Генодерматозы. Сущность и виды

Омская Государственная Медицинская Академия Кафедра "Госпитальной педиатрии" Цикл "Неонатология" КУРСОВАЯ РАБОТА Тема: "Генодерматозы" Зав.кафедрой проф. Кривцова Л.А Выполнила: Демьяненко И.В. Преподаватель: Синюгина Т.Н. Омск - 2000 СОДЕРЖАНИЕ 1. Введение 2. Генодерматозы с герменативными мутациями 2.1. Буллезный врожденный эпидермолиз 2.2. Ихтиозы 2.3. Группа кератодермий 3. Генодерматозы с соматическими мутациями 3.1. Экзема 3.2. Псориаз 3.3. Диффузный нейродермит (Атопический дерматит) 4. Список литературы 1. ВВЕДЕНИЕ Раздел медицинской генетики, изучающий патогенез наследственных дерматозов, называется дерматогенетикой. Решающее значение генетического фактора до настоящего времени установлено более чем при 200 кожных заболеваниях, т. е. на долю генодсрма-тозов приходится около 10% всех ныне известных кожных болезней. Общепринятой классификации наследственных дерматозов до сих пор не существует. Наиболее целесообразно ввиду возможного наследования мутационных изменений, как в половых, так и соматических клетках, все генодерматозы рассматривать в двух аспектах - генодерматозы с герменативными мутациями (группа буллезного эпидермолиза, группа ихтиоза, кератодермий и др.) и генодерматозы с соматическими мутациями. К последним относятся болезни, при которых тип наследованной передачи четко не определяется в результате существенного влияния факторов окружающей среды (псориаз, экзема, атонический дерматит и др.). 2. ГЕНОДЕРМАТОЗЫ С ГЕРМЕНАТИВНЫМИ МУТАЦИЯМИ 2.1. Буллезный врожденный эпидермолиз Буллезный эпидермолиз (ерidеrmоlуsis bullоsа hеrеditariа) характеризуется возникновением пузырей на коже и слизистых оболочках без воспалительных симптомов. Пузыри образуются в отвст на незначительное давление, трение или травму. Точные данные о популяционной частоте этого генодерматоза отсутствуют, хотя имеются сведения о повсеместном распространении заболевания. По клинической и цитологической характеристике высыпаний буллезный эпидермолиз (врожденную пузырчатку) подразделяют на две подгруппы - простой буллезный эпидермолиз и дистрофический, включающий гиперпластическую и полидиспластическую разновидности. Простая форма и дистрофически-гиперпластическая наследуются по аутосомно-доминантному типу, а дистрофически-полидиспластическая и летальная - по аутосомно-рецессивному типу. Простой буллезный эпидермолиз. Заболевание начинается с рождения, но может выявиться и в более позднем возрасте. Клиническая картина. Образуются тонкостенные пузыри размером от горошины до грецкого ореха, иногда крупнее, наполненные серозным содержимым, сопровождающиеся болезненностью. После искусственного или самостоятельного вскрытия пузырей болезненные ощущения уменьшаются, заживление происходит быстрее. Излюбленная локализация - места наибольшей травматизации (локти, колени, лодыжки, кисти, стопы, ягодицы). Обострение заболевания наступает в летнее время, после теплых ванн. Спонтанные ремиссии наблюдаются зимой и с наступлением пубер-татного периода. Болеют чаще мальчики. Общее состояние не изменяется, но у части детей и у взрослых (2-3%) поражаются слизистые оболочки рта и гениталий. Возникают напряженные пузыри с желтоватым или геморрагическим содержимым на фоне неизмененной слизистой оболочки на месте травмы (при еде, стоматологических манипуляциях, прикусывании и др.). Эрозии на месте пузырей быстро эпителизируются, рубцы не образуются. Симптом Никольского отрицательный. После заживления пузырей субъективно отмечаются зуд или жжение. Изменения со стороны зубов, ногтей и волос отсутствуют. Особой формой простого буллезного эпидермолиза является летний буллезный эпидермолиз (синдром Вебера-Коккейна). Заболевание начинается в детском или юношеском возрасте. Пузыри возникают при продолжительном и грубом бытовом травмировании и повышении температуры кожи (ходьба, теплая обувь, жаркое лето). Высыпания локализуются на кистях и стопах. Процесс сочетается с гипергидрозом ладоней и подошв. Рубцов и милиумподобных элементов не образуется, Гистопатология. Пузыри формируются в результате вакуолизации и цитолиза клеток базального и супсрбазального слоев над интактной базальной мембраной. Дистрофический буллезный эпидермолиз. Заболевание протекает в трех формах - гиперпластической, альбопапулоидной и полидиспластической. Гиперпластический буллезный эпидермолиз проявляется после рождения, в грудном или раннем детском возрасте. Клиническая картина. Появляются постравматические пузыри. Наиболее частая локализация - на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, кистях, стопах, ягодицах. Часто наблюдаются ладонно-подошвенный гиперкератоз, утолщение ногтей, гипергидроз, иногда гипертрихоз. Симптом Никольского бывает положительным, но редко. У 20% больных поражаются слизистые оболочки рта, гениталий, конъюнктивы. В этих случаях пузыри быстро вскрываются, образуя вяло и медленно эпителизи-рующиеся эрозии. Пузыри, располагающиеся на гладкой коже в местах травмы, после заживления образуют рубцы, часто келоидные с псевдомилиумами. На слизистых оболочках на местах высыпаний остаются атрофические рубцы, деформирующие язык, затрудняющие речь, движения языка и прием пищи. Гиперпластическая форма дистрофического врожденного эпидермолиза часто сочетается с дистрофией зубов, гипертрихозом или ихтиозом. Течение болезни доброкачественное с обострением в летнее время. Процесс может обостриться и зимой под влиянием тепловых воздействий (теплая ванна, теплая одежда, обувь). Гистопатология. Отмечается субэпидермальный пузырь, образованный в результате дезинтеграции и вакуолизации базальных и супрабазальных клеток и волокон базальной мембраны. В верхних отделах сосочкового слоя отек, дистрофия эластических и коллаге-новых волокон, расширение кровеносных и лимфатических сосудов, воспалительный инфильтрат из лимфоцитов, фибробластов, гистиоцитов и плазматических клеток. Альбопапулоидный буллезный эпидермолиз (доминантный дистрофический буллезный эпидермолиз Пазини, белопапулоидный эпидермолиз). Проявляется с рождения или в первые месяцы жизни. До двухлетнего возраста проявления более активные. Клиническая картина. Пузыри возникают в основном на конечностях, но могут появляться и на других участках (пояснично-крестцовая область, ягодицы, надплечья). На месте пузырей образуются рубцы и эпидермальные кисты, В небольшой степени в процесс вовлекаются слизистые оболочки полости рта, где пузыри возникают непостоянно. Но вместо них могут появляться милиарныс папулы или милиумподобные кисты, напоминающие лейкоплакию. Эрозии, образующиеся на месте пузырей, быстро и бесследно эпителизируются. Одновременно отмечаются дистрофия ногтей, а иногда и полное их отсутствие, сухость кожи, акроцианоз. Общее состояние больных остается вполне удовлетворительным. С приближением периода пубертатности (у некоторых детей даже еще раньше) высыпание пузырей в области конечностей прекращается и на коже туловища (область плеч, пояснично-крестцовая, стопы) возникают мелкие плотные белые папулы. Они постепенно увеличиваются, приобретают окраску слоновой кости и в результате слияния образуют бляшки с неправильными четкими очертаниями. Симптом Никольского редко бывает положительным. Наследование регулярное аутосомно-доминантное. Гистопатология. При альбопапулоидной разновидности акантолиз в эпидермисе выявляется в менее выраженной форме и сочетается с элементами хронического воспалительного инфильтрата, состоящего из лимфоцитов, фибробластов, гистиоцитов и плазматических клеток. Эластические волокна, сохраняющиеся при альбопапулоидном эпидермолизе, обнаруживаются разреженными. Полидиспластический буллезный эпидермолиз встречается реже, чем простой эпидермолиз, но представляет собой одну из наиболее тяжелых форм. Как правило, начинается с момента рождения. Клиническая картина. Пузыри появляются спонтанно и после травмы. Их содержимое чаще геморрагическое, иногда серозное. Поражения локализуются не только на излюбленных участках кожного покрова (локти, колени, кисти, стопы), но и на других местах. Симптом Никольского, как правило, положительный. Во многих случаях в процесс вовлекается слизистая оболочка рта, а также глотки и пищевода. Первые симптомы болезни могут появиться на слизистой оболочке рта вскоре после рождения при сосании. Пузыри, а затем эрозии часто наблюдаются на языке, после эрозий формируются деформирующие рубцы, переходящие на слизистую оболочку щек и ограничивающие открывание рта. Нередко рубцевание сопровождается образованием очагов ороговения и милиумподобных элементов. На этом фоне иногда периодически появляются новые пузыри с геморрагическим содержимым и наслоением фибрина. Остатки покрышек пузырей с наслоившимся фибрином образуют плотный налет, под которым образуются болезненные эрозии или поверхностные кровоточащие язвы. Образующиеся в последующем рубцы еще больше деформируют язык и ограничивают его подвижность (анкилоглоссия). Появляются очаги лейкоплакии на слизистых оболочках щек. Поражаются гортань, пищевод. Голос может стать тихим и хриплым. В желудочно-кишечном тракте в результате повторных эрозий образуются также рубцы, стриктуры, даже перфорации. Возникает дисфагия. При поражении анальной области становится болезненной дефекация. Иногда поражается слизистая оболочка гениталий, мочевыводящих путей, что может привести к задержке мочи, стенозу. На коже процесс часто генерализованный с крупными геморрагическими пузырями. Симптом Никольского положительный. Образующиеся эрозии эпителизируются медленно, с формированием атрофических рубцов. Вокруг них кожа истонченная, отечно-эритематозная с милиумподобными кистами, Пузырные поражения на пальцах приводят к разрушению и потере ногтевых пластинок, мутиляциям (рис. 1). Часто встречаются вторичные постнатальные сращения пальцев рук и ног, возникают сгибательные контрактуры локтевых, коленных и других суставов. Рис. 1. Буллезный врожденный полидиспластический эпидермолиз. Наряду с описанными кардинальными симптомами при этой форме констатируются ассоциированные симптомы в виде различных аномалий волос, зубов, низкого роста, снижения интеллекта, иммунодефицита. Заболевание приводит к инвалидности, а развитие тяжелых осложнений - к сокращению продолжительности жизни, летальному исходу. Полидиспластичсской дистрофической буллезный эпидермолиз часто осложняется тяжелой анемией в связи с потерей крови через многочисленные эрозии и геморрагические пузыри, вторичной инфекцией, интоксикацией, гипотрофией. При недостаточном уходе и нерациональном лечении на рубцах могут возникнуть псевдоэпителиоматозная гиперплазия и плоскоклеточный рак. Течение дерматоза хронически-рецидивирующее. Помимо этой тяжелой формы рецессивного дермолитического буллезного дерматоза с генерал и зеванным и высыпаниями, выделяют локализованный тип, при котором отмечается более легкое течение болезни. Пузыри в основном появляются на конечностях (кистях, стопах, локтях, коленях) и не оставляют столь выраженных рубцов. Имеются небольшая атрофия, эпидермальные кисты. Слизистая оболочка рта поражается значительно слабее. Дистрофия ногтей или их аплазия сохраняются. Лица обоего пола страдают этим дерматозом приблизительно одинакова часто, наследуя его по аутосомно-рецессивному типу. Гистопатология. Отмечаются вакуолизация и дезинтеграция базальных клеток эпидермиса. Компоненты базальной мембраны в фазе деградации и некроза. В дерме расширены сосуды, вокруг них скопления инфильтрата из лимфоцитов, гистоцитов, эозинофилов, полинуклеаров. Соединительнотканные структуры дермы дегенерированы, некротически изменены. Диагностика и лечение буллезного эпидермолиза Диагноз. Основывается на своеобразии морфоклини ческой симптоматологии, генетическом анализе, гистологическом исследовании. Дифференциальный диагноз проводится с пузырчаткой новорожденных, синдромом Лайелла и синдромом стафилококковой обожженной кожи. Лечение. Эпидермолитические типы буллезных дерматозов связывают с повышенной продукцией аномального термозависимого белка в цитоплазме кератиноцитов или повышенной активностью цитолитических ферментов. Поэтому в последние годы в лечении всех видов наследственного буллезного эпидермолиза широко используются анаболические