Генодерматозы

2.3. Группа кератодермий.

  Врожденная пахионихия (синдром  Ядассона - Левандоеского) Заболевание системного генеза, характеризуется сочетанным поражением ногтей в виде онихогрифоза, ладонно-подошвенным кератозом, акнеиформным фолликулярным кератозом лица, гипергидрозом ладоней и подошв, разнообразной патологией волос (сухость, ломкость, поредение, появление облысения) и заболеванием слизистой оболочки полости рта. Наиболее ранним и выраженным симптомом является изменение слизистой оболочки рта. Имеются сведения, что именно начало заболевания связано с патологией слизистой оболочки рта, причем с рождения или вскоре после рождения, так же как изменения ногтей. Наиболее выраженные поражения локализуются в местах травмы - на языке (трение при сосании) и слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов. На спинке языка начальные изменения формируются в виде белесоватых пятен, напоминающих лейкоплакии. Процесс заканчивается почти сплошным ороговением спинки языка, имеющим вид белого налета, не снимающимся при попытках к удалению. На слизистой оболочке щек формируются лейкоплакии, вначале по линии смыкания зубов, а затем диссеминированно. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Диагноз основывается на характеристике симптомов, составляющих комплексную нозологию синдрома Ядассона - Левандовского. Лечение проводится по системе, применяемой для обыкновенного ихтиоза.

Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена) Заболевание относится к группе факоматозов, т. е. к таким заболеваниям, которые характеризуются пороками развития (аномалиями) глаз, кожи, нервной системы, внутренних органов и костей. Заболевание проявляется сочетанным образованием множественных мягких опухолей типа фибром, пигментных пятен различных размеров типа "печеночных" и других изменений на коже в виде невусов, а также поражением нервных стволов, на которых образуются невриномы или неврофибромы (иногда глиомы). Часто наблюдаются изменения со стороны глаз по типу факоматоза сетчатки - пигментное невоидное образование сетчатой оболочки глаза. Слизистая оболочка рта также поражается с образованием опухолевидных фибром тестоватой консистенции с гладкой поверхностью. Иногда они располагаются в толще слизистой оболочки, но чаще выступают над ее уровнем. Скелетные изменения могут быть весьма разнообразными в виде гипо- или гиперплазии костной ткани, однако главным из них является кифосколиоз, который при длительном существовании приводит к нарушению функций спинного мозга. Отмечаются также снижение интеллекта, депрессивные состояния. Наследование аутосомно-доминантное, регулярное. Среди лиц, страдающих данным дерматозом, чаще наблюдаются мужчины (приблизительно в 2 раза чаще женщин - андротропия). Диагноз не представляет трудностей из-за своеобразия наружной симптоматики. Лечение симптоматическое в зависимости от течения заболевания в каждом отдельном случае. Рекомендуются хирургические пластические операции для удаления или исправления косметических дефектов.

3. ГЕНОДЕРМАТОЗЫ С  СОМАТИЧЕСКИМИ МУТАЦИЯМИ

3.1. Экзема

 Экзема - хроническое, рецидивирующее заболевание с островоспалительными симптомами, обусловленными серозным воспалением эпидермиса и дермы. Название данного дерматоза происходит от греческого слова есzео, что значит "вскипать", и этим словом объясняется характерное свойство экзематозных пузырьков быстро вскрываться, наподобие пузырьков кипящей воды.

