Гипертоническая болезнь

Цели обследования больных АГ

• подтвердить стабильность повышения АД;
• исключить вторичный характер АГ;
• установить устранимые и неустранимые факторы риска сердечно – сосудистых заболеваний;
• оценить наличие повреждения органов-мишеней, сердечно – сосудистых и других заболеваний;
• определить степень АГ;
• определить стадию АГ;
• оценить индивидуальную степень риска ИБС и сердечно – сосудистых осложнений;

После выявления стабильной гипертонической болезни следует  провести обследование пациента на предмет  исключения симптоматической артериальной гипертензии. Далее определяются степень гипертонической болезни, стадия заболевания и степень риска.

Обследование пациента на предмет исключения симптоматических АГ включает в себя 2 этапа.

Обязательные  исследования, которые проводятся каждому больному при выявлении АГ:

• выявление основных факторов риска
• оценку поражения органов-мишеней
• диагностику сопутствующих клинических состояний, влияющих на риск сердечно – сосудистых осложнений
• рутинные методы диагностики вторичных артериальных гипертензий.

Сбор  анамнеза

Сбор анамнеза должен включать: Продолжительность и степень повышения артериального давления, эффективность и переносимость предшествующей антигипертензивной терапии, наличие в анамнезе гипертонических кризов.

Данные о наличии  симптомов ишемической болезни  сердца, сердечной недостаточности, заболеваний центральной нервной  системы, поражений периферических сосудов, сахарного диабета, подагры, нарушений липидного обмена, бронхообструктивных заболеваний, заболеваний почек, сексуальных расстройств и другой патологии, а также сведения о лекарственных препаратах, используемых для лечения этих заболеваний, особенно тех, которые могут способствовать повышению АД (нестероидные противовоспалительные  препараты, кокаин, амфетамин, эритропоэтин, циклоспорин, кортикостероиды).

Выявление специфических  симптомов, которые давали бы основание предполагать вторичный характер гипертонии (молодой возраст, тремор, потливость, тяжелая резистентная к лечению гипертония; шум над областью почечных артерий, тяжелая ретинопатия, гиперкреатининемия, спонтанная гипокалиемия).

У женщин- гинекологический анамнез, связь повышения артериального давления с беременностью , менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально- заместительной терапией.

Тщательную оценку образа жизни, включая потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных  напитков, количественную оценку курения  и физической активности, а также  данные об изменении массы тела в  течении жизни.

Личностные  и психологические особенности, а также факторы окружающей среды, которые могли бы влиять на течение лечения гипертонической болезни, приверженность к антигипертензивной терапии, включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровень образования.

Семейный анамнез гипертонии, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта или заболеваний почек.

Объективное исследование:

2-3-кратное измерение  АД в соответствии с международными  стандартами. Измерение роста, массы тела, расчет ИМТ (вес в кг, деленный на квадрат роста в метрах).Измерение окружности талии и бедер, расчет отношения талия/бедра.

Оценка состояния  сердечно - сосудистой системы: размеры сердца, изменение тонов, наличия патологических шумов, признаки сердечной недостаточности (застойные хрипы в легких, отеки, размеры печени), выявление патологии сонных и периферических артерий, симптомов коарктации аорты; оценка пульса на периферических артериях.

Исследование  легких (хрипы, признаки бронхоспазма)

Исследование  брюшной полости (выявление патологических сосудистых шумов в проекции почечных артерий, увеличение почек, выявление других объемных образований, патологическая пульсация аорты).

Исследование  нервной системы для уточнения наличия цереброваскулярной патологии.

 

Лабораторные  и инструментальные исследования:

Основные исследования

• Общий анализ крови и мочи.
• Биохимический анализ крови (калий, глюкоза натощак, креатинин, общий холестерин крови).
• ЭКГ в 12 отведениях.
• Рентгенография грудной клетки.

Дополнительные  исследования для оценки сопутствующих факторов риска и поражения «органов-мишеней».

• УЗИ почек и периферических сосудов.
• ЭхоКГ как наиболее точный метод диагностики гипертрофии левого желудочка. Исследование показано только тогда, когда ГЛЖ не выявляется на ЭКГ, а ее диагностика повлияет на решение вопроса о назначении терапии.
• Липидный спектр и триглицериды.

