Гигиена полости рта

Напильники (рашпили, файлы) используются достаточно редко из-за сложной адаптации  к неровной поверхности зуба и  ограниченных тактильных ощущений. Эти  инструменты имеют круглое или  овальное основание с множеством режущих граней. Предназначены для  соскабливания минерализованных отложений, иногда их применяют для удаления нависающих краев пломб и протезов.

Экскаваторы имеют только один режущий край. Лезвие экскаватора располагается  под углом 100° к ручке и загнуто под углом 45°. Они эффективны для использования на ровной поверхности корня.

Долота  предназначены для удаления зубного  камня с проксимальных поверхностей зубов, особенно тесно расположенных, где применение других инструментов затруднено. Инструмент имеет два  режущих края, скошенных под углом 45°. Долото вводят с лицевой поверхности и толкательным движением убирают камень в межзубных промежутках. Манипуляцию производят при строго горизонтальном положении пациента, из-за опасности аспирации.

При осуществлении  профессионального удаления над- и поддесневых зубных отложений необходимо пользоваться правильно и качественно заточенными инструментами. Остроту ручного инструмента можно определить визуально: если режущая кромка рабочей части заметна по отражающемуся свету от лампы, то она требует заточки. При использовании затупленного инструмента врач чрезмерно давит на него, деформируя цемент или дентин корня. Кроме того, следует соблюдать адекватный угол между инструментом и обрабатываемой поверхностью корня: он не должен быть меньше 45° или превышать 90°, так как от этого будет зависеть эффективность снятия зубных отложений.

В зависимости  от глубины поражения тканей маргинального  периодонта и количества зубных отложений  за один сеанс можно обработать от одного до четырех квадрантов. Проведение процедуры должно быть последовательным: инструмент перемещается на следующую  поверхность зуба только после окончания обработки данной поверхности, переходя постепенно от зуба к зубу определенного квадранта.

Электромеханическое снятие зубных отложений. Существует три основных типа электромеханических инструментов: звуковые (пневматические) скейлеры; магнитостриктивные ультразвуковые скейлеры и пьезоэлектрические  ультразвуковые скейлеры. В основе ультразвукового удаления зубных отложений лежит использование следующих механизмов: механическая обработка, ирригация, кавитация, акустическая турбуленция.

Следует помнить основные ограничения при  работе ультразвуковыми приборами. Противопоказаниями к использованию  скейлеров являются:

-   острые инфекционные и респираторные  заболевания (включая простуду);   

• хронические инфекционные заболевания (бактериальный эндокардит, хронический бронхит, бронхиальная астма, ревматоидный артрит);
• ослабление иммунной системы;
• различные формы аритмий, пороки сердца с цианозом;
• использование кардиостимуляторов (искусственные водители ритма);
• временный прикус, зубы с несформированными корнями;
• наличие опухолей;
• нарушения свертывающей системы крови;
• наличие в полости рта виниринговых покрытий, ламинатов, золотых и керамических коронок, имлантатов;
• ограниченное использование скейлеров у беременных.

Особых  предосторожностей требуют  пациенты, страдающие гепатитом, туберкулезом, ВИЧ-инфекцией, которым удаление зубных отложений  проводится с максимальной осторожностью  в конце рабочей смены.

Пневматические скейлеры являются низкочастотными и работают в диапазоне от 3000 до 8000 циклов в секунду. Эти инструменты работают при помощи сжатого воздуха, который подается от турбины стоматологической установки. К данному типу относятся наконечники KaVo SONICflex LUX, MicroMega Air ScalerR, Titan-SR. Акустические приборы обеспечивают эллипсовидные колебательные движения кончика инструмента, делая активными все поверхности насадки. Ручное давление на наконечник должно быть очень легким, поскольку плотное прижатие насадки к поверхности зуба гасит рабочие колебания.

Магнитостриктивные приборы (Дентсплай Кавитрон МЕД БОБКЭТ, Симплифайд Системз, Инк., Сонатрон; ПЕРИОджин Одонтосон) работают в диапазоне от 18000 до 45000 циклов в секунду с обязательным водным охлаждением. Внутри наконечника этих инструментов находится множество плоских металлических пластинок с определенной ориентацией или ферромагнитный стержень, которые способны расширяться и сокращаться под действием магнитного поля, образующегося при прохождении электрического тока. Колебательные движения верхушки насадки варьируют от линейных до круговых и позволяют всем поверхностям (боковой, задней, передней) быть активными.

