Гемолитические анемии

Патологоанатомическая картина

Кожа и внутренние органы желтушны. Отмечается увеличение и полнокровие печени и селезенки, умеренное увеличение и набухание почек. Микроскопически в почечных канальцах обнаруживают гемоглобинсодержащие цилиндры. В печени и селезенке наблюдается макрофагальная реакция с наличием в макрофага  гемосидерина.

Клиническая картина

Дефицит Г-б-ФДГ, как правило, проявляется лишь при воздействии гемолитических агентов. Спровоцировать гемолитический криз могут противомалярийные препараты, сульфаниламиды, анальгетики, некоторые химиопрепараты (фурадонин, ПАСК), витамин К, растительные продукты (бобовые, стручковые).

Выраженность гемолитического процесса зависит от степени дефицита Г-6-ФДГ и от дозы принятого препарата. Гемолиз наступает не сразу, а через 2 – 3 дня после приема препаратов. В тяжелых случаях у больных появляются высокая температура, резкая слабость, боли в животе и спине, обильная рвота. Отмечаются выраженная одышка, сердцебиение, нередко развитие коллаптоидного состояния. Характерным симптомом является выделение темной мочи, иногда черного цвета, что связано с внутрисосудистым распадом эритроцитов и выделением с мочой гемосидерина. В некоторых случаях вследствие закупорки почечных канальцев продуктами распада гемоглобина и резкого снижения клубочковой фильтрации возможно развитие острой почечной недостаточности. При объективном исследовании отмечается желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек, увеличение селезенки, реже печени, Через неделю гемолиз прекращается, независимо от того, продолжается прием препарата или нет.

Гематологическая картина

В течение первых двух суток гемолитического криза у больных развивается выраженная нормохромная анемия с падением содержания гемоглобина до 30 г/л и ниже. Отмечаются высокий ретикулоцитоз, наличие нормоцитов в крови. Особенностью эритроцитов является присутствие в них телец Гейнца, представляющих собой денатурированный гемоглобин. Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная или повышена. Во время криза отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов и более молодых форм. В костном мозге наблюдаются гиперплазия эритроидного ростка и явления эритрофагоцитоза.

Диагноз

Острую гемолитическую анемию, связанную с дефицитом Г-6-ФД1, диагностируют на основании типичной клинико-гематологической картине острого внутрисосудистого гемолиза, связи заболевания с приемом лекарств и данных лабораторных исследований, выявляющих снижение активности Г-6-ФДГ в эритроцитах больных, а иногда их родственников. При диагностике необходимо учитывать географическую распространенность дефицита Г-6-ФД1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приобретенные гемолитические анемии

Аутоиммунная гемолитическая анемия. Является наиболее часто встречающимся заболеванием среди приобретенных гемолитических анемий. Она обусловлена появлением в организме больного антител к собственным эритроцитам, которые агглютинируются и подвергаются распаду в клетках ретикулогистиоцитарной системы.

Этиология и патогенез

Различают симптоматические и идиопатические аутоиммунные гемолитические анемии.

Симптоматические аутоиммунные анемии возникают на фоне различных заболеваний, сопровождающихся нарушениями в иммунокомпетентной системе. Наиболее часто они встречаются при хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе, парапротеинемических гемобластозах, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, хронических гепатитах и циррозах печени.

В тех случаях, когда появление аутоантител не удается связать с каким-либо патологическим процессом, говорят об идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии, которая составляет около 50 % всех аутоиммунных анемий.

По клиническому течению выделяют острую и хроническую аутоиммунную гемолитическую анемию. При острых формах аутоиммунной гемолитической анемии у больных внезапно появляются резкая слабость, сердцебиение, одышка, лихорадка, желтуха. При хронических формах заболевание развивается исподволь. Общее состояние больных изменяется мало. Одышка и сердцебиение могут отсутствовать, несмотря на выраженную анемизацию, что связано с. постепенной адаптацией больных к гипоксии. Объективно выявляется увеличение селезенки, реже – печени. При аутоиммунной анемии, связанной с холодовыми агглютининами (холодовая агглютининовая болезнь), отмечаются плохая переносимость холода и развитие на холоду таких симптомов, как крапивница, синдром Рейно, гемоглобинурия.

Течение заболевания характеризуется склонность к обострениям (гемолитическим кризам) под влиянием инфекций, чаще вирусных, или при воздействии холода.

Гематологическая картина

В периферической крови отмечаются нормохромная или умеренно гиперхромная анемия различной степени, ретикулоцитоз, наличие эритронормобластов. Нередко наблюдается микросфероцитоз эритроцитов. Для аутоиммунной гемолитической анемии с холодовыми агглютининами характерна агглютинация эритроцитов, наблюдающаяся сразу после взятия крови и в мазке. При подогревании агглютинация исчезает. Осмотическая резистентность эритроцитов в большинстве случаев снижена. Количество лейкоцитов при идиопатических формах подвержено колебаниям. В случае острого гемолитического криза встречается лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов. При хронических формах количество лейкоцитов близко к норме. Число тромбоцитов не изменено. СОЭ сильно увеличена. В костном мозге наблюдается резко выраженная гиперплазия эритроидного ростка.