4.Классификация гипертонии

Табл.1 Определение степени артериальной гипертонии

Категория	АД систолическое	АД диастолическое
Нормальное АД
Оптимальное	<120	<80
Нормальное	<130	<85
Высокое нормальное	130-139	85-89
Артериальная  гипертензия
АГ Iстепени (мягкая)	140-159	90-99
Подгруппа пограничная	140-149	90-94
АГ II степени (умеренная)	160-179	100-109
АГ III степени (тяжелая)	>=180	>=110
Изолированная систолическая гипертензия	>=140	<90
Подгруппа пограничная	140-149	<90

 

Определение стадии гипертонической болезни

Гипертоническая болезнь  протекает хронически, с периодами  ухудшения и улучшения. Прогрессирование может быть различным по темпу. Различают медленно и быстро прогрессирующее течение заболевания. При медленном развитии заболевания гипертоническая болезнь проходит 3 стадии (по классификации, принятой ВОЗ).

В Российской Федерации  по-прежнему актуально, особенно при формулировке диагностического заключения, использование 3-х стадийной классификации гипертонической болезни

Гипертоническая болезнь I стадии предполагает отсутствие изменений в органах-мишенях, выявляемых при вышеперечисленных методах обследования.

I стадия гипертонической болезни (легкая) характеризуется сравнительно небольшими подъемами артериального давления в пределах 160-179 и 95-105 мм рт.ст. Уровень артериального давления неустойчив, во время отдыха больного оно постепенно нормализуется, но повышение артериального давления неизбежно происходит вновь. Часть больных не испытывают никаких изменений в состоянии здоровья.

Гипертоническая болезнь II стадии предполагает наличие одного и нескольких изменений со стороны органов-мишеней.

II стадия гипертонической болезни (средняя) характеризуется выраженной клинической картиной. Больные со средней по тяжести картиной составляют основную массу амбулаторных и в меньшей  мере стационарных пациентов. Их часто беспокоят головные боли, головокружения, иногда приступы стенокардии, отдышка при физических усилиях, снижение работоспособности, нарушения сна. Артериальное давление у них постоянно повышено: систолическое составляет 180-199 мм рт. ст., диастолическое -104-114. При этом в одних случаев гипертензия лабильна, то есть артериальное давление периодически спонтанно снижается, но не до нормы, а в других – стабильно держится на высоком уровне и снижается только под влиянием медикаментозного лечения.

Для этой стадии заболевания  типичны гипертензивные кризы. Выявляются признаки  поражения органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка, ослабление I тона на верхушке сердца, акцент II тона на аорте, у части больных на электрокардиограмме отмечаются признаки субэндокардиальной ишемии.

Гипертоническая болезнь III стадии устанавливается при наличии одного или нескольких ассоциированных (сопутствующих) состояний. Установление III стадии болезни не отражает развитие заболевания во времени и причинно – следственные взаимоотношения между АГ и имеющейся патологией  (в частности, стенокардией).

III (тяжелая) стадия гипертонической болезни характеризуется устойчивым повышением артериального давления. Систолическое артериальное давление достигает 200-230 мм рт.ст., диастолическое-115-129. Однако на этой стадии артериальное давление может спонтанно снижаться., в некоторых случаях – довольно значительно, достигая меньшего уровня, чем во II стадии. Состояние резкого снижения систолического артериального давления в сочетании с повышенным диастолическим называется «обезглавленной» гипертензией. Оно обуславливается снижением сократительной функции миокарда. Если к этому присоединяется атеросклероз крупных сосудов, тогда снижается и уровень диастолического артериального давления.