Пьезоэлектрические  скейлеры (Pieson Master,система 402 (EMS), Amdent US 30, Pro-Select, Suprasson P-Max и др.) действуют в диапазоне от 25000 до 60000 циклов в секунду и также как магнитостриктивные приборы требуют водного охлаждения. Для охлаждения инструмента возможно использование не только дистиллированной воды, но и фармакологически активных веществ, таких как хлоргексидина биглюконат, фурацилин, перекись водорода и др. Принцип воспроизведения колебаний основан на растяжении кристаллов в поле переменного тока (пьезоэлектрический эффект). Движение рабочей части наконечника линейное или возвратно-поступательное, что делает активным только две боковые стороны насадки. Кроме того, следует помнить, чем сильнее нажим на наконечник, тем менее эффективна работа инструмента.

Современным прибором для проведения профессиональной гигиены полости рта является система Vector. Она позволяет: тщательно удалять над- и поддесневые зубные отложения, эффективно орошать пародонтальные карманы, уничтожая бактерии и эндотоксины с поверхности корня, проводить бережную полировку поверхности зубов, зубных протезов и имплантатов, деэпителизацию поверхности зубодесневого кармана.Vector (Durr-Dental) – это ультразвуковой прибор с частотой колебаний около 25000 Гц, имеющий различные типы наконечников и насадок. Специальный наконечник с металлическим кольцом обеспечивает движение насадки не в горизонтальной плоскости, а в вертикальной (вдоль оси зуба). Инструмент работает точно линейно, параллельно поверхности зуба без вращения и ударов. В системе Vector используются металлические и гибкие инструменты из модифицированных полимеров. Металлические инструменты предназначены для удаления зубного камня и микро препарирования, а углеродные — для щадящего удаления над-  и поддесневого налета с поверхности цемента корня, имплантатов. Удаление над- и поддесневых зубных отложений происходит практически безболезненно. Методика применения системы Vector аналогична работе с ультразвуковыми скейлерами. При необходимости для обработки поверхности зуба может использоваться шлифующая и полирующая суспензия (частицы гидроксиаппатита с величиной зерна около 10 мкм), которая подается пульсирующими выбросами на насадку. Абразивная карборунд-содержащая суспензия (величина зерна 40-50 мкм) применяется для препарирования  твердых тканей зуба.

При работе ультразвуковыми скейлерами рекомендуется:

1. перед началом работы через систему пропустить воду в течение 2-х минут с целью промывания;
2. обязательно использовать маску и очки для защиты;
3. использовать  адекватное охлаждение;
4. проводить контроль качества работы ручными инструментами;
5. форма и размер насадки должны соответствовать контурам обрабатываемой поверхности зуба;
6. инструмент для снятия зубных отложений необходимо вести вперед-назад параллельно поверхности зуба с легким ручным давлением.

 Особенности снятия зубных отложений у детей:

• при наличии  минерализованных зубных отложений для их удаления предпочтение отдается ручным инструментам;

• для удаления зубных отложений следует использовать ручные инструменты только с закругленным концом (кюреты);

• допускается  использование низкочастотных (пневматических) скейлеров, применение магнетострикторных и пьезоэлектрических скейлеров не рекомендуется;

•  при  работе со скейлерами следует избегать контакта кончика наконечника с твердыми тканями зубов (разрушение минерализованных зубных отложений должно происходить только за счет эффекта кавитации);

• большое  значение имеет полировка поверхности зуба с помощью резиновых чашечек, низко абразивных полировочных полос, флоссов, полировочных паст.

Лазерные  системы. В последние годы   в медицинской практике нашли широкое применение лазерные аппараты. В терапевтической стоматологии могут использоваться  неодимовые и эрбиевые лазеры (с длиной волны от 1064 нм до 2900 нм). Принцип работы таких лазеров основан на эффектах          абляции (испарение участка ткани на определенную глубину) и вапоризации (испарения воды). Наиболее оптимальные данные у эрбиевого лазера (Еr: YAG laser). Для снятия зубных отложений применяются насадки различной длины в соответствии с глубиной пародонтального кармана. Режим работы с детекцией позволяет проводить обработку именно  в тех участках, где обнаружены зубные отложения. Ткани после обработки лазером относительно стерильны.

6.Шлифовка и полировка зубов. После снятия зубных отложений ручными и электромеханическими инструментами поверхность корней становится достаточно шероховатой, что способствует более быстрой фиксации бактериального налета. Поэтому после инструментальной обработки следует проводить шлифовку и полировку.