Этиология и патогенез. На разных этапах развития учения об экземе главенствующее значение в этиологии и патогенезе заболевания придавали нервной системе, эндокринно-метаболическим нарушениям, инфекционно-аллергическим факторам, генетической отягощенности и иммунной недостаточности. Поскольку решающее значение тех или иных эндогенных и экзогенных влияний остается спорным, а чаще они выступают в сложных взаимоотношениях, принято считать экзему полиэтиологическим заболеванием. В настоящее время аллергические процессы трактуются как патологическая иммунная реакция, сопровождающаяся повреждением с воспалением тканей организма, поэтому в патогенезе экзематозного процесса основное значение уделяют различным иммунным сдвигам. Установлено, что у больных экземой выражена дисгаммаглобулинемия (избыток IgG, IgE и дефицит IgM), уменьшено число функционально активных Т-лимфоцитов, снижено общее число Т-клеток, изменено соотношение хелперных и супрессорных субпопуляций, в связи с чем количество В-лимфоцитов увеличено. Наиболее выраженная иммунопатология была выявлена у больных, носителей изоантигенов А, М, N и резуса D+. Слабость иммунитета при наличии инфекционных антигенных раздражителей проявляется персистенцией микробных и бактериальных антигенов с формированием хронического рецидивирующего воспаления в эпидермисе и дерме. При этом возникают патологические циркулирующие иммунные комплексы, повреждающие собственные микроструктуры с образованием серии аутоантигенов, инициирующих формирование аутоагрессивных антител. Вместе с тем длительное время существует понимание экземы как нейрогенного заболевания. Наиболее убедительным фактором, свидетельствующим о роли нервной системы в патогенезе экземы, является возможность ее возникновения вследствие повреждения периферических нервов. Примером является так называемая посттравматическая экзема, возникающая вокруг раневой поверхности. В свете современных представлений о взаимосвязи иммунной системы с функциональным состоянием ЦНС, вегетососудистых процессов следует признать, что патогенетический процесс формирования экземы включает комплекс не конкурирующих, а дополняющих друг друга нейроиммуновегетодистонических, инфекционно-аллергических и метаболических механизмов. Формирование экземы на основе генетической предрасположенности, зависящей от присутствия в хромосомах гена иммунного ответа, создаст предпосылки для наследования ее в последующих поколениях. При этом имеет место полигенное мультифакториальное наследование с выраженной экспрессивностью и пенетрантностью генов. Клинические и патогенетические особенности экземы послужили основанием для классификации экземы в клинических вариантах. Различают истинную, себорейную, дисгидротическую, микробную, профессиональную и тилотическую (роговую, мозолевидную) разновидности экземы.

Клиническая картина. Истинная, или идиопатическая, форма экземы характеризуется островоспалительной отечной эритемой с последующим высыпанием группы мельчайших серопапул или пузырьков - микровезикул, которые быстро вскрываются, не успев прочно оформиться. На месте быстро вскрывшихся серопапул и везикул обнажаются точечные эрозии, так называемые серозные колодцы, из глубины которых выделяется серозный экссудат, образуя обильно мокнущую поверхность. Постепенно серозная жидкость подсыхает, образуя серовато-желтые корки, под которыми наступает эпителизация. Таким образом, в течении экземы четко выступают стадии - эритематозная, папуловезикулезная, мокнутия и корковая. Вследствие волнообразного развития процесса все первичные элементы - эритема, серопапулы и везикулы - выступают одновременно, создавая один из наиболее характерных признаков экземы - эволюционный полиморфизм. Переход острого течения в хроническое совершается постепенно и выражается в нарастающей инфильтрации, уплотнении пораженного участка кожи и усилении кожного рисунка, что называется лихенизацисй. Окраска кожи принимает более застойный характер, на поверхности, помимо корок, появляется значительное шелушение. Наряду с этими неостровоспалительными симптомами продолжается появление свежих серопапул и везикул с образованием мокнущих "серозных колодцев" и серозных корочек. Такое чередование островоспалительных и инфильтрированных проявлений характерно для течения истинной экземы, которую всегда сопровождает выраженный зуд, усиливающийся при обострении процесса. Очаги экземы не имеют четких границ, правильных очертаний. Сравнительно редко процесс ограничивается одним участком. Более характерно наличие нескольких очагов, разделенных внешне не измененной кожей и поэтому напоминающих архипелаг островов в морс. Процесс начинается большей частью с лица, кистей и может распространяться по всему кожному покрову. Остро начавшийся процесс постепенно переходит в хроническое течение, которое может продолжаться годами. Микробная экзема развивается на месте хронических очагов пиодермии: вокруг инфицированных ран, трофических язв, свищей, ссадин, царапин. Образуются островоспалительные, резко отграниченные, крупные и крупнофестончатые очаги с хорошо оформленным отторгающимся роговым слоем по периферии, представляющим собой остатки стрептококковых фликтен. Помимо серопапул и папуловезикул, мокнущих эрозий, на поверхности очагов образуется массивное наслоение гнойных корок. Расположение элементов сплошное, без прослоек здоровой кожи. Очаги склонны к периферическому росту. Вокруг них на внешне здоровой коже часто видны отсевы - отдельные мелкие пустулы, сухие шелушащиеся очаги типа pityriasis simplex. Количество и распространенность отсевов варьируют в широких пределах. Процесс сопровождаются зудом. Развившийся очаг микробной экземы вначале бывает асимметричным и часто располагается в области нижних конечностей.