На III стадии гипертонической болезни часто возникают гипертензивные кризы, сопровождающиеся расстройством мозгового кровообращения, парезами и параличами. Но особенно значительным изменениям подвергаются сосуды почек, в результате чего развивается артериологиалиноз, артериалосклероз и, как следствие, формируется первично сморщенная почка, что приводит к хронической почечной недостаточности. Однако такие процессы происходят не всегда. Чаще в III стадии гипертонической болезни преобладает кардиальная или церебральная патология, которая приводит к летальному исходу раньше, чем разовьется хроническая почечная недостаточность. Клиническая картина поражения сердца - это стенокардия, инфаркт миокарда, аритмия, недостаточность кровообращения. Церебральные поражения- ишемические и геморрагические инфаркты, энцефалопатии. Что касается изменений со стороны глазного дна, то при его исследовании выявляется симптом «серебряной проволоки», иногда- острая ишемия сетчатки глаза с потерей зрения (это тяжелое осложнение может возникать в результате ангиоспазма, тромбоза, эмболии), отек сосков зрительного нерва, отек сетчатки и ее отслойка, геморрагии.

 

5.Формулировка  диагноза гипертонической болезни

При формулировке диагноза ГБ следует указать и стадию заболевания, и степень риска. У лиц с впервые выявленной АГ и не получающих антигипертензивную терапию указывается степень АГ. Кроме того, рекомендуется детализация имеющихся поражений «органов-мишеней», факторов риска и сопутствующих клинических состояний.

 

6.Лечение  гипертонии

Гипертоническая болезнь  требует постоянного лечения индивидуально подобранными препаратами или их комбинациями. Курсовое, прерывистое лечение недопустимо!!!

Успешное лечение гипертонической  болезни базируется на трех «китах»:

- диетическое питание

- физические тренировки

- медикаментозное лечение

 

 

 

Принципы рационального питания:

- равновесие поступления энергии с пищей (энергопоступления) и расходование энергии за сутки;

- сбалансированность питательных веществ: белки, жиры, углеводы, витамины и минеральные вещества должны поступать в достаточном количестве и в определенных пропорциях;

- режим питания: желательно принимать пищу не реже 4-5 раз в день, не переедая перед сном;

- ограничение употребления соли: не употребляйте соленые и маринованные продукты, не досаливайте приготовленную пищу.

Не рекомендуются: жирные сорта мяса , крепкие мясные бульоны, говяжий, бараний, свиной жир, сливочное масло, майонез, внутренние органы животных, мозги, икра, сало, крем, сдоба, пирожные с кремом, острые, соленые, жирные закуски, какао, шоколад, сливочное масло, алкогольные напитки.

Можно употреблять : хлеб из муки грубого помола, отрубный, бессолевой, витаминизированный; хрустящие хлебцы, несдобное печенье, сухари; супы вегетарианские, фруктовые, молочные; постную говядину, птицу без кожи; яйца, в количестве не более двух в неделю, белковые паровые омлеты; каши (лучше из овсяной, гречневой и пшенной крупы), пудинги, запеканки; растительное масло не более 1,5 ложек в день в салаты; сладости (мед, варенье, джем) не более 2-х столовых ложек в день; некрепкий чай, соки, квас, отвар шиповника, закуски- несоленые сыры, нежирная колбаса, винегреты и салаты.

Особенно полезны: фрукты и овощи (курага, изюм, чернослив, бананы, персики, сливы, горох, картофель, тыква, репа, шпинат); молочные продукты с пониженным содержанием жира (молоко, кефир, йогурт); нежирные сорта рыбы- треска, лосось, скумбрия, окунь.

 

 

Контроль  веса и физической нагрузки

Рекомендуется использовать для мужчин формулу «рост-100», для  женщин «рост-105» или таблицы определения  веса тела. Чтобы похудеть, необходимо «сжигать» больше калорий, чем поступает с пищей. Избавляться от лишнего веса необходимо постепенно. Худеть нужно не более, чем на 0,5-1 кг в неделю.

Прежде чем начать заниматься физическими упражнениями, проконсультируйтесь с лечащим  врачом. Спросите у него, каков безопасный диапазон колебаний Вашего пульса. Следует начать с умеренных по интенсивности, регулярных (не реже 3-5 раз в неделю) 30 минутных физических нагрузок. Например, дозированная ходьба, езда на велосипеде, игра в настольный теннис, плавание. Помните, перенос, и подъем тяжести повышают артериальное давление. Немедленно прекращайте нагрузки, если у Вас появились боли в сердце, резкая слабость, отдышка или перебои в работе сердца.