкосновение суставных поверхностей. Вывихи называют по дистальной кости, принимающей в образовании сустава (в плечевом суставе – вывих плеча, в локтевом – вывих предплечья и т. д.). Исключение составляют вывихи позвонков, вывихи акромиального конца ключицы и головки локтевой кости, когда говорят непосредственно о вывихнутом сегменте.

 

Частота травматических вывихов  среди всех повреждений составляет 1,5–3 %. Наиболее часто вывихи наблюдаются  у лиц 20–50 лет. У мужчин они встречаются  в 3–4 раза чаще, чем у женщин. У  детей вывихи редки (особенно до 10 лет), так как их связочный аппарат  способен выносить гораздо большие нагрузки, чем у взрослых. У стариков также скорее наступает перелом кости, чем вывих. Вывихи в основном возникают в результате воздействия непрямой травмирующей силы. Суть непрямого механизма заключается в образовании двуплечего рычага с точкой опоры и коротким плечом, расположенным внутри или около сустава. Длинным плечом чаще является вывихнутая конечность. Действуя на периферический отдел конечности, внешняя травмирующая сила доводит суставные поверхности до предела их подвижности. Дальнейшее действие травмирующей силы приводит к разрыву связок, капсулы сустава, повреждению мышц.