  Профессиональная  экзема возникает в результате воздействия профессиональных вредностей у рабочих и служащих отдельных производств.

Дисгидротическая экзема отличается локализацией на ладонях и подошвах, где из-за толщины рогового слоя эпидермиса эритематозная стадия выражена слабо, но преобладают хорошо сформированные "зерна саго". Пузырьки или вскрываются, превращаясь в эрозии, или подсыхают в слоистые серозно-гнойные корки, иногда сливаются в крупные многокамерные пузырьки. Постепенна увеличиваясь, очаг дисгидротической экземы может распространиться на тыл кистей, стоп и другие части верхних и нижних конечностей. В таких случаях происходит трансформация в идиопатическую экзему с образованием микровезикул, мокнутия. "серозных колодцев". У многих больных дисгидротическая экзема сопровождается трофическими изменениями ногтей.

Тилотическая (роговая, мозолевидная) экзема, так же как и дисгидротическая, ограничивается областью ладоней и подошв. Эритематозная стадии выражена незначительно из-за утолщенного рогового слоя, который особенно гиперплазируется с образованием участков гиперкератоза в виде омозолелостей на месте пузырьковых элементов. Поскольку экзематозный процесс в любой его клинической разновидности является системным заболеванием, нередко одновременно с высыпаниями на коже формируется экзема красной каймы губ или экзематозный хейлит. Поражение может проявляться диффузным отечно-эритематозным изменением красной каймы нижней губы с отдельными точечными эрозиями или поперечной срединной трещиной. В большинстве случаев в клинической картине превалируют очаги подострого воспаления с образованием маленьких тонких корочек и чешуек, возможно появление многочисленных трещин с кровянистыми корочками. Непораженной остается часть красной каймы губ, которая прилежит к зоне Клейна.

Детская экзема отличается выраженностью экссудативного компонента. Экзема у детей возникает часто при наличии аллергической реактивности у родителей. В раннем детском возрасте и особенно у детей грудного возраста вместо термина "экзема" применяется термин "экссудативный диатез".

Гистопатология. При остром течении экземы в эпидермисе обнаруживают паракератоз, очаговый спонгиоз и отек сосочкового слоя дермы с расширением сосудов и преимущественным лимфоци-тарным инфильтратом вокруг них. Позднее в эпидермисе выявляются акантоз, паракератоз, спонгиоз, сочетающиеся с выраженными скоплениями лимфоцитов в межспонгиозных пространствах. В дерме - выраженная инфильтрация сосочков, преимущественно лимфоцитами и гистиоцитами,

Диагноз. Характерной особенностью экзематозного процесса является острый воспалительный отек, сопровождающийся высыпанием серопапул, микровезикул с образованием "серозных колодцев" и мокнутием. Наибольшее сходство истинная экзема имеет с диффузным нейродермитом (атопическим дерматитом). Однако при нейродермите превалируют симпатергические процессы (белый стойкий дермографизм, высокий тонус пиломоторного рефлекса), проявляющиеся также преобладанием инфильтрации с лихенизацией. Поэтому у больных диффузным нейродермитом не наблюдается спонтанного длительного мокнутия, а если оно и возникает, то лишь кратковременно, ограниченно, на местах расчесов. У больных диффузным нейродермитом наблюдается спонтанное улучшение вплоть до клинического выздоровления в летнее время года. Поражение красной каймы губ с лихенизацией ограничивается преимущественным расположением в углах рта с переходом на кожу. В трудных для диагноза случаях исследуют биоптаты.