препараты или средства, подавляющие синтез коллагеназы (дифенин, ретивоиды), витамин Е, кортикосте-роидные гормоны. В комплексе с ними назначают вещества, стимулирующие метаболические и иммунные процессы: мстилурацил, пентоксил, лсвамизол, натрия нуклечнат. С целью общеукрепляющего действия применяют препараты кальция, железа, цинка, серы, алоэ, взвесь плаценты, а также гемотрансфузии, переливания плазмы, эритроцитной массы, гамма-глобулина. При сепсисе, пиогенных осложнениях применяют антибактериальные средства в комплексе с иммуномодуляторами; при кишечных нарушениях - эубиотики и ферменты. Особенно рекомендуются аскорбиновая кислота, витамин А, и, Е, а также вещества, потенцирующие действие витамина Е, - рутин, кальция пангамат, кальция пантотенат. Наружное лечение включает вскрытие пузырей, применение дезинфицирующих и эпителизирующих средств. Поэтапно назначаются 0,1-0,5% раствор этакридина лактата, 0,1% раствор фурацилина, фукорцин, другие анилиновые красители с последующим применением мазей с антибиотиками или мазей, кремов и паст, обладающих регенерирующими, эпителизирующими свойствами. Среди них в настоящее время имеются в обращении "Солкосерил", пармидиновая, "Ируксол", "Ацемин", "Фастин", а также крем Унна или цинковая паста с добавлением 2-5% винилина или цигерола. На свежих эрозиях можно создать защитную пленку путем смазывания 5% раствором калия перманганата, цинк-водной взвесью, жидкой пастой с добавлением настойки калевдулы, софоры или применяют жидкость Новикова. Закончить лечение поврежденного участка рекомендуется растительными маслами (шиповника, подсолнечного, облепихового, персикового, каратолина), если они не вызывают раздражения кожи. Эти же масла применяют для обработки эрозий на слизистой оболочке полости рта. Необходимо помнить о максимальном устранении травмирующих кожу и слизистые оболочки воздействий и манипуляций (грубого пеленания, стесняющей одежды, тесной обуви, необязательных медицинских повязок, уколов и др.). Больные должны находиться под систематическим диспансерным наблюдением, применять противорецидивные курсы терапии, соблюдать диетический режим. У бальных с легкими формами дерматоза улучшение процесса наступает в осенне-зимний период. 2.2. Ихтиозы Для этой группы заболеваний характерно изменение эпидермиса, напоминающее рыбью чешую (от греч. ichthyosis- рыба). К группе ихтиозов относятся многие заболевания. Наиболее распространенными являются обыкновенный ихтиоз, врожденный ихтиоз и буллезная форма врожденной ихтиозиформной эритродермии. Обыкновенный ихтиоз. Заболевание имеет большее распространение, чем другие формы. Болезнь начинается в возрасте от 1 года до двух лет, изредка раньше, но не бывает у детей до трехмесячного возраста. Максимального развития процесс достигает к 9-10-лстнему возрасту и может продолжаться всю жизнь с улучшением в летний период и во время полового созревания. Вариации экстенсивности дерматоза разнообразны. У детей до 4-5 лет в процесс вовлекается при распространенной локализации кожа лица, особенно в лобной и щечной областях, где расположены пластинчатые или отрубевидные чешуйки сероватого цвета. Общей характерной особенностью всех клинических разновидностей ихтиоза является наличие повсеместной сухости кожи с шелушением (особенно на боковых поверхностях туловища, на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей), без воспалительных явлений и эритематозной окраски кожи. Участки кожи на ладонях, подошвах, в крупных складках и области промежности изменены с явлениями кератодермии. В зависимости от внешнего вида чешуек, их формы, выраженности сухости кожи различают несколько клинических разновидностей обыкновенного ихтиоза. Так, при наличии едва заметного отрубевидного шелушения выделяют ксеродермию (хerodermiа), при наличии более выраженного шелушения и сухости с обилием пластинчатых чешуек констатируют простой ихтиоз (ichthyosis simplex). Когда чешуйки образуются в более значительных количествах и имеют слегка блестящую поверхность, употребляют термин "блестящий", или "перламутровый", ихтиоз (ichthyosis nitida). Если чешуйки образуются более плотными, более грубыми, имитируют пластинчатый рисунок кожи змеи (рис. 2), то речь идет о змеевидном ихтиозе (ichthyosis serpentina). Наиболее тяжелой формой ихтиоза является иглистый (ichthyosis hystrix), при котором чешуйки приобретают вид шипов или иголок, напоминающих иглы дикобраза. Темная окраска чешуек обозначается как ichthyosis nigricans и наблюдается в старческом возрасте. Все перечисленные формы не являются отдельными заболеваниями, а представляют собой варианты экспрессивного течения обыкновенного ихтиоза. Рис. 2. Ихтиоз. Клиническая картина. Частым клиническим признаком ихтиоза является изменение красной каймы губ, проявляющееся в диффузной сухости и шелушении. Вследствие этих изменений красная кайма губ приобретает белесоватый оттенок, покрывается сероватыми чешуйками по всей поверхности вплоть до линии смыкания губ (зоны Клейна). Часто на фоне сухости и шелушения образуются мелкие, но глубокие трещины. Изменения слизистой оболочки полости рта наблюдаются примерно у 30% больных. Чаще они проявляются в виде небольшого, иногда диффузного помутнения слизистой оболочки щек, иногда выявляются гиперкератоз и гипертрофия нитевидных сосочков языка. Процесс на губах и слизистой оболочке полости рта отличается хроническим, длительным течением. Волосы и ногти при легких формах ихтиоза не изменены, и общее состояние больных остается достаточно удовлетворительным. Однако у детей с более выраженными явлениями сухости и шелушения снижается или полностью прекращается пото- и салоотделение, волосы становятся сухими, истонченными, разреженными. Наблюдаются различной степени ониходистрофии. Больные ихтиозом часто астенизированы, отстают в физическом и интеллектуальном развитии. У них отмечаются иммунодефицитные состояния, склонность к возникновению пиодермитов, пневмоний, отитов, псориаза, нейродермита, экземы, дерматомикозов. Среди общих нарушений следует отметить нарушение обмена витаминов А и Е, снижение основного обмена, повышенное содержание холестерина, гипофункцию щитовидной железы, геыералопию. Хотя в летнее время течение заболевания заметно смягчается, в условиях недостаточного солнечного облучения, дефицита питания у больных могут возникнуть рецидивы в летний период. Обыкновенный ихтиоз наследуется по аутосомно-доминантному типу и встречается одинаково часто у лиц обоего пола. Гистопатология. Отмечается гиперкератоз с гранулезом (гипертрофия зернистого слоя) на фоне истонченного росткового слоя эпидермиса (мальпигиева слоя) и фолликулярного гиперкератоза. В дерме скудные периваскулярные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов. В глубоких слоях дермы гиалинизация коллагеновых волокон, сгущение аргирофильных волокон вокруг потовых желез и в мышцах, поднимающих волосы. Рецессивный, сцепленный с полом, обыкновенный ихтиоз наблюдается наряду с аутосомно-доминантной формой, но менее часто, так как имеет место рецессивная, сцепленная с полом, передача болезни. Фенотипические отличия рецессивного, сцепленного с полом, ихтиоза заключаются в более резко выраженном ген ерализова ином шелушении и сухости с локализацией поражения в не типичных для доминантной формы местах - в подмышечных, локтевых и подколенных ямках, на туловище по всему кожному покрову и на лице. В области волосистой части головы отмечаются не только сухость, шелушение и разрежение волос, но даже образование очагов облысения. Цвет чешуек более темный, они бывают более крупными и плотными. Помимо своеобразия кожных поражений, рецессивный, сцепленный с полом, ихтиоз чаще сопровождается умственной отсталостью, эпилепсией, катарактой, скелетными аномалиями и другими дисплазиями. Рецессивным, сцепленным с полом, ихтиозом болеют только лица мужского пола, а женщины являются гетерозиготами, не имеющими видимых проявлений болезни. Буллезная врожденная ихтиозиформная эритродермия (eritrodermia congenitalis ichthyosiformis bullosa). Это форма ихтиоза наблюдалась еще в 1889 г. П. В. Никольским под названием врожденного универсального акантокератолиза. Клиническая картина. Процесс формируется внутриутробно. Дети рождаются в состоянии эритродермии, на фоне которой возникают пузыри, что придает ребенку вид обожженного больного. Буллезные эффлоресценции, обильные в первый год жизни, постепенно убывают. Отечно-эритематозный фон всего кожного покрова также медленно регрессирует, но симптом Никольского остается полжительным, пузырные высыпании возникают все реже и реже, но в 5-6 лет заболевание активируется и снова начинают формироваться проявления ихтиозиформного процесса. Весь кожный покров становит

ся сухим с обильным шелушением, типичными ихтиозиформными чешуйками или шипами (рис. 3). Характерно наличие поражения в крупных складках кожи, на лице и кератодермий на ладонях и подошвах. У некоторых больных обнаруживаются белесоватые пятна лейкоплакий, а также деформации и уродства верхней губы, челюстей, твердого мягкого неба, ушных раковин, ногти утолщены, деформированы, возможен выраженный подногтевой гиперкератоз. Согласно мнению большинства дерматологов, буллезная форма врожденной ихтиозиформной эритродермии относится к аутосомно-доминантным плейотропным (действующим на многие наследственные задатки) заболеваниям, передающимся с 50% пенетрантносгью. Гистопатология. Отмечаются гиперкератоз с паракератозом, гипертрофия зернистого слоя, акантоз и акантолиз. Одновременно наблюдаются вакуольная дегенерация клеток росткового слоя эпидермиса и воспалительный инфильтрат в дерме, что отличает эритродермию от обыкновенного ихтиоза. Явления гипеокератоза, паракератоза и гранулеза констатируются в период стихания буллезных высыпаний и формирования ихтиозиформных симптомов. Диагноз. Диагноз всех форм ихтиоза подтверждается характерными проявлениями сухости кожи, шелушения, нарушением пото- и салоотдсления. Дифференциальная диагностика ихтиозиформной эритродермии с обыкновенным ихтиозом основывается на поражении крупных складок кожи, лица, а также внутриутробном возникновении процесса. Ихтиозиформную эритродермию у новорожденных дифференцируют от врожденного буллезного эпидермо-лиза, при котором пузыри возникают на фоне видимо здоровой кожи травмируемых участков. Эритродермии и наслоения роговых масс не наблюдается. Дифференциальный диагноз с эпидемической пузырчаткой новорожденных подтверждается отсутствием контаги-озности, наличием гнойного содержимого пузырей и выраженной температурной реакцией. Рис. 3. Ихтиозиформная буллезная врожденная эритродермия. Допускаются ошибки при диагностике врожденного ихтиоза с десквамативной эритродермией, которая начинается не с рождения, а чаще на 2-м месяце жизни ребенка с покраснения и шелушения кожи в области ягодиц, паховых складок и волосистой частя головы. В отличие от ихтиоза чешуйки при десквамативной эритродермии удаляются легко при поскабливании или самостоятельно. Еще более трудно дифференцировать буллезную форму врожденной ихтиозиформной эритродермии от эксфолиативного дерматита новорожденных, начинающегося на 5-7-й день жизни ребенка с покраснения и мелкопластинчатого шелушения вокруг пупка, естественных отверстий. Затем быстро наступает отслойка эпидермиса с образзванием крупных эрозий с гнойным отделяемым. Заболевание стафилококковой этиологии сопровождается гипертермией, явлениями токсикоза, а иногда и эксикоза. Симптом Никольского резко положительный. Врожденный сифилис в виде диффузной папулезной инфильтрации появляется лишь на 8-й неделе жизни ребенка. Наряду с инфильтрацией кожи вокруг рта, появлением радиарных трещин, уплотнением кожи ладоней и подошв наблюдаются другие проявления раннего врожденного сифилиса с положительными серологическими реакциями. Отсутствует характерная для ихтиоза эритродсрмия с наслоением роговых масс. Врожденный ихтиоз (schthyosis congenita). В группу генодерматозов, проявлющихся нарушением процесса ороговения, наряду с обыкновенным ихтиозом и врожденной ихтиозиформной эритродермией включается как самостоятельная нозологическая форма - врожденный ихтиоз. Наследование заболевания аутосомно-рецессив-ное, пенетрантность гена