Далеко не всегда возможно полностью  удалить все зубные отложения  с помощью ручных и электромеханических  инструментов. Наиболее труднодоступными местами на поверхности зубов  являются: борозды на поверхности  корня, глубокие внутрикостные карманы, фуркации, вогнутые поверхности зубов. В этих областях показано применение алмазных боров мелкой зернистости, специальных боров PERIO-PRO (Busch), а также EVA-угловые наконечники (1000-1500 оборотов в минуту).

Кроме того, такие инструменты, как периополиры (P.Romhild, Mikrona), которые представляют систему для сглаживания и полировки поверхности корня. Периополир - это угловой наконечник, в который вставляется инструмент для удаления зубных отложений типа кюреты.

Для скейлинга  и сглаживания поверхности корня разработан специальный наконечник (Profin® Directional System), в котором применяются специальные насадки. В качестве насадок могут использоваться пластмассовые полировочные напильники различной величины. Вместе с абразивной пастой они вводятся в межзубное пространство и, совершая возвратно-поступательные движения амплитудой 1,2 мм, освобождают поверхность зуба от налета.

Нависающие  края пломб, коронок, вкладок, излишки  материала в поддесневой области – наиболее частые причины воспаления в тканях периодонта. Как правило, устранение их связано с рядом трудностей. Для облегчения этого процесса можно применят насадки Profin Lamineer®, так как в этой системе предусмотрены различные дополнительные напильники для шлифовки, финирования и полировки в поддесневой и апроксимальных областях зуба и на поверхности корня.

Инструменты для полировки поверхности  зуба. После удаления над-  и поддесневых зубных отложений и сглаживания поверхности корня проводится полировка. Целью полировки является создание гладкой поверхности зуба, путем устранения ретенционных пунктов.

Гладкой поверхности зуба можно добиться, используя специальные резиновые чашечки, торцевые щетки, полировочные полосы, флоссы и полировочные пасты.

Мягкие  резиновые чашечки могут быть разными по форме: полыми, с выступами (ребрами), перемычками, обратно спиральными выступами на внутренней либо наружной поверхности, а также иметь различную жесткость: мягкие, средней жесткости, жесткие. Полировка поверхностей зубов производится при скорости вращения 2000-5000 оборотов в минуту. Резиновая чашечка прижимается к зубу таким образом, что ее край разгибается и она проникает во все углубления и поддесневую область зуба. Для полировки жевательных поверхностей удобно использовать вращающиеся щетки с полировочной пастой. Нельзя использовать щетки в области поддесневого края.

Полировка апроксимальных поверхностей производится с помощью покрытых оксидом алюминия полировочных полос, плоских зубных нитей или полосок с полировочной пастой, резиновых полировочных конусов для стоматологического наконечника, флоссов. Хорошей очистки и полировки поверхности зубов можно добиться, используя наконечник S.E.Т. Prophy-Leader.

Для удаления неминерализованных зубных отложений применяются профессиональные зубные пасты (CCS паста,  Cleanicdent  (Hawe Neos Dental), Detartrine (Septodont), Detartrine fluor (Septodont),  Detartrine Z (Septodont), Magnasil (Young),  Nupro (Dentsply),  Prophylactic Past (Products Dentaries), Protect (Butler), Pro-xyt RDA 36 (REA 4) (Vivadent),  Proxyt RDA 7 (REA 2) (Vivadent), Rembrandt (Butler), Remot (Lege Artis),  Sitsalicine (Pierre Rolland), Полидент (ВладМиВа).

Для полировки  поверхности зубов после удаления зубных отложений используют низко  абразивные пасты, а с целью удаления пигментированного налета целесообразно  применять высоко- и среднеабразивные пасты. В качестве абразива в них, как правило, используется диоксид кремния, оксид циркония, силикат циркония, порошок пемзы, кальция фосфат. Полировочные пасты могут содержать и не содержать фтор. Бесфтористые пасты используются для полировки зубов перед их герметизацией, постановкой пломб из композиционных материалов. Для удобства применения выпускаются унидозы (разовые дозы) полировочных паст или паста помещается в перстневидный фиксатор на палец руки.

Наиболее  современными аппаратами для очистки  поверхностей зубов являются воздушно-абразивные системы (хендибластеры). Основные представители: Air-Flow (EMS), Prophyflex (KaVo), Prophy-Jet Cavitron (снабжен системой забора отработанного порошка (Dentsply)), ProphyEST (Geosoft Pro).