Среди лабораторных признаков повышенного гемолиза отмечаются увеличение содержания непрямого билирубина, повышенная экскреция стеркобилина с калом.

Диагноз аутоиммунной гемолитической анемии ставится на основании признаков повышенного гемолиза, с одной стороны, и выявления фиксированных на поверхности эритроцита антител с другой. Основным методом выявления на эритроцитах аутоантител является проба Кумбса.

При дифференциальной диагностике аутоиммунной гемолитической анемии необходимо прежде всего иметь в виду гемолитические анемии другого происхождения

Лечение, Средством выбора при лечении  аутоиммунной  гемолитической  анемии являются глюкокортикоидные гормоны, которые практически всегда прекращают или уменьшают гемолиз. Необходимым условием гормональной терапии является достаточная дозировка и длительность.

Гемолитическая анемия с постоянной гемосидеринурией и пароксизмальной ночной гемоглобинурией (болезнь Маркиафавы-Микели)

 

Клиническая картина

Больные жалуются на слабость, головокружения, одышку, сердцебиения. Характерным признаком являются боли в животе различной локализации и интенсивности, наблюдающиеся, как правило, в период криза и связанные с капиллярными тромбозами мезентериальных сосудов. Нередко отмечаются тромбозы периферических сосудов, чаще в венах верхних и нижних конечностей, а также других сосудов ( мозговых, селезеночных, почечных). В период криза у больных может повышаться температура тела.

Типичным признаком заболевания является появление мочи черного света, обусловленного выделением с мочой гемосидерина и гемоглобина. Нередко гемоглобинурия имеет место в ночное время (пароксизмальная ночная гемоглобинурия). Этот феномен объясняется наступающим во время сна физиологическим ацидозом, активацией пропердина и других факторов, усиливающих гемолиз. Гемоглобинурия не является обязательным симптомом заболевания,

При объективном исследовании выявляется бледность кожи с небольшим желтушным оттенком, умеренное увеличение селезенки и печени.

Анемия в течение длительного времени носит нормохромный характер. При значительных потерях с мочой железа в виде гемоглобина и гемосидерина цветовой показатель становится ниже нормы. Количество ретикулоцитов повышено незначительно. Часто наблюдается лейкопения и тромбоцитопения. В костном мозге отмечается гиперплазия эритроидного ростка, сопровождающаяся нередко угнетением гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков.

 

Диагноз

Болезнь Маркиафавы – Микели может быть у больных с гемолитическои анемией, резистентной к лечению, сопровождающейся лейко- и тромбоцитарной без значительного увеличения селезенки. Важное диагностическое значение имеет микроскопия осадка мочи с целью выявления гемосидеринурии и положительная бензидиновая проба с мочой.

Среди лабораторных тестов в диагностике болезни Маркиафавы – Микели используются следующие тесты: кислотный тест Хама (гемолиз эритроцитов больного в подкисленной человеческой сыворотке), тест Кросби (усиление гемолиза под влиянием тромбина), сахарозный тест (гемолиз эритроцитов больных в свежей донорской крови при добавлении сахарозы).

Лечение

Наиболее эффективным методом лечения является переливание эритроцитов, предварительно трижды отмытых изотоническим раствором хлорида натрия. Такие эритроциты переливают раз в 4 – 5 дней в количестве 200 – 400 мл, причем не позднее 48 ч после взятия. Для профилактики и лечения тромбозов показана антикоагулянтная терапия. В период гемолитического криза некоторое уменьшение гемолиза достигается при введении плазмозаменителей, в частности декстрана или реополиглюкина в количестве 500 – 1000 мл. Препараты железа показаны при развитии дефицита железа. Применяют анаболические гормоны (неробол), а также витамин Е и его препараты (эревит), оказывающие антиоксидантное влияние.

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы

1.    Внутренние болезни под редакцией Ф.И. Комарова. М.: Медицина. - 1991 г.

2.    Маколкин В.И., Овчаренко  В.И. Внутренние болезни. М.: Медицина. - 1994 г.

3.    Внутренние болезни (в  двух томах) под редакцией А.В. Сумарокова. М.: Медицина. - 1993 г.

4.    Практические навыки терапевта под редакцией Г.П. Матвейкова. Минск, Вышэйшая школа. - 1993 г.

5.    Машковский М.Д. Лекарственные  средства (в двух томах). М.: Медицина. - 1993 г.

6.    Окороков А.Н. Лечение  болезней внутренних органов: Практическое  руководство: в 3 т. – Мн.: Выш. шк., Белмедкнига. 1995–1996 гг.