вариабельная. По степени тяжести болезни различают тяжелую и легкую формы - schthyosis congenita tarda и schthyosis congenita larvata. Заболевание формируется внутриутробно, диагностируется при рождении. Клиническая картина. Ребенок с тяжелой формой врожденного ихтиоза рождается недоношенным, с генерализованным поражением всего кожного покрова по типу рогового панциря с множественными кровоточащими трещинами (плод Арлекина), деформациями лица, рта, ушных раковин, конечностей. Массивные роговые наслоения располагаются не только на кожном покрове, но заполняют полость рта, носа и ушных раковин, затрудняя дыхание и питание. Летальный исход наступает часто из-за нарушенного кожного и легочного дыхания, сопутствующих врожденных пороков развития внутренних органов (сердечная, легочная, почечная недостаточность), присоединяющейся вторичной инфекции. Доброкачественная, или легкая, форма врожденного ихтиоза совместима с жизнью, так как порочное развитие внутренних органов менее выражено и интенсивность гиперкератотического изменения кожного покрова менее значительна. Однако и при этой форме состояние новорожденных угрожающее. Кожный покров диффузно и интенсивно гиперемирован со значительной инфильтрацией, особенно выраженной в крупных складках кожи. Кератодермия ладоней и подошв, а иногда на лице, шее сочетается с эктропионом век, деформацией ушных раковин. В более легких случаях поражение кожного покрова может быть очаговым с тенденцией к разрешению, но возможно и тяжелое течение с сохранением генерализованной эритемы и шелушения до конца жизни. Гистопатология. Отмечается диффузный пролиферативный гиперкератоз с очагами паракератоза, гипертрофией зернистого слоя, акантозом и лимфоцитарным инфильтратом в сосочковом слое. Митотическая активность кератиноцитов повышена. Диагностика и лечение ихтиозов Диагноз. Основывается на состоянии генсрализованно пораженного кожного покрова при рождении ребенка с гиперкератозом рогового слоя в виде панциря на фоне генерализованной эритродермии (плод Арлекина, фетальнад форма) с явлениями эктодермальных дисплазий. При легкой форме явления гиперкератоза очаговые, но сочетаются с утолщением всех крупных складок кожи с кератодермией ладоней и подошв, эктропионом век и деформацией ушных раковин, что отличает врожденный ихтиоз от обыкновенного. От врожденной ихтиозиформной эритродермии врожденный ихтиоз отличается более значительной степенью инфильтрации, роговых наслоений и эритродермии в сочетании с кератодермией ладоней и подошв, деформациями лица, ушных раковин, конечностей, выявляющимися непосредственно при рождении. Лечение. У больных различными формами обыкновенного ихтиоза основным средством общего лечения являются витамины А и Е, которые применяются систематически, месячными циклами с перерывом 1-2 мес. Детям до 3 лет ретинола ацетат целесообразнее назначать в масляном растворе (3300 МЕ) по 2-3-5 капель после еды 1-2 раза в день, 15-20-30 дней с учетом переносимости. Одновременно применяют витамин Е (токоферола ацетат) 5% по 5-10 капель 2 раза в день. Детям старше 3-5 лет дают масляный раствор витамина А по 3-5-7 капель 1-2 раза в сутки с едой, 15-20-30 дней с интервалом 1-2 мес. Витамин Е - синергист витамина А, и применяют его одновременно в виде 5% раствора по 5-10 капель 2 раза в сутки после еды. Предпочтительнее назначать аевит по 1-2 капсулы в день, циклами до 20 дней. Детям старше 10-12 лет более целесообразно внутримышечное введение витамина А по 1 мл или аевита также по 1 мл через 1 день, 10-15 инъекций. Вместе с витаминами А и Е или аевитом назначают рибофлавин, никотиновую, аскорбиновую кислоты, пиридоксальфосфат. В последние годы в лечении различных форм ихтиоза используют ароматические ретиноиды (аналоги кислоты витамин А) - тигазон, этринат, роаккутан, но только для детей старше 10 лет из расчета 1 мг на 1 кг массы тела в сутки на 2 приема. С целью нормализации процессов ороговения дополнительно вводят кальция пангамат и калия оротат в дозах, соответствующих возрасту и массе тела ребенка. При тяжелых формах ихтиоза в комплексе с витаминами А и Е назначают гамма-глобулин, спленин, солкосерил, алоэ, апилак, препараты железа, взвесь плаценты, анаболические препараты. Отмечены благоприятные результаты от приема внутрь тиреоидина, пилокарпина. При обменных нарушениях назначают липамид, метионин, фестал. В зимнее время проводят УФО, соллюкс, оксигенотерапию. Летом - солнечное облучение, курортное лечение на южном побережье Крыма, Кавказа, в Пятигорске, Белокурихе, Трусковце. Для улучшения процессов ороговения, пото- и салоотделения рекомендуются ежедневные водные процедуры: общие ванны с морской солью, натрия хлоридом, рапные, с настоем лекарственных трав. Благоприятное действие оказывают баня, сауна. Наружное лечение включает применение кератопластических и кератолитических препаратов в виде мазей и кремов, содержащих солкосерил, салициловую кислоту, натрия хлорид, 10-15% мочевину, 5% кислоту молочную, 2% цигерол и 1% белую осадочную ртуть. Эффективны мази и кремы, содержащие ароматические ретиноиды, ретинол, токоферола ацетат. При тяжелых формах ихтиоза рекомендуется добавлять в мази и кремы глюкокортикоидные препараты в соотношении 1:4 или 1:5. Эффективны мази с ихтиолом в сочетании с масляным раствором аевита. Лечение врожденного ихтиоза и врожденной ихтиозиформной эритродермии отличается от методов терапии ихтиоза вследствие резистентности больных к витамину А. Эффективный метод лечения был разработан Л. А. Штейнлухт и Ф. А. Зверьковой (1979). После установления диагноза ребенку еще в родильном доме в первые дни после рождения назначается сразу же один из глюкокортикоидных препаратов из расчета от 1,5 до 3 мг/кг массы тела в сутки (расчет на преднизолон). Суточная доза препарата дается в два приема: утром (в 8 ч) и днем (в 14-15 ч) после кормления. В утренний прием вводится две трети препарата, а днем - одна треть. Глюкокортикоидные гормоны назначают в сочетании с препаратами калия хлорида 5% и кальция хлорида 2% по 1/2 чайной ложке 3 раза в сутки с кормлением и анаболическими гормонами (неробол, ретаболил) в соответствующих дозах. Продолжительность введения максимальной дозы глюкокортикоидных препаратов составляет от 1 до 1/2 мес. Снижение дозы глюкокортикоидов проводится по 1 мг в течение 3-5 сут, в продолжение 3-4-6 нед. В процессе комплексного лечения, кроме глюкокортикоидных гормонов, детям назначают, исходя из тяжести течения процесса, гемотраясфузии, нативную плазму, альбумин, гамма-глобулин, солевые растворы с добавлением аскорбиновой кислоты, глюкозы, кокарбоксилазы, витамина В12, пиридоксальфосфата, анаболических средств (неробол, рстаболил). В каждую ноздрю закапывают по 1 капле 3,44% масляного раствора ретинола (при эктропионе - также по 1 капле в глазные щели). Детей рекомендуют содержать на грудном вскармливании. Кормящим матерям дается раствор ретинола ацетата по 50000 ИЕ 1 раз в сутки во время еды, а также назначается внутрь комплекс витаминов группы В. Ф. А. Зверькова, Н. В. Литвинок (1981) успешно применяли у больных врожденным ихтиозом и ихтиозиформной врожденной эритродермией суховоздушные ванны (25-30 процедур). В случае присоединения пиококковой инфекции назначают антибактериальную терапию с парентеральным введением антибиотиков широкого спектра действия. Большое значение придается общему уходу за ребенком и наружному лечению. На места мацерации назначают 1 % водные растворы анилиновых красителей с последующим смазыванием 2% мазью, содержащей нафта-лан, ихтиол или глюкокортикоидные гормоны (лреднизолоновая, "Флуцинар", "Фторокорт", "Гиоксизона, "Оксикорт"). Учитывая пониженную защитную функцию кожи, таким детям ежедневно проводят ванны с добавлением калия перманганата (1:15000) с последующей обработкой смягчающими кремами (ланолиновый) с добавлением 2 мл масляного раствора витаминов А и Е, а также нейтральными маслами - персиковым, абрикосовым, оливковым, касторовым или мазью с 0,5% раствором салициловой кислоты, которую снимают через 1 ч после нанесения. Следует особо отметить, что указанная терапия новорожденных, страдающих врожденным ихтиозом и врожденной ихтиозиформной эритродермией, является эффективной только при проведении ее с первых дней, а лучше даже часов жизни больного ребенка. Лечение же, начатое после 10-12 дней жизни, уже малоэффективно либо совсем безрезультатно [Штейнлухт Л. А., Зверькова Ф. А., 19791]. 2.3. Группа кератодермий. Врожденная пахионихия (синдром Ядассона - Левандоеского) Заболевание системного генеза, характеризуется сочетанным поражением ногтей в виде онихогрифоза, ладонно-подошвениым кератозом, акнеиформным фолликулярным кератозом лица, гипергидрозом ладолей и подошв, разнообразной патологией волос (сухость, ломкость, поредение, появление облысения) и заболеванием слизистой оболочки полости рта. Наиболее ранним и выраженным симптомом является изменение слизистой оболочки рта. Имеются сведения, что именно начало заболевания связано с патологией слизистой оболочки рта, причем с рождения или вскоре после рождения, так же как изменения ногтей. Науболее выраженные поражения локализуются в местах трамвы - на языке (трение при сосании) и слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов. На спинке языка начальные изменения формируются в виде белесоватых пятен, напоминающих лейкоплакии. Процесс заканчивается почти сплошным ороговением спинки языка, имеющим вид белого налета, не снимающимся при попытках к удалению. На слизистой оболочке щек формируются лейкоплакии, вначале по линии смыкания зубов, а затем диссеминированно. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Диагноз основывается на характеристике симптомов, составляющих комплексную нозологию синдрома Ядассона - Левандовского. Лечение проводится по системе, применяемой для обыкновенного ихтиоза. Нейрофиброматоз (болезнь Рекяингхаузена) Заболевание относится к группе факоматозов, т. е. к таким заболеваниям, которые характеризуются пороками развития (аномалиями) глаз, кожи, нервной системы, внутренних органов и костей. Заболевание проявляется сочетанным образованием множественных мягких опухолей типа фибром, пигментных пятен различных размеров типа "печеночных" и других изменений на коже в виде невусов, а также поражением нервных стволов, на которых образуются невриномы или неврофибромы (иногда глиомы). Часто наблюдаются изменения со стороны глаз по типу факоматоза сетчатки - пигментное невоидное образование сетчатой оболочки глаза. Слизистая оболочка рта также поражается с образованием опухолевидных фибром тестоватой консистенции с гладкой поверхностью. Иногда они располагаются в толще слизистой оболочки, но чаще выступают над ее уровнем. Скелетные изменения могут быть весьма разнообразными в виде гипо- или гиперплазии костной ткани, однако главным из них является кифосколиоз, который при длительном существовании приводит к нарушению функций спинного мозга. Отмечаются также снижение интеллекта, депрессивные состояния. Наследование аутосомно-доминантное, регулярное. Среди лиц, страдающих данным дерматозом, чаще наблюдаются мужчины (приблизительно в 2 раза чаще женщин - андротропия). Диагноз не представляет трудностей из-за своеобразия наружной симптоматики. Лечение симптоматическое в зависимости от течения заболевания в каждом отдельном случае. Рекомендуются хирургические пластические операции для удаления или исправления косметических дефектов. 