Лечение. Общее и наружное лечение назначаются индивидуально с учетом эндогенных и экзогенных факторов, лежащих в основе развития болезни. Методы неспецифической патогенетической терапии разнообразны. Это прежде всего антигистаминные препараты - диазолин, супрастин, фенкарол, димебон, дипразин (пипольфен), тавегил, перитол, задитен, бикарфен в комплексе с кальция глюконатом, кальция пантотенатом. При выраженном отечном синдроме применяют мочегонные средства. Эффективными средствами дегидратационного и детоксикационного действия являются гемодез и полибнолин, обладающие к тому же противовоспалительным и гипосенсибилизирующим влиянием. С целью иммуномодулирующего действия рекомендуется назначать декарис (левамизол), метилурацил, тактивин, тимолин, натрия нуклеинат, пирогенал или продигиозан, спленин, диуцифон. Для лечения микробной экземы, а также при осложнении импетигинизацией истинной или себореиной экземы используют антибактериальные антибиотики (с учетом чувствительности микрофлоры) и сульфаниламидные препараты в комплексе с иммуномодуляторами. Особенно показан диуцифон по 4 мл 5% раствора внутримышечно через день, 12 инъекций. Специфическую иммунотерапию больным микробной экземой проводят стафилоанатоксином, антистафилококковым гамма-глобулином, стафилококковой вакциной. Антибиотики и иммуномодуляторы необходимо сочетать с антигистаминными или десенсибилизирующими препаратами с целью профилактики аллергических осложнений. У больных себорейной экземой наряду с гипосенсибилиэирующими и антигистаминными средствами используют витамины - рибофлавин, биотин, пиридоксальфосфат, пангамат кальция, аевит, аскорбиновую кислоту, а также препараты фосфаден, дипромоний. Наружное лечение назначается в соответствии с характером воспалительного процесса. При остром воспалении используют примочки или влажновысыхающие повязки с противовоспалительными, антибактериальными, вяжущими растворами в небольшой концентрации, чтобы не было раздражающего действия, по принципу: "на мокрое-мокрое" и "раздраженного не раздражай". Для примочек часто применяют жидкость Бурова (1 столовая ложка на стакан воды), 2% раствор борной кислоты, 0,25% раствор танина, 3% раствор натрия тетрабората, 0,25% раствор цинка сульфата, 1-2% раствор амидопирина. После снятия явлений острого воспаления, устранения чешуек и корок применяют пасты и мази. Пасты не наносят на участки мокнутия, волосистую часть головы и другие поверхности кожи с волосяным покровом. Их также нецелесообразно назначать при сухой коже, выраженной инфильтрации и под компресс. Наиболее часто используют при экземе следующие пасты: 2-5% борно-нафталанную, 3% ихтиоловую, 5-10% нафталанную, 2-5% висмут-ихтиоловую, 5-10% дегтярно-нафталанную, 3-5 - 10% АСД-ихтиол-нафталанную с добавлением 2-5% анестезина и 1% димедрола. При подострой и особенно хронической экземе применяют мази. Мазь, размягчая чешуйки, корки, облегчает удаление их вместе с имеющимися в них микроорганизмами. У больных экземой с чрезмерной чувствительностью кожи ко многим лекарственным веществам используют индифферентные мази - цинковую, глицериновую, нафталанную. При отсутствии явлений повышенной чувствительности применяют мази, содержащие серу, ихтиол (2-5-10%), деготь. АСД (5-10%), 2-5-10% борно-нафталанную, 1-3% индометациновую, 5% карофиленовую. Важное значение в лечении экземы у взрослых и детей имеет рациональная гипосенсибилизирующая диета.