3. ГЕНОДЕРМАТОЗЫ С СОМАТИЧЕСКИМИ МУТАЦИЯМИ 3.1. Экзема Экзема - хроническое, рецидивирующее заболевание с островоспалительными симптомами, обусловленными серозным воспалением эпидермиса и дермы. Название данного дерматоза происходит от греческого слова есzео, что значит "вскипать", и этим словом объясняется характерное свойство экзематозных пузырьков быстро вскрываться, наподобие пузырьков кипящей воды. Этиология и патогенез. На разных этапах развития учения об экземе главенствующее значение в этиологии и патогенезе заболевания придавали нервной системе, эндокринно-метаболическим нарушениям, инфекционно-аллергическим факторам, генетической отягощенности и иммунной недостаточности. Поскольку решающее значение тех или иных эндогенных и экзогенных влияний остается спорным, а чаще они выступают в сложных взаимоотношениях, принято считать экзему полиэтиологическим заболеванием. В настоящее время аллергические процессы трактуются как патологическая иммунная реакция, сопровождающаяся повреждением в воспалением тканей организма, поэтому в патогенезе экзематозного процесса основное значение уделяют различным иммунным сдвигам. Установлено, что у больных экземой выражена дисгаммаглобулинемия (избыток IgG, IgE и дефицит IgM), уменьшено число функционально активных Т-лимфоцитов, снижено общее число Т-клеток, изменено соотношение хелперных и супрессорных субпопулаций, в связи с чем количество В-лимфоцитов увеличено. Наиболее выраженная иммунопатология была выявлена у больных, носителей изоантигенов А, М, N и резуса D+. Слабость иммунитета при наличии инфекционных антигенных раздражителей проявляется персистенцией микробных и бактериальных антигенов с формированием хронического рецидивирующего воспаления в эпидермисе и дерме. При этом возникают патологические циркулирующие иммунные комплексы, повреждающие собственные микроструктуры с образованием серии аутоантигенов, инициирующих формирование аутоагрессивных антител. Вместе с тем длительное время существует понимание экземы как нейрогенного заболевания. Наиболее убедительным фактором, свидетельствующим о роли нервной системы в патогенезе экземы, является возможность ее возникновения вследствие повреждения периферических нервов. Примером является так называемая посттравматичсская экзема, возникающая вокруг раневой поверхности. В свете современных представлений о взаимосвязи иммунной системы с функциональным состоянием ЦНС, вегетососудистых процессов следует признать, что патогенетический процесс формирования экземы включает комплекс не конкурирующих, а дополняющих друг друга нейроиммуновегетодистонических, инфекционно-аллергических и метаболических механизмов. Формирование экземы на основе генетической предрасположенности, зависящей от присутствия в хромосомах гена иммунного ответа, создаст предпосылки для наследования ее в последующих поколениях. При этом имеет место полигенное мультифакториальное наследование с выраженной экспрессивностью и пснстрантностью генов. Клинические и патогенетические особенности экземы послужили основанием для классификации экземы в клинических вариантах. Различают истинную, себорейную, дисгидротическую, микробную, профессиональную и тилотическую (роговую, мозолевидную) разновидности экземы. Клиническая картина. Истинная, или идиопатическая, форма экземы характеризуется островоспалительной отечной эритемой с последующим высыпанием группы мельчайших ссропапул или пузырьков - микровезикул, которые быстро вскрываются, не успев прочно оформиться. На месте быстро вскрывшихся серопапул и везикул обнажаются точечные эрозии, так называемые серозные колодцы, из глубины которых выделяется серозный экссудат, образуя обильно мокнущую поверхность. Постепенно серозная жидкость подсыхает, образуя серовато-желтые корки, под которыми наступает эпителизация. Таким образом, в течении экземы четко выступают стадии - эритсматозная, папуловезикулезная, мокнутия и корковая. Вследствие волнообразного развития процесса все первичные элементы - эритема, серопапулы и везикулы - выступают одновременно, создавая один из наиболее характерных признаков экземы - эволюционный полиморфизм. Переход острого течения в хроническое совершается постепенно и выражается в нарастающей инфильтрации, уплотнении пораженного участка кожи и усилении кожного рисунка, что называется лихенизацисй. Окраска кожи принимает более застойный характер, на поверхности, помимо корок, появляется значительное шелушение. Наряду с этими неостровоспалительными симптомами продолжается появление свежих серопапул и везикул с образованием мокнущих "серозных колодцев" и серозных корочек. Такое чередование островоспалительных и инфильтрированных проявлений характерно для течения истинной экземы, которую всегда сопровождает выраженный зуд, усиливающийся при обострении процесса. Очаги экземы не имеют четких границ, правильных очертаний. Сравнительно редко процесс ограничивается одним участком. Более характерно наличие нескольких очагов, разделенных внешне не измененной кожей и поэтому напоминающих архипелаг островов в морс. Процесс начинается большей частью с лица, кистей и может распространяться по всему кожному покрову. Остро начавшийся процесс постепенно переходит в хроническое течение, которое может продолжаться годами. Микробная экзема развивается на месте хронических очагов пиодермии: вокруг инфицированных ран, трофических язв, свищей, ссадин, царапин. Образуются островоспалительные, резко отграниченные, крупные и крупнофестончатые очаги (рис. 5) с хорошо оформленным отторгающимся роговым слоем по периферии, представляющим собой остатки стрептококковых фликтен. Помимо серопапул и папуловези-кул, мокнущих эрозий, на поверхности очагов образуется массивное наслоение гнойных корок. Расположение элементов сплошное, без прослоек здоровой кожи. Очаги склонны к периферическому росту. Вокруг них на внешне здоровой коже часто видны отсевы - отдельные мелкие пустулы, сухие шелушащиеся очаги типа pityriasis simplex. Количество и распространенность отсевов варьируют в широких пределах. Процесс сопровождаются зудом. Развившийся очаг микробной экземы вначале бывает асимметричным и часто располагается в области нижних конечностей. Рис. 5. Микробная экзема Разновидностью микробной экземы является так называемая монетовидная (нуммулярная), или бляшечная, экзема. Она характеризуется образованием резко отграниченных очагов поражения округлых очертаний величиной с 3-5-копеечные монеты. На их отечно-гиперемированной поверхности отмечается обильное мокнутие, наслоение серозно-гнойных корок. Чаще всего нуммулярная экзема локализуется на верхних конечностях, но в отдельных случаях процесс может принимать распространенный характер. Нерациональное лечение микробной экземы или травматизация ее очагов сопровождается возникновением вторичных аллергических высыпаний - микробидов или аллергидов. Они полиморфны, так как их эффлоресценции могут быть представлены отечно-эритематозными пятнами, серопапулами, везикулами, пустулами. В период прогрессирующего течения вторичные высыпания сливаются, дисссминируются с формированием значительного количества мокнущих эрозивных участков. В таких случаях происходит трансформация микробной экземы в истинную. Разновидностями микробной экземы являются также паратравматическая (околораневая) и варикозная экзема. Себорейная экзема развивается у больных себореей на так называемых себорейных местах. Очаги поражения локализуются преимущественно на участках кожи, богатых сальными железами: волосистой части головы, ушных раковинах, в области грудины, между лопатками, в носощечных и носогубных складках. Очаги поражения представляют собой бляшки, образованные из эритсматозно-шелушащихся пятен со сливными милиарными папулами желтовато-бурого цвета. Эти высыпания сливаются между собой и образуют кольцевидные, гирляндообразные очертания. Профессиональная экзема возникает в результате воздействия профессиональных вредностей у рабочих и служащих отдельных производств. Дисгидротнческая экзема отличается локализацией на ладонях и подошвах, где из-за толщины рогового слоя эпидермиса эритсматозная стадия выражена слабо, но преобладают хорошо сформированные "зерна саго". Пузырьки или вскрываются, превращаясь в эрозии, или подсыхают в слоистые ссрозно-гнойные корки, иногда сливаются в крупные многокамсрные пузырьки. Постепенна увеличиваясь, очаг дисгидротической экземы может распространиться на тыл кистей, стоп и другие части верхних и нижних конечностей. В таких случаях происходит трансформация в идиопатическую экзему с образованием микровезикул, мокнутия. "серозных колодцев". У многих больных дисгидротическая экзема сопровождается трофическими изменениями ногтей. Тилотическая (роговая, мозолевидная) экзема, так же как и дисгидротическан, ограничивается областью ладоней и подошв. Эритсматозная стадии выражена незначительно из-за утолщенного рогового слоя, который особенно гиперплазируется с образованием участков гипсркератоза в виде омозолслостей на месте пузырьковых элементов. Поскольку экзематозный процесс в любой его клинической разновидности является системным заболеванием, нередко одновременно с высыпаниями на коже формируется экзема красной каймы губ или экзематозный хейлит. Поражение может проявляться диффузным отечно-эритематозным изменением красной каймы нижней губы с отдельными точечными эрозиями или поперечной срединной трещиной. В большинстве случаев в клинической картине превалируют очаги подострого воспаления с образованием маленьких тонких корочек и чешуек, возможно появление многочисленных трещин с кровянистыми корочками. Непораженной остается часть красной каймы губ, которая прилежит к зоне Клейна. Детская экзема отличается выраженностью экссудативногокомпонента. Экзема у детей возникает часто при наличии аллергической реактивности у родителей. В раннем детском возрасте и особенно у детей грудного возраста вместо термина "экзема" применяется термин "экссудативный диатез". Хотя со времен работ М. С. Маслова (1960) известно, что экссудативный диатез представляет собой не болезнь, а предрасположение к болезни вследствие имеющейся аномалии конституции. В этих случаях имеют место повышенная раздражительность кожи и слизистых оболочек, пониженная сопротивляемость к инфекциям, склонность к формированию воспалительных патологических процессов в любом органе. Поэтому экссудативный диатез может существовать в любой патологической форме без поражения кожи. Вместе с тем некоторые дерматозы (пиодермиты, аллергические дерматиты, строфулюс) могут возникать у детей, не имеющих экссудативного диатеза. Следовательно, экссудативный диатез и экзема представляют различные нозологические состояния, хотя между ними может существовать взаимозависимое отношение. Так, в настоящее время принято считать, что экссудативный диатез может представлять собой своеобразный патогенетический фон, на котором развиваются многие воспалительные дерматозы типа экземы, псориаза, атонического дерматита. Экзема у детей грудного и младшего детского возраста является одним из самых распространенных дерматозов. Способствует развитию экземы у детей грудного возраста сложное течение беременности у матери, наличие у нее сопутствующих заболеваний (нефропатий, сахарного диабета, сердечно-сосудистой недостаточности, хронического гепа-тохолецистита, очагов хронической инфекции и др.). Важными факторами в возникновении детской экземы являются искусственное вскармливание, наличие фсрментопатий желудочно-кищечного тракта и возникновение в связи с этим повышенной чувствительности к различным продуктам питания, частые ОРВИ, ангины, отиты, нарушение санитарно-гигиенических норм ухода. Клинически наиболее частыми разновидностями экземы у детей являются истинная, микробная и себорейная. Морфологические проявления идентичны тем высыпаниям, которые наблюдаются у взрослых и описаны выше. Следует лишь подчеркнуть большую степень экссудативных симптомов и значительную выраженность аллергической реактивности с обилием высыпаний, склонность их к слиянию и осложнению импетигинизацией. Особенности течения экземы у детей связаны с локализацией, наслоением вирусной инфекции и возможностью развития внезапной "экземной" смерти у детей раннего возраста. Гистопатология. При остром течении экземы в эпидермисе обнаруживают паракератоз, очаговый спонгиоз и отек сосочкового слоя дермы с расширением сосудов и преимущественным лимфоци-тарным инфильтратом вокруг них. Позднее в эпидермисе выявляются акантоз, паракератоз, спонгиоз, сочетающиеся с выраженными скоплениями лимфоцитов в межспонгиозных пространствах. В дерме - выраженная инфильтрация сосочков, преимущественно лимфоцитами и гистиоцитами, Диагноз. Характерной особенностью экзематозного процессаявляется острый воспалительный отек, сопровождающийся высыпанием серопапул, микровезикул с образованием "серозных колодцев" и мокнутием. Наибольшее сходство истинная экзема имеет с диффузным нейродермитом (атопическим дерматитом). Однако при ней-родермите превалируют симпатергические процессы (белый стойкий дермографизм, высокий тонус пиломоторного рефлекса), проявляющиеся также преобладанием инфильтрации с лихенизацией. Поэтому у больных диффузным нейродермитом не наблюдается спонтанного длительного мокнутия, а если оно и возникает, то лишь кратковременно, ограниченно, на местах расчесов. У больных диффузным нейродермитом наблюдается спонтанное улучшение вплоть до клинического выздоровления в летнее время года. Поражение красной каймы губ с лихенизацией ограничивается преимущественным расположением в углах рта с переходом на кожу. В трудных для диагноза случаях исследуют биоптаты. Лечение. Общее и наружное лечение назначаются индивидуально с учетом эндогенных и экзогенных факторов, лежащих в основе развития болезни. Методы неспецифической патогенетической терапии разнообразны. Это прежде всего антигистаминные препараты - диазолин, супрастин, фенкарол, димебон, дипразин (пипольфен), тавегил, перитол, задитен, бикарфен в комплексе с кальция глюконатом, кальция пантотенатом. При выраженном отечном синдроме применяют мочегонные средства. Эффективными средствами дегидратационного и детоксикационного действия являются гемодез и полибнолин, обладающие к тому же противовоспалительным и гипосенсибилизирующим влиянием. С целью иммуномодулирующего действия рекомендуется назначать декарис (левамизол), метилурацил, тактивин, тимолин, натрия нуклеи-нат, пирогенал или продигиозан, спленин, диуцифон. Для лечения микробной экземы, а также при осложнении импетигинизацией истинной или себореиной экземы используют антибактериальные антибиотики (с учетом чувствительности микрофлоры) и сульфаниламидные препараты в комплексе с иммуномодуляторами. Особенно показан диуцифон по 4 мл 5% раствора внутримышечно через день, 12 инъекций. Специфическую иммунотерапию больным микробной экземой проводят стафилоанатоксином, антистафилококковым гамма-глобулином, стафилококковой вакциной. У больных микробной экземой с варикозным симптомокомплексом, трофическими язвами рекомендуют использовать ксантинола никотинат, пармидин, трентал, дипрофсн. Антибиотики и иммуномодуляторы необходимо сочетать с антигистаминными или десенсибилизирующими препаратами с целью профилактики аллергических осложнений. В случае упорного, тяжелого течения экземы с тенденцией к переходу в эритродермию можно применить в течение 2-3 нед преднизолон (или другой глюкокортикоид), начиная с 15-25 мг/сут и постепенно снижая дозу на 1/3 - 1/4 таблетки. Одновременно следует назначить калия оротат и кальция глюконат или кальция пантотенат. Для стимуляции функции гипофиза одновременно с глюкокортикоидами можно назначать глицирам по 0,05 г 3 раза в сутки за полчаса до еды (2 нед). В целях детоксикации могут быть применены у больных экзематозной эритродермией гемосорбция, плазмаферез, энтеросорбция. У больных себорейной экземой наряду с гипосенсибилиэирующими и антигистаминными средствами используют витамины - рибофлавин, биотин, пиридоксальфосфат, пангамат кальция, аевит, аскорбиновую кислоту, а также препараты фосфаден, дипромоний. В лечении экземы у детей используют все вышеперечисленные антигистаминные, десенсибилизирующие, антимикробные витаминные средства, но в связи с тем, что у детей обычно одновременно имеются дисбактериоз, ферментопатии желудочно-кишечного тракта, им в этих случаях показаны бифидумбактерин, бифнкол, бактисубтил, лактобактерин, колибактерин. При преобладании в микробном пейзаже толстого кишечника стафилококка, протея вульгарного, лактозонегативных кишечных палочек после курса антибактериальной терапии необходимо использовать фаги: колипротейный и стафилококковый бактериофаг. Наружное лечение назначается в соответствии с характером воспалительного процесса. При остром воспалении используют примочки или влажновысыхающис повязки с противовоспалительными, антибактериальными, вяжущими растворами в небольшой концентрации, чтобы не было раздражающего действия, по принципу: "на мокрое-мокрое" и "раздраженного не раздражай". Для примочек часто применяют жидкость Бурова (1 столовая ложка на стакан воды), 2% раствор борной кислоты, 0,25% раствор танина, 3% раствор натрия тетрабората, 0,25% раствор цинка сульфата, 1-2% раствор амидопирина. Детям грудного возраста не рекомендуется назначать примочки, содержащие резорцин или борную кислоту, ввиду опасности их токсического действия при абсорбции через эрозии. Хорошо уменьшают отечность и гиперемию, содействуют эпителизации эрозии примочки из отвара чая, подорожника, корня алтея, ромашки, мать-и-мачехи. При микробных процессах, импетигинизации в первую очередь применяются противомикробные растворы - 2-5% резорцина, 0,05-0,5% этакридина лактата, 0,02% фурацилина, 0,01-0,1% калия пермаиганата, 10-15% димексида. В перерыве между наложением примочек очаги тушируют 0,5-2% раствором серебра нитрата, фукорцином, 2% раствором бриллиантового зеленого и смазывают растительным или цинковым маслом. Примочки используют до исчезновения мокнутия. При микробных экземах целесообразно на короткий период применять повязки со стафилококковым бактериофагом. После снятия явлений острого воспаления, устранения чешуек и корок применяют пасты и мази. Пасты не наносят на участки мокнутия, волосистую часть головы и другие поверхности кожи с волосяным покровом. Их также нецелесообразно назначать при сухой коже, выраженной инфильтрации и под компресс. Наиболее часто используют при экземе следующие пасты: 2-5% борно-нафталанную, 3% ихтиоловую, 5-10% нафталанную, 2-5% висмут-ихтиоловую, 5-10% дегтярно-нафталанную, 3-5 - 10% АСД-ихтиол-нафталанную с добавлением 2-5% анестезина и 1% димедрола. При подострой и особенно хронической экземе применяют мази. Мазь, размягчая чешуйки, корки, облегчает удаление их вместе с имеющимися в них микроорганизмами. У больных экземой с чрезмерной чувствительностью кожи ко многим лекарственным веществам используют индифферентные мази - цинковую, глицериновую, нафталаиную. При отсутствии явлений повышенной чувствительности применяют мази, содержащие серу, ихтиол (2-5-10%), деготь. АСД (5-10%), 2-5-10% борно-нафталанную, 1-3% индометациновую, 5% карофиленовую. Целесообразно добавлять противозудные вещества - 0,5-1% ментола, 2-5% анестезина, 1-2% димедрола. При выраженной сухости в мази вводят раствор ретинола в масле, подсолнечное, персиковое масло. Глюкокортикоидные препараты, применяемые в виде мазей, кремов, суспензий (0,5% преднизолоновая, 1-2,5% гидрокортизоновая, синафлан, синалар, деперзолон и др.), оказывают выраженное противовоспалительное, противозудное действие. При микробной экземе или явлениях импстигинизации используют глюкокортикоидные мази с антибиотиками или дезинфицирующими веществами, "Синалар N", "Локакортен N", "Лоринден С", "Оксикорт", "Гиоксизон", "Геокортон" и др. Учитывая возможность абсорбции гормонов кожей, можно добавлять гормональные мази (перед употреблением) в разных соотношениях в обычные мази и пасты, чем усиливается действие последних. Удобны в употреблении глюкокортикоидные средства, выпускаемые в форме аэрозолей, содержащие также противомикробные вещества: оксициклозоль (окситетрациклин, преднизолон), оксикорт - аэрозоль и др. При хронических формах экземы в период стихания воспалительных явлений используют УФО (субэритемныс, а затем эритемные дозы через 1-2 дня, на курс 10-15 сеансов). Рекомендуются также фонофорез мазей, оксигенотерапия. На участки выраженной лихснизации назначают аппликации озокерита, парафина, лечебных грязей по 10-20 процедур на курс. В ряде случаев эффективны и другие методы: рефлекторная (косвенная) физиотерапия, косвенная диатермия, метод иглорсфлсксотерапии, лазеротерапия. Важное значение в лечении экземы у взрослых и детей имеет рациональная гипосснсибилизирующая диета. Прогноз. Благоприятный как для жизни, так и для реабилитации в процессе выздоровления, особенно при правильно используемых профилактических мероприятиях. Профилактика. В профилактике экземы у детей существенное значение имеет рациональный режим жизни и питания беременных. В другом возрасте - режим ухода, питания, закаливание. Для детей, страдающих экземой, опасно инфицировапие вирусами (от родителей или ухаживающего медицинского персонала, больных герпетической инфекцией). В таких случаях может развиться герпетиформная экзема Капоши с тяжелым течением и возможным летальным исходом. В предупреждении рецидивов экземы у взрослых и детей, помимо рационального режима жизни и питания, имеет существенное значение систематическое диспансерное наблюдение и использование санаторно-курортного лечения в период ремиссии (Сочи, Мацеста, Пятигорск, Кемери, Белокуриха, Краинка, Миргород). 3.2. ПСОРИАЗ Чешуйчатый лишай, или псориаз (psoriasis vulgaris), - хронический рецидивирующий дерматоз, характеризующийся высыпанием на коже обильно шелушащихся папул. Одновременно с поражением кожи возможно заболевание суставов и слизистых оболочек. Это один из наиболее часто встречающихся дерматозов, который может начаться в любом возрасте. Этиология и патогенез. Не установлены. Имеются данные о вирусной природе заболевания. Существует предположение о возникновении псориаза как инфекционно-аллергического заболевания, прослеживается связь развития псориаза с действием микробного фактора у одних больных, генетически обусловленной недостаточностью противоинфекционной защиты, нарушением систем регуляции обмена веществ - у других, что дает основание выделить микробно-средовый и микробно-генетический варианты этиологии и патогенеза заболевания. В недавнем прошлом дискутировалось значение концепции инфицирования организма через миндалины, ибо после тонзиллэктомии наблюдается ремиссия псориаза, отмеченная рядом авторов. Известно также, что острому каплевидному псориазу, особенно у детей и подростков, часто предшествует развитие острой стрепто- или стафилококковой инфекции верхних дыхательных путей. Общепризнано, что псориаз представляет собой системный процесс, формирующийся у больных не только с иммунными нарушениями, но и выраженными функциональными и морфологическими изменениями ряда органов и систем. У больных псориазом можно констатировать проявления нарушения функций центральной, периферической и вегетативной нервной системы, эндокринных желез, метаболические изменения, особенно выраженные при остром и распространенном псориазе. Причины столь сложных патологических процессов у больных псориазом недостаточно ясны. Однако, по мнению многих исследователей, эти изменения закодированы в структуре гена. Специальные генетические исследования, проведенные В. Н. Мордовцевым и соавт. (1977), установили мультифакториальный тип наследования с неполной пенетрантностью генов. Показано, что антигены гистосовместимости В13 и В17 достоверно чаще встречаются у больных псориазом только с кожными проявлениями, а В17, В27, ВЗЗ, В40 - у пациентов с кожными проявлениями в сочетании с артритом. Клиническая картина. Псориатические эффлоресценции на коже представлены чаще всего папулами. Это резко отграниченные. плоско возвышающиеся уплотнения розово-красного цвета, покрытые серебристо-белыми пластинчатыми чешуйками. При поскабливании количество чешуек увеличивается и поверхность узелка приобретает сходство с каплей застывшего стеарина (феномен стеаринового пятна). Если продолжать поскабливание и удалить все чешуйки, то обнаружится тонкая полупрозрачная пленка (феномен псориатической пленки). При дальнейшем поскабливании на поверхности пленки проступают мельчайшие капельки крови (феномен точечного кровотечения или кровяной росы). Псориатические папулы склонны к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек и крупных участков поражения вплоть до эритодермии. Высыпания могут возникать на любом участке кожного покрова, но преимущественно располагаются на разгибательных поверхностях конечностей, особенно локтевых и коленных суставов (рис. 6). Высыпания обычно симметричны. Эти проявления характерны для клиники вульгарного псориаза. Псориаз у детей, особенно грудного возраста, отличается появлением не узелков, а эритематозных очагов, чаще всего в складках кожи. Резко очерченные розово - красные участки обычно шелушаться. Но иногда, при проявлениях экссудации, свойственной детям, наблюдается мацерация и отслойка рогового слоя по периферии, что может напоминать опрелость, кандидоз или экзематиды. У детей высыпания чаще появляются в нетипичных для псориаза местах (лицо, половые органы, естественные складки). Нередко первые высыпания появляются на волосистой части головы, где на фоне слегка инфальтированной эритемы образуются скопления корок - чашуек. Рис.6 Псориаз простой Если псориатическая бляшка появляется на дне полости рта, то очаг имеет неправильные очертания, его поверхность напоминает как бы налепленную пленку. Вокруг такого очага всегда имеется воспалительный венчик. В редких случаях псориатическис высыпания сопровождаются жжением. Высыпания во рту появляются во время обострения псориатического процесса на коже, однако исчезают высыпания на слизистой оболочке рта и коже не всегда одновременно. Рис.7. Пустулезный псориаз. При пустулезном псориазе слизистая оболочка вовлекается в процесс значительно чаще, чем при обычной форме. Поражается преимущественно язык, при этом клинические изменения внешне неотличимы от географического глоссита. На спинке и латеральных поверхностях языка возникают сливающиеся между собой очаги кольцевидной формы с белыми, немного возвышающимися краями. Иногда в течение нескольких часов очаги могут разрастаться, покрыть всю поверхность языка. В центре таких очагов слизистая оболочка несколько истончена, сосочки языка атрофированы. Кроме этих изменений, у больных пустулезным псориазом на слизистой оболочке щек, деснах могут появляться отдельные гладкие красные очаги с несколько возвышающимися серовато-белыми краями, которые отличаются друг от друга размерами и очертаниями, причем очертания и размеры этих очагов варьируют в течение дня. В развитии псориатического процесса на коже различают три стадии. Первая стадия - прогрессирующая, характеризуется появлением новых папул на коже и увеличением размеров уже существующих элементов с образованием вокруг очагов эритема-тозного бордюра, называемого зоной периферического роста. В остром периоде псориаза возможно образование псориатических папул на месте даже незначительной травмы кожи - так называемая изоморфная реакция (симптом Кебнера). Прогрессирующая стадия может резко обостриться при стрессовых ситуациях, нерациональном лечении с диффузным поражением всего кожного покрова. Так формируется псориатическая эритродермия. Рис. 8 Псориатическая эритродермия Вторая стадия - стационарная, при которой высыпание новых элементов прекращается, но размеры имеющихся папул и бляшек не изменяются. Третья стадия - регрессивная, характеризуется постепенным исчезновением высыпаний с образованием вокруг очагов белесоватой псевдоатрофической каймы (ободок Воронова). Субъективные ощущения бывают слабо выражены или вообще отсутствуют. Лишь у незначительного числа больных бывает небольшой зуд. Помимо типичной клинической формы псориаза, различают следующие клинические разновидности: пустулезный, универсальный (псориатическая эритродермия), артропатический (псориатический артрит), себорейный, рупиоидный, бородавчатый, интертригиноэный и экссудативный. Пустулезный псориаз проявляется гнойными элементами поверхностного характера наподобие Стрептостафилококкового импетиго (рис. 7). Выделяют пустулезный псориаз диссеминированный (тип Цумбуша) и ладоней и подошв (тип Барбера). Псориатическая эритродермия формируется при сплошном слиянии элементов (рис. 8). Папулы и бляшки становятся неразличимыми. Кожа туловища и конечностей приобретает вид плотного напряженного панциря застойно-бурой или ливидно-крас-ной окраски. Инфильтрация выражена значительно, и больные жалуются на чувство скованности. Отмечаются увеличенные лимфатические узлы, плотные, слегка болезненные. Артропатический псориаз (псориатический артрит) может протекать доброкачественно по типу моно- или олигоартрита либо в виде полиартрита. У части больных псориатический артрит приобретает характер тяжелого деструктивного полиартрита. Псориатический артрит в большинстве случаев возникает несколько позже кожных поражений, но иногда суставной синдром может предшествовать кожным эффлорссценци-ям. Поражение суставов начинается с дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп. Постепенно в процесс вовлекаются средние и крупные сочленения, включая и позвоночник, с развитием анки-лозирующего спондилоартрита. У детей артропатический псориаз почти не встречается. Другие клинические разновидности псориаза наблюдаются менее часто. Так, себорейный псориаз развивается у больных себореей с поражением волосистой части головы, носогуб-ных складок, за ушными раковинами, на груди, лопаточной области спины. Рупиоидный псориаз возникает у подростков в виде округлых бляшек, покрытых слоем крупных сухих чешуек устрицеобразного вида, четко очерченных и плотно инфильтрированных. Веррукозный, или бородавчатый, псориаз характеризуется выраженной инфильтрацией с гиперкератозом и бородавчатыми разрастаниями, чаще располагающимися на коже туловища и нижних конечностей. При экссудативном псориазе папулы формируются с выраженной экссудацией, мокнутием с обильным образованием чешуйко-корок и массивных серозных корок. Экссудативные проявления псориаза нередко наблюдаются в крупных складках, протекают с выраженной отечностью, мацерацией, мокнутием и массивным образованием серозных корок. Эта разновидность именуется интертригинозным псориазом. При псориазе также поражаются ногти, но клинические изменения бывают выражены различно. Выделяют три формы поражения ногтей: точечную, гипертрофическую и атрофическую ониходистрофию. При точечном поражении в ногтевых пластинках образуются точечные углубления, а ногтевые пластинки напоминают поверхность наперстка. Гипертрофическая ониходистрофия проявляется утолщением, деформацией ногтевых пластинок, которые приобретают серо-грязную окраску и становятся похожими на когти хищных птиц (онихогрифоз). Атрофическая ониходистрофия, или псориатический онихолизис, манифестирует истончением вещества ногтя без предшествующих воспалительных изменений, ногтевая пластинка, постепенно истончаясь, отделяется от ногтевого ложа и, постепенно лизируясь, исчезает, оставляя незначительный остаток сероватого цвета у луночки. Течение псориаза длительное, упорное. У большинства больных заболевание имеет сезонный характер: рецидивы или обострения наблюдаются в осенне-зимний (зимняя форма) или в весенне-летний (летняя форма) периоды, что следует учитывать при назначении лечения, в том числе санаторно-курортного. Диагноз. В типичных случаях основывается на клинической характеристике папул, наличии трех патогномоничных феноменов. В дифференциально-диагностическом отношении большие трудности представляет эритродермия, особенно при ее возникновении у детей. Она может быть сходна с врожденным ихтиозом и с десквамативной эритродермией Лейнера. Отличается врожденный ихтиоз наличием кожной патологии с дистрофиями при рождении ребенка. Дескваматианая эритродермия также формируется в 1-й месяц жизни и сопровождается диспепсическими расстройствами, анемией, осложнениями типа пневмонии, отита, пиелонефрита. Диагноз артропа-тического псориаза труден в тех случаях, когда отсутствует поражение кожи, слизистых оболочек и ногтей. Диагностика базируется на данных генетического анамнеза и рентгенографии суставов. Псориатическая эритродермия у взрослых отличается от эритродермической стадии лимфом кожи отсутствием гематологических изменений, клеток Сезари и наличием характерного лимфоцитарного инфильтрата в дерме. Наибольшие сложности представляет диагноз псориатического поражения слизистой оболочки рта. Поражение слизистой оболочки рта следует дифференцировать от красного плоского лишая, лейкоплакии, мягкой лейкоплакии. При красном плоском лишае характерен рисунок поражения, В отличие от лейкоплакии псориатический очаг окаймлен венчиком гиперемии, а поверхность его сероватого цвета более рыхлая, однако следует учитывать, что у больных псориазом на слизистой оболочке рта может одновременно существовать классическая лейкоплакия или типичная форма красного плоского лишая. При ограниченной форме мягкой лейкоплакии на поверхности очага происходит эксфолиация эпителия по типу шелушения, а у больных псориазом, если эксфолиация имеет место, то она легко дает феномен точечного кровотечения. Лечение. Общее и наружное лечение осуществляется с учетом стадии процесса, сезонности, клинической разновидности дерматоза. Этиотропное лечение не разработано, поэтому основное внимание уделяют патогенетическим и симптоматическим воздействиям. В прогрессирующей стадии назначают 30% раствор натрия тиосульфата внутривенно в количестве 10-15 вливаний, 25% раствор магния сульфата также внутривенно или внутримышечно <10- 12 инъекций), 10% раствор кальция хлорида или кальция глюконата по 5,0-10,0 мл внутривенно (10-12 инъекций), антигистаминные вещества (супрастин, тавегил, пипольфен и др.) парентерально или внутрь, гемодез внутривенно, капельно по 200-400 мл через день или 2 раза в неделю. Другие плазмоэамещающие растворы (гидро-лизия, полиглюкин, реополиглюкин) так же применяются, как и гемодез, но действуют несколько слабее. Широко распространено применение у больных псориазом витаминов, активно влияющих на метаболические функции: витамины комплекса В (В1, В2, В5. В6, В12, В13, В15), а также витамины А, Е, С, Р в комбинации с транквилизаторами, адаптогенами (элеутерококк, лимонник, левзея, аралия, родиола, заманиха и др.). В качестве ингибиторов клеточной пролиферации и факторов активизации цАМФ рационально назначать этациэин, эуфиллин, теофиллин, папаверин, АТФ, парентерально и внутрь. В настоящее время разработаны и внедряются перспективные методы дезинтоксикации типа гсмодиализа, гемосорбции, гемофиль-трации, ультрафильтрации и ллазмаферсза, особенно необходимые в период прогрессирования процесса. У больных псориазом, особенно тяжелыми хроническими формами, имеет место перегруженность патологическими иммунными циркулирующими комплексами, блокирование, подавленность физиологических систем защиты и регуляции, функциональные нарушения желудочно-кишечной системы. Такая ситуация создает синдром эндогенной интоксикации, в результате которого в организме накапливается избыточное количества межуточных и конечных ме-таболитов, оказывающих токсическое действие на функциональное состояние важнейших органов. Применение эфферентных методов оказывает детоксицирующее системное воздействие, при котором в результате удаления ксенобиотиков и различных токсических факторов осуществляется нелекарственная стимуляция систем естественного иммунитета, физиологических механизмов саногеиеза с нормализацией жизненных процессов. Детоксицирующая гемоперфузия (гемосорбция) в течение многих лет применяется для лечения всех форм псориаза. Данные многочисленных авторов установили ее высокую эффективность у лиц с тяжелыми и распространенными разновидностями дерматоза. Гемосорбция может применяться в комплексе с традиционными методами лечения, не сопровождаясь обычными явлениями и осложнениями. Кроме того, гемокарбоперфузия способствует в дальнейшем более доброкачественному течению дерматоза у больных псориатическим артритом, псориатической эритродермией, пустулезным и экссудативным псориазом. По принципу эфферентного воздействия используется и нлазмаферез, обладающий выраженным терапевтическим эффектом. В связи с углубленными вирусологическими исследованиями расширяются показания к применению комплекса антибиотиков типа цефалоспоринов, макролидов с противовирусными средствами (интерферон, ремантадин, бонафтон). Сужены показания для применения цитостатиков и иммуносупрессивных препаратов. Осторожнее назначаются глюкокортикоидные гормоны для общего лечения и ограничивается их местное применение. Из глюкокорти-коидов при псориазе наиболее эффективен триамцинолон в средних суточных дозах, но наш опыт свидетельствует о нецелесообразности назначения глюкокортикоидных гормонов при псориазе, особенно у детей. В стационарной и регрессивной стадиях используют неспецифическую иммунотерапию: пирогенал, продигиозан, декарис, метил-урацил, спленин, аутогемотерапию, гамма-глобулин, диуцифон и др. Под влиянием этих препаратов увеличивается количество лимфоцитов, повышается функциональная активность иммунокомпе-тентных клеток, стимулируются антителообразование, фагоцитоз, выработка лизоцима, эндогенного интерферона, а также улучшаются обменные процессы, микроциркуляция, снижается потенциал воспалительной реакции, митотическая активность кератиноцитов. В зависимости от выявленных иммунных нарушений могут быть использованы тактивин, тимозин, тималин, леокадин. При нарушениях функции печени, липидного обмена целесообразно назначение мисклерона, липанида, цетамифена, сирепара, апилака, сочетанное применение унитиола, кислот липоевой и аскорбиновой с метиони-ном. Также показаны карсил, вигератин, эссенциале, панзинорм форте, ЛИВ-52, легален, дипромоний, фосфаден и др. Из цитостатиков при псориазе чаще назначается метотрексат. Наиболее безопасной схемой является его применение по 2 таблетки (в каждой по 0,00025 г) после еды 3 дня подряд, затем следует 5-6-дневный перерыв и цикл повторяют (3-5 циклов). В лечении псориаза у детей метотрексат не применяется. Имеются сообщения об успешном применении ретиноидов - тигазона, этретината по 25-75 мг в день (чаще по 1 мг/кг массы тела), иногда в комбинации с ПУВА-терапией. Больным псориатическим артритом назначают внутрь 0-пени-цилламин, сульфасалазин, салаэопиридазин, широко используют такие средства, как натрия салицилат по 0,5 г 4 раза в сутки после еды или внутривенно по 10 мл 10% раствора, иногда с 5-10 мл 40% раствора гексаметилентетрамина, бутадион по 0,15 г 3 раза в сутки, реопирин по 0,5 г 3-4 раза внутрь или по 5 мл внутримышечно (вводить медленно). Также эффективны ибупрофен, индометацин (метиндол), ортофен, напросин, мефенамовая кислота. При упорных, застарелых формах псориаза или псориатического артрита целесообразен метод Г. М. Беляева (1984): триамцинолон или другой глюкокортикоид (1-2 таблетки в сутки) и одновременно внутримышечно 1% масляный раствор тестостерона пропионата и 0,1% масляный раствор эстрадиола бензоата, чередуя их по 1 мл 2 раза в неделю. На курс 10-12 инъекций. Теоникол назначают внутрь по 5 таблеток в сутки. При летней форме псориаза для предупреждения обострении в зимне-весеннее время проводят лечение хинга-мином (делагилом), плаквенилом, кислотой никотиновой, кальция пангаматом циклами по 5-10 дней с интервалом 2 нед. По другой схеме один из указанных препаратов назначается 1 раз в день внутрь, на ночь, длительно от 2 до б мес. Наружное лечение определяется стадией заболевания. В прогрессирующем периоде рекомендуются 1-2% салициловая, борная, резорциновая мази, ланолиновый крем с добавлением ретинола. то-коферола, 5-10% линимент дибунола. При выраженных воспалительных явлениях целесообразно добавлять в них кремы и мази с глюкокортикоидными гормонами ("Флуцинар", "Дермозолон", "Си-нофлан", "Лоринден А", "Гиоксизон"). В стационарной и регрессивной стадиях используют 3-5% белую или 2% желтую ртутную, 5-10% нафталанную, 5-10% ихтиоловую, автоловую, 5-10% эуфиллиновую или теофиллиновую мази, лининент нафтальгин, 5-10% линимент дибунола пополам с 5% салициловой мазью. Выраженный эффект оказывают препараты дегтя в возрастающей концентрации (5-10-20%). применяемые под окклюзиониую повязку с последующей теплой ванной. При поверхностной инфильтрации псориатических элементов рекомендуется смазывать их фу-корцином, гепариновой мазью с добавлением 50-70% раствора димексида, смесью дегтя, эфира и спирта, взятых в равных количествах. На бляшки застарелые с выраженной инфильтрацией целесообразно накладывать мази и кремы с цитостатическими препаратами - 0,5-1% метотрексатом, 5% фторурацилом, 0,5% мер-каптопурином, а также мазь Вишневского с АСД (III фракция), эфирно-дегтярную 5-10% смесь, приготовленную на 70% этиловом спирте или 70% растворе димексида, а также проводить орошения хлорэтилом в сочетании с банками и герудотерапией. Целесообразно наружное использование ДМСО (диметилсуль-фоксида). Нанесенный на очаги высыпаний или на пораженные суставы в виде мазей или кремов (5-10% или 20%) препарат проникает в глубь эпидермиса, дермы, в синовиальные оболочки суставов, оказывает противовоспалительное, обезболивающее и бактерицидное действие в суставах, околосуставных тканях, а также непосредственно в коже. Физиотерапевтические методы в настоящее время дополнились ПУВА-терапией. Основанием для применения данного метода послужило эффективное многолетнее использование кварцевого облучения и солнечной инсоляции в лечении псориаза. Метод предложили .Г.Рагпкп и соавт. (1974). Фотохимиотерапия, или ПУВА-терапия (от сочетания начальных букв: П - псорален, пувален, УВ - ультрафиолет в английской транскрипции и А - длинноволновый спектр Уф-лучей), основана на сочетаином использовании фотосенсибилизатора - 8-метоксипсоралена и мощного Уф-воздействия с максимумом эмиссии при 365 им. Облучение проводят аппаратами ПУВА-22А или ПУВА-30. В качестве фотосенсибилизатора применяется чаще пувален из расчета 0,6 мг/кг массы тела, назначаемый за 2 ч до сеанса. Наиболее часто назначают по 4 облучения в неделю с однодневным перерывом после двух сеансов. Первоначальную дозу УФО (0,5 Дж/см ) с каждым последующим сеансом увеличивают на 0,5 Дж/см , максимально до 15 Дж/см . После клинического эффекта (12-15 сеансов) проводят.поддерживающее лечение (2, а затем 1 сеанс в неделю, 3-4 мес). Пувален и другие фотосенсибилизаторы (аммифурин, псорален, псоберан) могут быть использованы местно в виде 0,15% мази или 0,1% спиртового раствора, что часто применяется при ограниченных формах псориаза с локальным УФО. Эта форма лечения называется селективной ПУВА-терапией. Фотосснсибилизирующие препараты наносят на очаги поражения за 1 ч до воздействия длинноволновым УФ-излу-чением 3-4 раза в неделю (20-40 процедур). Побочными явлениями и осложнениями ПУВА-терапии являются склонность к появлению опухолевых и прсдраковых состояний, лучевое поражение глаз, формирование фотодерматозов, токсический гепатит, катаракта, сухость кожи, диспепсические явления, головокружения, зуд, папилломатоз. Из других физиотерапевтических методов в лечении псориаза широко используют УФО (при зимней и смешанной форме в стационарно-регрессивной стадии), фонофорез мази с гидрокортизоном, аевитом, 10% желатином, 3-10% дипромонием. Лазеротерапия в сочетании с постоянным магнитным полем (магнитолазеротерапия), индуктотерапия, лазеропунктура, гипертермия в термокамсре (42 - 45 С), иглорефлексотерапия, аппликации озокерита, парафина могут использоваться как для лечения, так и для профилактики рецидивов. В период стабилизации процесса показано санаторно-курортное лечение (Сочи, Мацеста, Кемери, Пятигорск, Кисловодск, Талги, Немиров, Краинка. Миргород и др.), массаж, ЛФК. Во всех периодах псориаза рекомендуются рациональный санитарно-гигиенический режим, диетотерапия. 3.3. Диффузный нейродермит (атонический дерматит) Нейродермит - хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, проявляющееся интенсивным зудом, симпатер-гической реакцией кожи, папулезными высыпаниями и выраженной лихенификацией. Патогенез. Атопический дерматит - полифакториальное заболевание. Если в прежние десятилетия все внимание в исследовании патогенеза уделялось нарушенному функциональному состоянию центральной и вегетативной нервных систем, то сейчас стало ясно, что нейрогенные дисфункции - явление вторичное. Углубленными исследованиями [Торопова Н. П., Синявская О. А., 1986] убедительно продемонстирована у детей роль врожденной, генетически опосредованной ферментопатии желудочно-кишечной системы, создающей состояние выраженной эндогенной интоксикации. И употребление термина "атонический дерматит" четко выделяет именно этот патогенетический механизм. Ферментная недостаточность желудка и кишечника, сопровождающаяся дисбактериозом, дискинезией желчевыводящих путей, проявляется недостаточным, патологическим усвоением важнейших ингредиентов пищи и синтезом аутоагрессивных комплексов токсического и аутоаллергиче-осого характера. На этом фоне возникают нейроэндокринные расстройства, патологическое состояние калликреин-кининовой системы, нарушение продукции и механизма катехоламинов, изменение функции и синтеза защитных антител. Особенно изменяется функция Т-супрессоров. Эти клетки, регулируя функцию В-лимфоцитов, ингибируют гиперпродукцию IgЕ. Основную часть IgЕ составляют реагины (IgЕ-АТ), которым отводится ведущая роль в развитии аллергического атопического процесса. Одновременное изменение активности Т- и В-лимфоцитов у больных диффузным нейродсрмитом трактуется как изменение гомеостатического контроля на нескольких уровнях саморегуляции - молекулярном, клеточном, центральном (иммунологическом и нейроэвдокринном). В соответствии с гипотезой Д. Сцентивани (1968), объяснявшей атопию как болезнь, связанную с нарушением процессов управления функциями и метаболизма в клетках, или как болезнь нарушенной фармакологической реактивности, полагают, что именно генетически обусловленная ферментопатия желудочно-кишечного тракта неотвратимо осуществляет эту сложную патологическую реактивность всех жизнеобеспечивающих систем (нейроэндокринно-висцеральной, иммунологической, генетической). Особенно страдают нервные структуры ЦНС и периферических рецепторов, осуществляющих цереб-ровисцерокутанные взаимоотношения. Первые признаки атопического дерматита обычно возникают в грудном возрасте. Риск генетической отягощенности достигает 60- 80%, если атопия с поражением кожи имеет место у обоих родителей. Этот риск при поражении одного из родителей снижается до 40-- 60%, но и при отсутствии семейного аллергологического анамнеза заболевание детей атоническим дерматитом не исключается. Предрасположенность к аллергии может неопределенно долго оставаться на уровне латентной атопии, не сопровождаясь клиническими проявлениями. Вот почему диффузный нейродермит с характерной клинической симптоматикой мы будем именовать атопическим дерматитом, несмотря на его возникновение в 20 или даже в 30 лет. Клиническая картина. Обычно высыпания вначале появляются на лице, голове, затем распространяются на шею, плечи, голени, локтевые сгибы и подколенные складки (рис. 9). В клинической картине диффузного нейродермита у детей старшего возраста и взрослых преобладают инфильтрация с лихенизацией кожи на фоне эритемы неостровоспалительного характера. Однако у груд-ничков и детей дошкольного возраста экссудативные явления преобладают. В младенческий период высыпания в виде гиперемии, отечности, микровезикул, мокнутия, корок сочетаются с эпидер-мальными папулами, сливающимися в очаги лихенификации. Экс-судативная форма обычно наблюдается в первые полтора года жизни ребенка. Клинические проявления этой стадии дерматоза нередко трактуют как аллергический диатез или детскую экзему. Различают 5 клинических форм атонического дерматита: экссудативную, эритематозную, эритематозно-сквамозную простую, эритематозно-сквамозную с лихенизацией, лихеноидно-пруригинозную. Эритематозно-сквамозная форма простая и эритематозно-сквамозная с лихенизацией формируются в возрасте от 2 до 10 лет. Затем развивается лихеноидная форма, которая характеризуется эпидермо-дермальны-ми папулами, имеющими цвет нормальной кожи, располагающимися местами диссеминированно (спина, живот, грудь) и сливающимися в участки сплошной папулезной инфильтрации. Кожа в очагах поражения часто гиперпигментируется, в результате сильного зуда появляются множественные экскориации. Развивается сухость, местами мелкопластинчатое шелушение. Поражения кожи с сильным зудом, невротическими расстройствами, белым дермографизмом, сероватым оттенком, сухостью кожи и выраженным пиломоторным рефлексом составляют типичную клиническую картину диффузного нейродермита. Атонический дерматит часто сочетается с обыкновенным ихтиозом, что ухудшает течение заболевания. У ряда больных в процесс вовлекаются красная кайма губ и окружающая их кожа. Такое поражение этих участков носит название атонического хейлита. На определенных этапах жизни как детей, так и взрослых атопический хейлит может быть единственным клиническим признаком диффузного нейродермита. Характерно, что в этих случаях непременно поражена красная кайма губ с наиболее интенсивной выраженностью в области углов рта. Часть красной каймы, прилегающая к слизистой оболочке рта, остается непораженной, и процесс никогда не переходит на слизистую оболочку рта. Атопический хейлит начинается с зуда и отечной эритемы кожи вокруг рта и в области красной краймы губ. Довольно быстро острые воспалительные явления исчезают и возникает лихенизация. Красная кайма губ инфильтрируется, шелушится мелкими чешуйками, ее поверхность испещрена радиальными бороздками и нередко трещинами между ними. При длительном течении процесса красная кайма губ остается сухой, слегка шелушащейся. Однако кожа в чбласти углов рта сохраняет длительно инфильтрацию и радиальные трещины. Рис. 9. Атопический дерматит. Характерно для больных атопическим дерматитом состояние гипокортицизма. Клиническими признаками гипокортицизма являются гиперпигментация, гипотония, адинамия, аллергические реакции, пониженная секреция желудочного сока, гипогликемия, снижение диуреза, уменьшение массы тела, повышенная утомляемость. Одновременно больным диффузным нейродермитом свойственно иммунодефицитное состояние, проявляющееся дисфункцией факторов гуморального и клеточного иммунитета, сопровождающееся уменьшением циркулирующих Т-лимфоцитов, увеличением числа эозинофилов, лейкоцитов, снижением уровня IgМ и IgА при резком увеличении Ig0 и IgЕ. Иммунодефицитное состояние приводит к развитию необычно тяжелых кожных инфекций. Стафилококки, которые составляют 99% всей микробной флоры кожи, особенно обильно скапливаются в очагах поражения. Течение диффузного нейродермита периодически то улучшается (летом), то ухудшается (чаще зимой). Иногда процесс сочетается с бронхиальной астмой, сенной лихорадкой, вазомоторным ринитом и другими аллергическими заболеваниями. Возможна экзематизация процесса с усилением эритемы и появлением на месте расчесов непродолжительного мокнутия. Ограниченный (локализованный) нёйродермит представляет собой очаг поражения кожи с четкими границами, неправильных очертаний, различных размеров: от монеты до ладони взрослого и больше. Процесс локализуется на задней и боковых поверхностях шеи (рис. 10), внутренних поверхностях бедер, пахово-бедренных складках, промежности в межъягодичной складке, области гениталий. В типичных случаях на высоте развития локализованного нейродермита в очаге можно различать 3 зоны: центральную, где имеется лихенификация, среднюю с изолированными воспалительного характера папулами и периферическую с папулами цвета нормальной кожи и выраженной пигментацией. Течение процесса длительное, торпидное. Рис. 10. Ограниченный нёйродермит. Диагноз. Диагностика диффузного и локализованного нейродермита основывается на наличии узелков неостровоспалительного характера, сливающихся в очаги лихенизации, белого дермографизма. Дифференциальный диагноз с пруриго подтверждается существованием очагов лихенизации, выраженной сухости, бледности кожи, гиперпигментации в участках лихенизации. Лечение. Учитывая сложный комплекс патогенетических факторов, при всех формах нейродермита большое значение имеют охранительный режим, диетическое питание. Успех в лечении детей и взрослых определяется соблюдением принципов этапности, комплексности и индивидуального подхода при построении схем лечения. Необходим учет патогенетической значимости заболеваний органов пищеварения, нарушений иммунной и нервной систем, эндокринных дисфункций и аллергической реактивности. При выраженном дисбактериозе кишечника используют интестопан и энтеросептол в комплексе с эубиотиками (бификол, бифидумбакте-рин, колибактерин, лактобактерин и др.). При наличии импетиги-низации, септического состояния применяют препараты антибактериального действия с учетом антибиотикограммы. Детоксикационная терапия, элиминация аллергенов и продуктов нарушенного метаболизма проводится с помощью гемодеза, реопо-лиглюкина, энтеросорбентов, а у взрослых с применением метода гемосорбции и аутооблученной УФ-лучами крови. При недостаточной функции желудка, кишечника, дискинезиях желудочно-кишечного тракта назначаются пепсидил, желудочный сок, фестал, пан-зинорм форте, дигестал, ораза и др. При дискинезиях желчевыво-дящих путей целесообразно применять миогенные спазмолитики (но-шпа, папаверин, галидор, платифиллин). Одновременно следует применять холесекретики: аллохол, оксафенамид, фламин, холензим, а также средства, нормализующие состояние каллекреин-кининовой системы - пармидин, унитиол, амбен и др. Часто выявляемая поливалентная сенсибилизация у больных атопическим дерматитом, обусловленная аутоинтоксикацией и ауто-сенсибилизацией, затрудяет и делает ненужной проведение специфической гипосенсибилизации. Вместо нее целесообразно применение других методов гипосенсибилизации. Одним из них является инфузионная терапия (гемодез, реополиглюкин, поляризующие смеси, энтеросорбция, гемосорбция), о которой было сказано выше. Другой метод - использование антигистаминных, противозудных препаратов, имеющих уже длительную историю применения в дерматологии. Они на определенный период снижают явления гипер-ергической реакции, уменьшают зуд, подавляют воспалительную реакцию на коже. Однако некоторые из них (димедрол, пипольфен) дают парадоксальную реакцию с возбуждением и усилением зуда. Известно, что при длительном применении не только антигистаминные средства, но и кортикостероидные гормоны приобретают антигенные свойства и вызывают явления гиперреактивности. Поэтому рекомендуется тавегил, супрастин, перитол и другие антигистаминные вещества назначать в возрастных дозировках в течение 7-15 дней, чередуя их при необходимости длительного лечения. Более активными десенсибилизирующими препаратами являются задитен, астафен и др. В настоящее время применяют в качестве противоаллергических и противовоспалительные средства - салицилаты и пиразолоновые производные (бутадион, индометацин, ор-тофен, напросин). Препараты кальция (кальция глюконат, кальция лактат, кальций хлористый и др.) часто активируют зуд вследствие свойственного им симпатоергического действия, поэтому в лечении атопического дерматита они применяются ограниченно. В комплексной терапии детей Н. П. Торопова, О. А. Синявская и соавт. (1988) успешно использовали препараты, увеличивающие содержание цАМФ в клетках и тем самым снижающие выделение гистамина во время аллергической реакции. К ним относятся папаверин, эуфиллин, теофиллин, которые рекомендуются в острой стадии дерматоза энтерально, а при инфузионной терапии - внутривенно. Папаверин, теофиллин применяются наружно в виде кремов и мазей. Иммуностимулирующая терапия занимает значительное место в связи с дисбалансом гуморальных и клеточных факторов, а также недостаточностью неспецифических защитных сил организма. При иммунодефиците иммуноглобулинов (чаще класса А), снижении концентрации IgG рекомендуется введение гамма-глобулина противокоревого, антистафилококкового (при наличии очагов хронической инфекции и выделении с участков поражения патогенной стафилококка), противогриппозного (при частых ОРЗ у ребенка) У больных с тяжелым течением атопического дерматита, особенно при наличии пиодермии, целесообразно назначение вливаний антистафилококковой плазмы. Трансфузии плазмы уменьшают степень гипопротеинемии, стимулируют процессы иммуногенеза, повышая активность лизоцима и фагоцитарную функцию лейкоцитов, обеспечивают детоксикацию организма. При снижении Т-клеточного иммунитета показано лечение иммуномодуляторами (левамизол, тактивин, тималин, тимопоэтин, тимарин). В качестве неспецифических стимуляторов клеточного иммунитета применяются метилу-рацил, пентоксил, диуцифон, натрия нуклеинат. Накоплен опыт лечения больных диффузным нейродермитом (детей и взрослых) пирогеналом и продигиозаном, механизм действия которых обусловлен повышением неспецифических защитных сил организма, активизацией лизоцима, фагоцитоза, повышением титра комплемента. Витаминотерапия, улучшая межуточный обмен, способствует повышению адаптационных возможностей организма. У больных детей имеется значительный дисбаланс витаминов. Учитывая участившиеся реакции непереносимости аллергического генеза у детей и взрослых, при назначении одновременно нескольких витаминов группы В не рекомендуется назначение витаминов В1, В6 и В12 не только одновременно, но и последовательно. Наиболее целесообразно назначение больным витаминов С, РР, В2, В13, В15, пиридоксаль-фосфата (кофермент витамина В6), В12, А, Е. В целях восстановления функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы назначают препараты брома, валерианы, фенобарбитал, транквилизаторы типа триоксазина, окса-зепама (тезепам), диазепама (седуксен), мепротана, элениума. Из-за угнетения функции коры надпочечников больным диффузным нейродермитом рекомендуются такие препараты, как эти-мизол, глицирам, кортикотропин, хлористый аммоний, витамин С, карнитина хлорид. Улучшение функции надпочечных желез можно получить, применяя индуктотерапию на область надпочечников. У тяжелых больных с торпидным течением недостаточность функции надпочечников желез бывает резко выражена, и тогда рекомендуется введение глюкокортикоидов внутрь или парентерально (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон или др.) в комплексе с детоксицирующими, калиевыми и другими препаратами. Курс лечения кратковременный, с последующим постепенным снижением дозировки для предупреждения привыкания. Местное лечение включает кератопластические мази и кремы с нафталаном, ихтиолом, дегтем, жидкостью АСД (антисептикум И. П. Дорогова, фракция № 3), серой, висмутом, дерматолом. Целесообразно в мази и кремы добавлять противозудные вещества: 1-2% супрастина, димедрола, пипольфена, 5-10% анестезина, 1% тимола или ментола, 1-3% фенола или амидопирина. При импетигинизации используют фукорцин и другие растворы анилиновых красителей, 5% линимент стрептоцида с добавлением 5-10 капель фукорцина на 25-30 г, борно-дегтярную мазь, 1% линимент сангвиритрина, гельфузидин, 5-10% мази с линкомицином, гентамицином, 2% мазь этония или фузидин-натрий в 50% димексиде. Мази и кремы, содержащие глюкокортикоидные препараты ("Синафлан", "Флуцинар", преднизолоновая, гидрокор-тизоновая, "Фторокорт" и др.), рекомендуется употреблять кратковременно в сочетании с другими антибактериальными, кератоп-ластическими препаратами из-за их побочного действия и возможности активизирования сапрофитирующей кокковой флоры. Более показаны мази и кремы с глюкокортикоидными гормонами, содержащие антибиотики: "Геокортон", "Гиоксизон", "Оксикорт", "Дермозолон", "Локакортен-Н" и др. При ограниченном (локализованном) нейродермите показано, кроме вышеназванных мероприятий, обкалывание 2% раствором новокаина, 0,15% раствором метиленового синего с 2% раствором бснкаина или новокаина в смеси с пролонгатором - желатином или поливинилпирролидоном [Скрипкин Ю. К., 1979], криомассаж жидким азотом, снегом угольной кислоты, аппликации димексида. Физиотерапевтические процедуры широко используются в лечении диффузного и локализованного нейродермита. К ним относятся УФО, фонофорез глюкокортикоидных препаратов, мазей, рассасывающих инфильтрат, магнито- и лазеротерапия, массаж, аппликации парафина, озокерита, лечебные ванны, Букки лучи. Санаторно-курортное лечение назначается после стихания острых воспалительных явлений, предпочтительное летние месяцы. Показаны курорты Южного берега Крыма (Ацапа, Ялта, Мисхор, Алушта, Евпатория и др.). Рекомендуются также "курорты с серными, сероводородными, йодобромистыми, радоновыми источниками (Пятигорск, Сочи, Мацеста, Кемери, Цхалтубо, Белокуриха, Сергиевские воды, Миргород, Краинка и др.). Профилактика. Неспецифическое десенсибилизирующее и детоксикационное действие оказывает правильно построенная диета, которая разрабатывается для каждого больного индивидуально с учетом переносимости тех или иных продуктов. С целью предупреждения рецидивов и удлинения достигнутой ремиссии рекомендуется выполнение элементарных правил санитарии и гигиены, а также длительное повторное пребывание в летние месяцы на юге, лучше на Южном берегу Крыма. Список литературы 1. Штейнлухт Л.Н.,Зверькова Ф.А. "Кожные болезни" в 2-х т. СПб: "Специальная литература"1979 2. Шаболов Н.П. "Неонаталогия" в 2-х т. СПб: "Специальная литература", 1997 3. Под ред. Таболина, Шабалова "Справочник неонатолога" 4. "Кожные и венирические болезни" 1